پ

جنگ‌های درمانی: انتقام فروید

  CBT به عنوان یک درمان ارزان و مؤثر تبدیل به روش درمانی غالب شد و فروید را به زیرزمین محقر روانشناسی فرستاد. اما پژوهش‌های جدید این برتری را زیر سؤال برده‌اند و نتایج چشمگیری برای روانکاوی فراهم کرده‌اند. آیا وقت آن است که به روی کاناپه بازگردیم؟ دکتر دیوید پولنز[۱] روانکاوی است که بیمارانش […]

 

CBT به عنوان یک درمان ارزان و مؤثر تبدیل به روش درمانی غالب شد و فروید را به زیرزمین محقر روانشناسی فرستاد. اما پژوهش‌های جدید این برتری را زیر سؤال برده‌اند و نتایج چشمگیری برای روانکاوی فراهم کرده‌اند. آیا وقت آن است که به روی کاناپه بازگردیم؟

دکتر دیوید پولنز[۱] روانکاوی است که بیمارانش را در طبقه‌ی همکف مطب ساده‌اش در بخش شرقی بالای منهتن ویزیت می‌کند. محله‌ای که از نظر تراکم روان‌درمانگر بر روی زمین شاید فقط با بخش غربی بالای همانجا قابل‌مقایسه باشد. پولنز که موهای کم‌پشت سفید دارد و در ابتدای دهه ۶۰ زندگی‌اش است روی یک صندلی دسته‌دار در آن سر کاناپه می‌نشیند. بیمارانش روی کاناپه پشت به او می‌خوابند تا راحت‌تر به کندوکاو ترس‌ها و فانتزی‌های شرم‌آور خود بپردازند. خیلی از آن‌ها چند بار در هفته گاهی برای چند سال، طبق سنت روانکاوی، پیش او می‌آیند. پولنز رکورد قابل‌توجهی در درمان اضطراب، افسردگی و دیگر اختلالات کودکان و بزرگسالان از طریق گفتگوی بی‌سانسور و کاملا بدون‌ساختار دارد.

ملاقات با پولنز –همان‌طور که من پارسال در یک بعدازظهر زمستانی این کار را کردم- شیرجه زدن ناگهانی در واژگان فرویدی «مقاومت»[۲]، «نوروز»[۳]، «انتقال»[۴] و «انتقال متقابل»[۵] است. او نوعی خنثایی گرم از خود ساطع می‌کند، طوری که به‌راحتی می‌توانید تصور کنید که آزاردهنده‌ترین رازهایتان را به او بگویید. او مانند دیگر هم‌قطارانش، خود را کاوشگر دخمه‌های ناآگاه می‌داند: رانه‌های جنسی که پشت آگاهی کمین‌کرده‌اند؛ نفرتمان نسبت به کسانی که ادعا می‌کنیم دوستشان داریم؛ و دیگر حقایق ناخوشایندی که درباره‌ی خود نمی‌دانیم و دوست هم نداریم بدانیم.

اما وقتی سخن از درمان و کاهش رنج به میان می‌آید روایت مشهوری وجود دارد که پولنز و دیگر هم‌قطاران روانکاوش را قاطعانه جای متهمان تاریخ می‌نشاند. اول از همه، فروید دیگر رسوا شده است. کودکان پسر به مادرشان شهوت ندارند یا نمی‌ترسند که پدرشان اخته‌شان کند. دختران نوجوان به آلت برادرشان رشک نمی‌برند. هیچ اسکن مغزی‌ای تا حالا جای ایگو، سوپرایگو و اید را نشان نداده است. تحمیل هزینه‌های گزاف به بیمار برای تعمق طولانی در کودکی‌اش –درحالی‌که به هر نوع اعتراضی برچسب «مقاومت» زده می‌شود که ضرورت روانکاوی بیشتر را ایجاب می‌کند- بیشتر شبیه به کلاه‌برداری است. «احتمالا هیچ چهره‌ی شاخصی در تاریخ به اندازه فروید تقریبا در همه‌ی چیزهای مهمی که گفته دچار وهم و اشتباه نبوده است». این را تاد دافرسن[۶] فیلسوف، چند سال پیش به‌عنوان خلاصه‌ی نظر دانشمند پرآوازه و مورد اجماعِ برنده‌ی جایزه‌ی نوبل، پیتر مداوار[۷] گفت. مداوار در سال ۱۹۷۵ روانکاوی را «حیرت‌آورترین شیادی فکری قرن بیستم» نامید و در ادامه آن گفت: «روانکاوی در نهایت چیزی شبیه به دایناسور یا زپلین در تاریخ اندیشه‌ است، ساختار عظیمی که از پایه معیوب است و  آینده‌ای ندارد».

بعد از فروید درمانگران در تقلا بودند پایه‌های تجربی محکم‌تری برای خود بیابند. در نتیجه ملغمه‌ای از روش‌های درمانی جدید پیدا شد. از بین همه‌ی این روش‌ها –ازجمله درمان انسان‌گرایانه[۸]، درمان بین‌فردی[۹]، درمان فراشخصی[۱۰]، تحلیل رفتار متقابل[۱۱] و غیره- عموما مورد اجماع همه است که فقط یکی کامیاب بیرون آمد: رفتاردرمانی شناختی یا CBT.  رفتاردرمانی شناختی روشی واقع‌نگر است که بر حال تمرکز دارد نه گذشته؛ به جای رانه‌های مرموز درونی، تاکیدش بر تنظیم الگوهای فکری مخرب است که منجر به عواطف منفی می‌شوند. برخلاف مکالمه‌های پر پیچ‌وخم روانکاوی، CBT به طور معمول تکالیفی ارایه می‌دهد که در آن بایستی مثلا یک فلوچارت را پرکنید. از این طریق آن دسته افکار خودآیند خودانتقادگر شناسایی می‌گردند که پس از رویارویی با ناکامی‌ها -مانند توبیخ سر کار یا شنیدن جواب رد بعد از قرار- سراغتان می‌آید.

CBT به خاطر ارزانی، تمرکز بر بازگرداندن سریع فرد به کار تولیدی، و بنابراین جذابیت شک‌برانگیز برای سیاستمداران طرفدار کاهش هزینه‌ها، همیشه منتقدان خود را به‌ویژه در میان چپ‌ها داشته است. اما حتی آن‌هایی که به‌طور ایدئولوژیک با CBT مخالف‌اند به‌ندرت منکر این هستند که جواب می‌دهد. از همان سال‌های دهه‌های ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ که CBT ظاهر شد پژوهش‌های خیلی زیادی از آن حمایت کرده‌اند؛ به‌طوری‌که امروزه اصطلاح «درمان‌های دارای حمایت تجربی»[۱۲] معمولا صرفا معادلی برای CBT است: تنها روشی که بر پایه‌ی فکت‌ها است. اگر امروزه دنبال درمان در NHS (خدمات ملی سلامت) بروید احتمالا به انتهای کار می‌رسید بدون اینکه هیچ چیزی شبیه روانکاوی ببینید، بلکه دوره‌هایی کوتاه از جلسات بسیار ساختارمند با درمانگر CBT میگذرانید یا احتمالا روش‌هایی برای توقف افکار «فاجعه‌بار» از روی یک پاورپوینت یا به‌صورت آنلاین یاد می‌گیرید.

البته غرولندهای نارضایتی گارد قدیم شکست‌خورده‌ی روانکاوها هیچ‌وقت کاملاً قطع نشد. در محور عقاید روانکاوان، اختلاف‌نظر بنیادی‌ درباره‌ی ماهیت انسان وجود دارد. درباره‌ی اینکه چرا رنج می‌کشیم و به چه نحو –اگر امکانش باشد- می‌توانیم امیدوار باشیم به آرامش ذهنی برسیم. CBT تجسم دیدگاهی بسیار خاص درباره‌ی عواطف دردناک است: آن‌ها در ابتدا چیزهایی هستند که باید حذف شوند یا حداقل قابل‌تحمل شوند. بنابراین وضعیتی مانند افسردگی تا حدی شبیه به تومور سرطانی است. البته مفید است که بدانیم از کجا آمده اما مسئله‌ی مهم‌تر خلاص شدن از دست آن است. CBT دقیقاً ادعا نمی‌کند که رسیدن به خوشبختی آسان است اما آن را نسبتاً ساده می‌داند. ناراحتی شما ناشی از باورهای غیرمنطقی است و شما این قدرت را دارید که یقه‌شان را بگیرید و عوضشان کنید.

 

CBT به خاطر ارزانی، تمرکز بر بازگرداندن سریع فرد به کار تولیدی، و بنابراین جذابیت شک‌برانگیز برای سیاستمداران طرفدار کاهش هزینه‌ها، همیشه منتقدان خود را  به‌ویژه در  میان چپ‌ها داشته است. اما حتی آن‌هایی که به‌طور ایدئولوژیک با CBT مخالف‌اند به‌ندرت منکر این هستند که جواب می‌دهد.

 

روانکاوها در مخالفت می‌گویند که قضیه پیچیده‌تر از این حرف‌ها است. اولاً رنج‌های روانی را بایستی فهمید نه اینکه حذف‌شان کرد. از این دیدگاه افسردگی بیشتر شبیه تیر کشیدن شکم است تا تومور سرطانی: چیزی به شما می‌گوید که باید کشفش کنید (هیچ پزشک عمومی متعهدی صرفاً مسکن تجویز نمی‌کند و مریض را به خانه نمی‌فرستد) و خوشبختی (اگر چنین چیزی دست‌یافتنی باشد) چیزی بسیار تیره و تارتر است. ما به‌راستی ذهن خود را نمی‌شناسیم و غالباً انگیزه‌ای قوی داریم که چیزها به همان روال باقی بماند. زندگی را با لنز روابط آغازین زندگی‌مان می‌بینیم گرچه خودمان متوجهش نباشیم؛ چیزهای متناقضی می‌خواهیم؛ و به سختی  و به کندی تغییر می‌کنیم. ذهن آگاه قله‌ی کوه یخی است در اقیانوس تیره‌ی ناآگاه. واقعاً نمی‌توان با مراحل ساده، استانداردشده و علمی CBT این اقیانوس را کاوید.

این دیدگاه کشش رمانتیک زیادی دارد. مادامی‌که آزمایش پشت آزمایش برتری CBT را نشان می‌داد سخنان روانکاوان پشت گوش انداخته می‌شد. این کمک می‌کند چرایی شوک ناشی از انتشار پژوهشی در ماه می‌ سال گذشته را بفهمیم که نشان می‌داد اثربخشی CBT در درمان افسردگی در طی دهه‌های گذشته کم‌تر و کم‌تر شده است.

دو محقق سوئدی با مقایسه‌ی کارآزمایی‌های تجربی گذشته نتیجه گرفته‌اند که اندازه اثر ـیک مقیاسی فنی برای اندازه‌گیری سودمندی ـ CBT از سال ۱۹۷۷ تا حالا نصف شده است (اگر به فرض محال این روند ادامه یابد تا چند دهه‌ی دیگر کاملاً بی‌اثر می‌شود). آیا CBT از نوعی اثر شبه‌دارو[۱۳] بهره می‌برد و تا وقتی مؤثر بود که مردم باور داشتند درمانی معجزه‌آسا است؟

معما هنوز ادامه داشت تا اینکه محققانی در کلینیک تاویستاک[۱۴] لندن در ماه اکتبر نتایج اولین پژوهش دقیق NHS بر روی روانکاوی طولانی‌مدت برای درمان افسردگی مزمن را منتشر کردند. نتیجه این بود که برای بیشتر بیماران دارای افسردگی شدید، ۱۸ ماه روانکاوی اثر بسیار بهتر و ماندگارتری نسبت به «درمان به طور معمول» NHS که شامل اندکی CBT بوده گذاشته است. دو سال بعد از اتمام هر کدام از درمان‌ها ۴۴% بیمارانی که تحت روانکاوی بودند هرگز به آستانه‌ی افسردگی ماژور نرسیدند– در مقایسه با ۱۰% برای درمان‌های دیگر. در همین حین سوئدیش پرس[۱۵] یافته‌های حسابرسان دولتی را منتشر کرد که طبق آن طرح چندین میلیون پوندی برای تغییر مسیر نظام سلامت به سمت CBT در تحقق اهدافش کاملاً ناکارآمد بوده است.

 

مادامی‌که آزمایش پشت آزمایش برتری CBT را نشان می‌داد سخنان روانکاوان پشت گوش انداخته می‌شد. این کمک می‌کند چرایی شوک ناشی از انتشار پژوهشی در ماه می‌ سال گذشته را بفهمیم که نشان می‌داد اثربخشی CBT در درمان افسردگی در طی دهه‌های گذشته کم‌تر و کم‌تر شده است. دو محقق سوئدی با مقایسه‌ی کارآزمایی‌های تجربی گذشته نتیجه گرفته‌اند که اندازه اثر CBT از سال ۱۹۷۷ تا حالا نصف شده است. آیا CBT از نوعی اثر شبه‌دارو بهره می‌برد و تا وقتی مؤثر بود که مردم باور داشتند درمانی معجزه‌آسا است؟

 

داستان به همینجا ختم نمی‌شود. در این میان گروه نوظهور جسوری از روانکاوان فشار می‌آورند تا اثبات کنند که پایه‌های برتری ظاهری CBT بر روی آب است. درواقع آن‌ها استدلال می‌کنند اینکه به مردم گفته شود «خودشان را در حالی خوب تصور کنند» گاهی اوقات اوضاع را بدتر می‌کند. «هر انسان عاقلی می‌داند که فهم خود چیزی نیست که بدون زحمت حاصل شود». این را جاناتان شدلر[۱۶] روانشناس دانشکده پزشکی دانشگاه کلرادو می‌گوید که یکی از سرسخت‌ترین منتقدان CBT است. او معمولاً شوخ‌طبع و خوش‌اخلاق است اما وقتی صحبتمان درباره‌ی ادعاهای برتری CBT به درازا می‌کشد زبانش تند می‌شود. «نویسندگان و شاعران این حقیقت را هزاران سال پیش دریافته‌اند. فقط در چند دهه‌ی اخیر است که مردم گفتند: “اوه، در ۱۶ جلسه می‌توانیم الگوی زندگی‌مان را تغییر دهیم!”». اگر حرف شدلر و دیگران درست باشد شاید زمان آن رسیده باشد تا درمانگران و روانشناسان تجدیدنظری در دانسته‌هایشان درباره‌ی درمان بکنند. تجدیدنظر درباره‌ی اینکه چه چیز جواب می‌دهد و چه چیز نه و اینکه آیا واقعاً CBT کلیشه‌ی روان‌پزشک دست به چانه –و به همراه آن تصویر فروید از ذهن انسان- را روانه پستوی تاریخ کرده است؟ تأثیر چنین تجدیدنظری می‌تواند خیلی اساسی باشد، ممکن است باعث تغییر نحوه‌ی برخورد با مشکلات روانشناختی میلیون‌ها نفر در سرتاسر جهان شود.

این چه احساسی در شما به وجود می‌آورد؟

***

«حرف‌های فروید پر از چرندیات است!» این را آلبریت الیس درمانگر و یکی از پیشگامان مسلّم در CBT گفته است. به‌سختی می‌توان انکار کرد که حرفش تا حدی درست است. یکی از مشکلات بزرگ روانکاوی این است که بنیانگذارش شمه‌ای از شارلاتانی را داشت، سعی در پیچاندن یافته‌هایش داشت یا حتی بدتر از این‌ها (در یک مورد بهت‌آور که در دهه ۱۹۹۰ افشا شد فروید به یکی از بیمارانش، هوریس فرینک[۱۷] روان‌پزشک آمریکایی، گفته بود که علت رنج‌هایش ناتوانی در تشخیص این بود که همجنسگراست و توصیه کرده بود که برای حل مشکل کمک مالی بزرگی به تحقیقاتش بکند).

اما چیزی که برای روانکاوی در حال کشمکش با روش‌های رقیب بیشتر دردسرزا است این است که حتی پایبندترین روانکاوان هم همیشه درگیر بازی حدس زدن می‌شوند و به دنبال «برهان» برای حدس و گمان‌هایشان هستند. فرض اولیه‌ی روانکاوی این است که نهایتاً زندگی ما تحت سلطه‌ی نیروهای ناآگاه است که تنها به‌صورت غیرمستقیم خود را نشان می‌دهند. از طریق نمادها در رؤیا، لغزش‌های زبانی «تصادفی» یا خشمگین شدن ما از دیگران. سرنخ‌هایی از چیزی که خودمان نمی‌توانیم ببینیم؛ اما این همه‌چیز را ابطال‌ناپذیر می‌کند. اگر به روان‌پزشک اعتراض کنید که نه من واقعاً نفرتی از پدرم ندارم، صرفاً نشان می‌دهد که چقدر بدبختید که از قبول حقیقت در مورد خودتان فرار می‌کنید.

این مسئله‌ی پیش‌گویی‌های خودکامبخش مصیبت بزرگی است برای هر کسی که بخواهد به روشی علمی بفهمد داخل ذهن چه می‌گذرد. پیشرفت‌های روانشناسی علمی در دهه‌ی ۱۹۶۰ باعث شد صبر و مدارا با روانکاوی به سر رسد. رفتارگراهایی مانند بی. اف. اسکینر نشان دادند که رفتارهای انسان‌ها هم مانند کبوترها و موش‌ها با تنبیه و پاداش به طرزی قابل پیش‌بینی قابل دست‌کاری است. «انقلاب شناختی» نوپا حاکی از این بود که جریان امور داخل ذهن را می‌توان اندازه گرفت و دست‌کاری کرد. از دهه‌ی ۱۹۴۰ به این سو، نیاز مبرمی هم برای این کار احساس می‌شد: هزاران سربازی که از جنگ جهانی دوم باز گشته بودند و دچار اختلالات عاطفی می‌شدند نیاز به درمانی سریع، ارزان و مؤثر داشتند نه چندین سال گفتگو روی کاناپه.

آلبرت الیس درواقع قبل از پایه‌گذاری CBT در زمینه‌ی روانکاوی تحصیل کرده بود؛ اما بعد از چند سال کار در دهه‌ی ۱۹۴۰ در نیویورک می‌دید که بیماران بهبود نمی‌یابند –و به این خاطر با اعتمادبه‌نفسی که شاخصه‌ی کارش بود نتیجه گرفت که ایراد کار از روانکاوی است نه ناتوانی خودش. او همراه با دیگر درمانگران همفکرش به‌نوعی به فلسفه‌ی باستانی رواقی روی آورد و به بیماران تعلیم می‌داد که این نه اتفاقات واقعی بلکه باورهای ذهنی‌شان است که باعث پریشانی‌شان می‌شود. ترفیع نگرفتن در کار ممکن است موجب ناراحتی شود اما افسردگی، ناشی از گرایش غیرمنطقی فرد به تعمیم این تک‌شکست به یک تصویر کلی همیشه شکست‌خورده از خودش است. آلیس چند دهه بعد در مصاحبه‌ای می‌گوید: «به نظرم روانکاوی به بیماران بهانه‌ای برای شانه خالی کردن می‌دهد. مجبور نیستند روش‌هایشان را عوض کنند … آن‌ها می‌توانند ۱۰ سال درباره‌ی خودشان حرف بزنند و والدینشان را سرزنش کنند و منتظر بینشی معجزه‌گر باشند».

لحن بشاش و صریح حامیان CBT ممکن است باعث شود جنبه‌ی انقلابی آن دیده نشود. به نظر روانکاوان سنتی –و آن‌هایی که روش‌های جدید سایکودینامیک که عمدتاً از همان روانکاوی سنتی مشتق شده را فرا گرفته‌اند- اتفاقی که در درمان می‌افتد این است که معلوم می‌شود علائم به‌ظاهر نامعقول مانند تکرار مکرر الگوهای خودتخریب‌گری[۱۸] در عشق یا کار حداقل تا اندازه‌ای عقلانی‌اند. واکنش‌هایی هستند که در بافتار تجربه‌های آغازین معنادارند (اگر والدینتان سال‌ها پیش ترکتان کردند عجیب نیست که در هراس دائمی از اینکه همسرتان ترکتان کند باشید و به زندگی مشترکان گند بزنید). CBT ماجرا را سر و ته می‌کند. عواطفی که به نظر منطقی‌اند –مانند احساس افسردگی از فاجعه‌باری زندگی‌تان- ناشی از افکار غیرمنطقی است. بله شما کارتان را از دست دادید اما به این معنی نیست که همه‌چیز تا ابد افتضاح می‌ماند.

اگر این رویکرد درست باشد تغییر به‌وضوح ساده‌تر است. فقط کافی است که تصورات غلطتان را شناسایی و اصلاح کنید نه اینکه به دنبال رمزگشایی دلایل پنهان رنجتان بگردید. علائمی مانند ناراحتی و اضطراب لزوماً سرنخ‌های معناداری برای ترس‌های قدیمی مدفون‌شده نیستند. چیزهای مزاحمی هستند که باید دور ریخت. در روانکاوی رابطه‌ی بین درمانگر و بیمار مانند یک ظرف آزمایشگاهی می‌شود تا بیمار همه‌ی روش‌های معهودش در ارتباط با دیگران را در آن بازتولید کند و  بتواند بهتر آن‌ها را بشناسد. در CBT صرفاً بیمار سعی می‌کند از دستشان خلاص شود.

آلیس لاقید تصمیم گرفته بود غیرخودی بماند اما رویکردی که پیشتازش بود به لطف آرون بک، روان‌پزشک جدی دانشگاه پنسیلوانیا، احترام زیادی یافت (او که اکنون ۹۴ ساله است احتمالاً هیچ‌وقت در زندگی‌اش به چیزی نگفته «مزخرف»). بک در سال ۱۹۶۱ پرسشنامه‌ای ۲۱ موردی را –که به نام فهرست افسردگی بک معروف شد- برای کمی‌سازی رنج بیماران طراحی کرد و نشان داد تقریباً در نیمی از موارد چند ماه CBT باعث رفع بدترین علائم شده است. اعتراض‌های روانکاوان به‌طور تقریباً قابل‌توجیهی رد شد. به‌علاوه شکایت کسانی که سعی می‌کردند قلمرو سودآورشان را حفظ کنند و خودشان را مثل رمال‌های قرن نوزدهمی می‌دیدند که دیگران می‌خواستند هنر سرّی‌شان را به قواعدی مبتنی بر شواهد تبدیل کنند.

پژوهش‌های بعدی هم مزایای CBT را در همه‌ی زمینه‌ها، از افسردگی و اختلال وسواسی-جبری گرفته تا استرس پس از تروما، نشان می‌داد. دیوید برنز[۱۹] که کتاب پرفروش «احساس خوب»[۲۰] را نوشت در سال ۲۰۱۰ به من گفت: «من با این نیت در اولین سمینارهای شناختی شرکت می‌کردم که خودم را قانع کنم که این هم یکی دیگر از آن روش‌هایی است که جواب نمی‌دهد؛ اما وقتی تکنیک‌ها را روی بیمارانم امتحان کردم کسانی که سال‌ها در همان وضعیت گیر کرده بودند شروع به بهبود کردند».

به‌سختی می‌توان انکار کرد که CBT به میلیون‌ها نفر، حداقل اندکی، کمک کرده است. به‌ویژه در بریتانیا بعدازاینکه ریچارد لایارد اقتصاددان و مبلغ سرسخت CBT «تزار خوشبختی» تونی بلر شد. در سال ۲۰۱۲ با لایحه‌ای که لایارد به کمک دیوید کلارک، روانشناس دانشگاه آکسفورد، ارائه داد بیشتر از یک میلیون نفر تحت درمان رایگان قرار گرفتند. حتی اگر بگویید که CBT مؤثر نبوده همین سطح دسترسی ارزش فراوانی دارد. اگرچه نمی‌توان انکار کرد مدل CBT در فهم رنج ذهنی نقص عمده‌ای دارد. به‌هرحال همه‌ی ما تجربه‌های درونی و روابطمان با دیگران را پیچیده و گیج‌کننده می‌بینیم. مسلماً تاریخ ادبیات و دین تاریخ درگیری با همه‌ی این مسایل است. نوروساینس هم هرروز ظرافت‌های بیشتری از نحوه‌ی کار مغز آشکار می‌کند. آیا واقعاً جواب مرارت‌های ما می‌تواند چیزی شبیه «شناسایی افکار خودآیند منفی»، «اصلاح خودگویی‌ها» و «مبارزه با سرزنش درونی» باشد؟ آیا درمان می‌تواند این‌قدر دم‌دستی باشد که آن را بتوان از روی کتاب یا کامپیوتر یاد گرفت و نیاز به انسانی دیگر نباشد؟

چند سال پیش که CBT در بریتانیا به عنوان روش درمانی غالب درآمد و هزینه‌هایش از مالیات تأمین شد، زنی که اسمش را می‌گذارم ریچل در آکسفوردشایر به علت افسردگی پس از زایمان اولین بچه‌اش در NHS (خدمات ملی سلامت) تحت درمان قرار گرفت. او ابتدا به جلسه‌ی ارائه‌ی پاورپوینت گروهی فرستاده شد که وعده می‌دهد در پنج مرحله «حالتان را بهتر می‌کند». سپس طی جلساتی با یک درمانگر و در میان جلسات با کامپیوتر تحت CBT قرار گرفت. او به یاد می‌آورد: «فکر نمی‌کنم چیزی بیشتر از این باعث احساس تنهایی در من می‌شد که روبروی یک کامپیوتر بنشینم و او از من بخواهد به احساسم از یک تا پنج نمره بدهم و وقتی روی آیکون شکلک ناراحت کلیک کنم با صدای ضبط‌شده به من بگوید “خیلی متأسفم که این را می‌شنوم”. پر کردن کاربرگ‌های CBT پیش درمانگر هم خیلی بهتر نبود». ریچل می‌گوید: «در افسردگی پس از زایمان شما از وضعیتی که سر کار داشتید، پول درمی‌آوردید و کارهای جالب انجام می‌دادید، ناگهان در وضعیتی قرار می‌گیرید که در خانه تنها هستید، معمولاً مریضید و هیچ بزرگ‌سالی نیست که با او صحبت کنید». او الآن می‌فهمد چیزی که احتیاج داشت یک ارتباط واقعی بود، یک احساس بنیادی اما غیرقابل‌توضیحِ حضور در ذهن فردی دیگر حتی به‌اندازه‌ی چند ساعت در هفته. ریچل می‌گوید: «من از نظر روحی مریض بودم، اما مطمئن بودم که کامپیوتر دلش برای من نمی‌سوزد».

 

در این میان گروه نوظهور جسوری از روانکاوان فشار می‌آورند تا اثبات کنند که پایه‌های برتری ظاهری CBT بر روی آب است. درواقع آن‌ها استدلال می‌کنند اینکه به مردم گفته شود «خودشان را در حالی خوب تصور کنند» گاهی اوقات اوضاع را بدتر می‌کند. «هر انسان عاقلی می‌داند که فهم خود چیزی نیست که بدون زحمت حاصل شود». این را جاناتان شدلر روانشناس  دانشکده پزشکی دانشگاه کلرادو می‌گوید که یکی از سرسخت‌ترین منتقدان CBT است.

 

***

جاناتان شدلر اولین باری را به یاد می‌آورد که فکر کرد ممکن است در تصویر روانکاوی از قلمرو ذهن چیزی نهفته باشد که بسیار پیچیده‌تر و غریب‌تر از آنی است که بیشتر ما تصور می‌کنیم. شدلر دانشجوی کارشناسی کالجی در ماساچوست بود که مدرس روانشناسی آنجا او را با تعبیر خوابش (رانندگی روی پل‌های روی دریاچه و امتحان کردن کلاه‌های مختلف در مغازه) به ترس از حاملگی، مبهوت کرد. حرف مدرس درست بود: شدلر و دوست‌دخترش، که خواب درباره او بود، آن موقع منتظر این بودند که ببینند آیا او حامله شده و امیدوار بودند نشده باشد؛ اما مدرس هیچ‌چیز از این ماجرا نمی‌دانست. او فقط یک مفسر ماهر نمادشناسی خواب بود. او به یاد می‌آورد: «تأثیرگذارتر از این واقعه قابل تصور نیست. انگار کلماتش از شیپورهای آسمانی به گوش می‌رسید» و این گونه تصمیم گرفت که «اگر کسانی در دنیا این چیزها را می‌فهمند من هم باید جزو آن‌ها باشم».

اما روانشناسی آکادمیک که بعدا شدلر وارد آن شد  این اشتیاق آگاهی از اسرار ذهن را به کناری می‌نهاد. او به این نتیجه رسید که محققان در بند کمی‌سازی و اندازه‌گیری‌اند نه زندگی درونی مردم واقعی. برای روانکاو شدن باید سال‌ها آموزش دید و حکما خود فرد هم باید تحت تحلیل قرار گیرد، برخلاف مطالعه‌ی دانشگاهی ذهن که نیازی به هیچ تجربه‌ای از زندگی واقعی‌ ندارد (شدلر حالا یکی از نوادر شده بود. هم درمانگر و هم محقق بود و بین این دو پل می‌زد). او می‌پرسد: «می‌دانید ۱۰ هزار ساعت کار عملی برای متخصص شدن در یک زمینه یعنی چه؟ خوب، بسیاری از محققان درمان‌هایی را پیشنهاد می‌کنند که ۱۰ ساعت هم زمان لازم ندارد».

پژوهش‌ها و نوشته‌های بعدی شدلر نقش مهمی در از بین بردن این باور عمده داشت که هیچ شواهد محکمی به سود روانکاوی وجود ندارد. البته قابل‌انکار نیست که روانکاوان اولیه از تحقیق گریزان بودند. آن‌ها تمایل داشتند خودشان را هنرمندان زیرزمینی بدانند که باید در مؤسسات تخصصی پرورش پیدا کنند –که در عمل به تشکیل فرقه‌های کوچک محرمانه‌ای منجر شد که به‌ندرت با پژوهشگران دانشگاهی تعامل داشتند. تحقیق درباره‌ی رویکردهای شناختی شروعی انفجاری داشت. این در دهه‌ی  ۱۹۹۰ بود، قبل از اینکه مطالعات تجربی درباره‌ی تکنیک‌های روانکاوی برتری رویکرد شناختی را زیر سؤال ببرد. در سال ۲۰۰۴ نتایج یک فراتحلیل نشان داد که رویکردهای تحلیلی کوتاه‌مدت در مورد بسیاری از بیماری‌های مزمن حداقل به اندازه‌ی دیگر روش‌ها مفید است و ۹۲% بیماران در مقایسه با قبل از شروع درمان حال بهتری داشتند. در سال ۲۰۰۶ هم پژوهشی بر روی حدود ۱۴۰۰ نفر از افرادی که از افسردگی، اضطراب و وضعیت‌های مشابه رنج می‌بردند حکم به نفع درمان سایکودینامیک کوتاه مدت داد. در سال ۲۰۰۸ پژوهشی بر روی اختلال شخصیت مرزی به این نتیجه رسید که بعد از پنج سال فقط ۱۳% بیماران تحت درمان سایکودینامیک هنوز تشخیص اختلال را داشتند در مقایسه با ۸۷% در دیگر روش‌ها.

این مطالعات همیشه روش تحلیلی را با شناختی مقایسه نکرده‌اند بلکه معمولاً آن را با «درمان معمول» مقایسه کرده‌اند که همیشه ماهیتی مبهم داشته است. اما شدلر بارها و بارها استدلال کرده است که بارزترین تفاوت بین این دو روش مدتی بعد از اتمام درمان بروز می‌کند. اگر در پایان درمان از بیماران درباره‌ی حالشان بپرسید، CBT بسیار مؤثر به نظر می‌آید اما بیماری چند ماه یا چند سال بعد عود می‌کند و تأثیرات از بین می‌رود؛ اما اثر درمان روانکاوی باقی می‌ماند و حتی افزایش می‌یابد –که به نظر حاکی از این است که باعث تغییرات پایدار ساختار شخصیتی شده نه اینکه فقط به بیمار کمک کند تا حالش را مدیریت کند. در پژوهش NHS که سال گذشته کلینیک تاویستاک انجام داد بیماران دارای افسردگی مزمنی که تحت روانکاوی بودند در کل طول شش ماه تحقیق، نسبت به بیماران تحت درمان‌های دیگر ۴۰% شانس  بیشتری برای بهبودی نسبی داشته‌اند.

در کنار افزایش شواهد به نفع روانکاوی، بعضی محققان مطالعاتی که در ابتدا برتری CBT را نشان می‌داد زیر سؤال برده‌اند. درو وستن[۲۱] و همکارانش، روانشناسان آتلانتا، در مقاله‌ای بحث‌برانگیز در سال ۲۰۰۴ نشان دادند که چگونه محققان –که می‌خواهند آزمایش‌هایی انجام دهند که نتایج آن تفسیر روشن داشته باشد- دوسوم بیماران بالقوه را معمولاً به علت اینکه بیش از یک مشکل دارند نادیده می‌گیرند. این کار قابل‌فهم است زیرا وقتی بیمار بیش از یک مشکل دارد به‌سختی می‌توان روابط علت و معلولی را کشف کرد؛ اما به این معنی هم هست که افرادی کاملا غیرمعمول تحت مطالعه قرار گرفته‌اند. در زندگی واقعی، مشکلات روانی ما شدیداً با شخصیتمان در هم تنیده است. مشکلی که به خاطرش تحت درمان قرار می‌گیرید (مثلاً افسردگی) ممکن است همان مشکلی نباشد که بعد از چند جلسه بروز می‌کند (برای مثال نیاز به کنار آمدن با گرایش جنسی‌ای که می‌ترسید خانواده‌تان آن را بفهمد). علاوه بر این‌ها به نظر می‌رسد در بعضی مطالعات به طرز غیرمنصفانه‌ای دغل‌کاری شده است. مثلاً در مواقعی CBT با درمان سایکودینامیکی مقایسه شده که آن را دانش‌آموختگان تازه‌کاری که فقط چند روز دوره دیدند انجام داده‌اند.

 

پژوهش‌ها و نوشته‌های بعدی شدلر نقش مهمی در از بین بردن این باور عمده داشت که هیچ شواهد محکمی به سود روانکاوی وجود ندارد. البته قابل‌انکار نیست که روانکاوان اولیه از تحقیق گریزان بودند. آن‌ها تمایل داشتند خودشان را هنرمندان زیرزمینی بدانند که باید در مؤسسات تخصصی پرورش پیدا کنند –که در عمل به تشکیل فرقه‌های کوچک محرمانه‌ای منجر شد که به‌ندرت با پژوهشگران دانشگاهی تعامل داشتند. تحقیق درباره‌ی رویکردهای شناختی شروعی انفجاری داشت. این در دهه‌ی  ۱۹۹۰ بود، قبل از اینکه مطالعات تجربی درباره‌ی تکنیک‌های روانکاوی برتری رویکرد شناختی را زیر سؤال ببرد.

 

اما شدیدترین حمله‌ی منتقدان روانکاو به رویکرد شناختی این است که این رویکرد ممکن است اوضاع را خراب‌تر کند: مثلاً پیدا کردن راه‌هایی برای مدیریت افکار مربوط به اضطراب و افسردگی فقط فهم عمیق خود و تغییر پایدار را به تعویق می‌اندازد. CBT متضمن این وعده است که با روشی ساده و قدم‌به‌قدم می‌توان بر رنج‌ها چیره شد. اما شاید بهتر باشد درک کنیم که کنترل ما –بر زندگی‌مان، عواطفمان و اعمال دیگران- چقدر اندک است. وعده‌ی غلبه بر رنج‌ها نه‌تنها برای بیماران که برای درمانگران هم وسوسه‌کننده است. لویس کوزولینو[۲۲]، روانشناس آمریکایی در کتاب جدیدش، «چرا درمان جواب می‌دهد»[۲۳] می‌نویسد: «بیماران از حضور در فضای درمان مضطرب‌اند و درمانگران بی‌تجربه هم مضطرب‌اند چون نمی‌دانند چه کار باید بکنند؛ بنابراین برای هر دو راحت‌تر است که روی یک تکلیف مشخص تمرکز کنند».

جای تعجب نیست که حامیان اصلی CBT این انتقادات را رد می‌کنند و می‌گویند این تصویر کاریکاتوری و سطحی است و اندک کاهش مشاهده‌شده در کارایی هم به خاطر افزایش اقبال به آن است. مطالعات اولیه توسط درمانگران پیشتاز و پرشور و شوق روی نمونه‌های کوچک انجام شده بود. مطالعات جدید روی نمونه‌های بزرگ‌تر و لاجرم توسط درمانگرانی با میزان استعدادهای متفاوت انجام می‌شود. ترودل چالدر، پروفسور روان‌درمانی رفتاری در موسسه روان‌پزشکی، روانشناسی و نوروساینس کینگ کالج لندن، می‌گوید: «کسانی که می‌گویند CBT سطحی است متوجه نکته‌اش نشده‌اند». او استدلال می‌کند که هیچ درمان منفردی برای همه‌ی امراض بهترین راه نیست. «بله شما باورهای فرد را هدف می‌گیرید؛ اما نه فقط باورهایی که به‌سادگی در دسترس‌اند. باور فقط این نیست که “اوه، آن نفر یک جوری به من نگاه می‌کرد پس از من خوشش نمی‌آید”. بلکه چیزی شبیه “من دوست‌داشتنی نیستم” است که ممکن است ناشی از تجربیات آغازین باشد. گذشته اتفاقاً بسیار مهم تلقی می‌شود».

بااین‌حال مناقشه میان این حوزه‌های مطالعاتی ناموافق با داوری حل نمی‌شود. قضیه ریشه‌ای‌تر از این‌ها است. آزمایشگران ممکن است درباره‌ی اینکه کدام درمان بهترین نتیجه را می‌دهد جمع‌بندی شدیداً متفاوتی داشته باشند. چه چیزی را باید نتیجه‌ی موفق به حساب آورد؟ مطالعات رفع علائم را اندازه‌گیری می‌کنند اما یکی از مقدمات بنیادی روانکاوی این است که زندگی معنادار مهم‌تر از رفع علائم است. اصولاً ممکن است شما بعد از یک دوره‌ی روانکاوی ناراحت‌تر –گرچه هشیارتر، آگاه‌تر به پاسخ‌های سابقاً ناآگاه خود و متعهدتر در زندگی- باشید، درعین‌حال آن را تجربه‌ای موفق بدانید. ادعای مشهور فروید این است که هدفش تبدیل «بدبختی نوروتیک به ناخشنودی عادی» بود. کارل یونگ می‌گفت: «انسان نیاز به دشواری دارد. آن‌ها برای سلامتی مفیدند». زندگی رنج‌آور است. آیا همیشه باید به دنبال «علاج» عواطف دردناکمان باشیم؟

***

در این ایده که به درمان نباید مانند علم تجربی نگاه کرد نکته بسیار جذابی نهفته است. اینکه زندگی فردی ما متمایزتر و خاص‌تر از آن است که به تعمیم‌های بی‌امان علم تجربی تن دهد. چنین احساسی موفقیت تجاری کتاب سال ۲۰۱۳ استفن گروز[۲۴]، «زندگی امتحان‌شده»[۲۵] را که چند هفته در لیست پرفروش‌ترین‌های بریتانیا بود و به بیش از ۳۰ زبان ترجمه شد قابل فهم می‌کند. این کتاب مجموعه داستان‌هایی از بیماران روی کاناپه‌ی یک روانکاو است. فصل‌ها حاوی یافته‌های تجربی یا تشخیص‌های بالینی نیست بلکه داستان‌هایی است که اکثراً دربردارنده‌ی تغییر نگرش بیمار و حس عمیقی است که ناگهان از خود پیدا می‌کند. مردی که برای برقراری روابط نامشروع مخفیانه با کسانی که فریبشان می‌دهد به‌طور وسواسی دروغ می‌گوید، همان‌طور که مادرش نشانه‌های شب‌ادراری او را پنهان می‌کرد؛ زنی که نهایتاً می‌فهمد که وقتی می‌دید که ظرف‌ها تمیز و مرتب در ماشین ظرف‌شویی چیده شده‌اند چه تلاش عجیبی برای انکار شواهد خیانت همسرش می‌کرد.

گروز به من می‌گوید: «هر زندگی‌ای منحصربه‌فرد است و نقش روانکاو کشف زندگی منحصربه‌فرد بیمار است. چیزهای زیادی هست که فقط وقتی بیمار فانتزی‌اش را در میان می‌گذارد، کلمه‌ی خاصی را به کار می‌برد یا لغزش زبانی می‌کند معلوم می‌شود». کار روانکاو این است که گوش‌به‌زنگ همه‌ی این‌ها باشد و با این اجزا «به مردم کمک کند معنای زندگی‌شان را بسازند».

به‌طور شگفت‌آوری شواهد اخیر به سود این دیدگاه به‌ظاهر غیرعلمی، از تجربی‌ترین زمینه‌ی مطالعه‌ی ذهن یعنی نوروساینس می‌آید. بسیاری از آزمایش‌های نوروساینس نشان می‌دهد که مغز اطلاعات را خیلی سریع‌تر از آن پردازش می‌کند که هشیاری بتواند ردش را دنبال کند و  به قول دیوید ایگلمن عصب‌شناس، عملیات ذهنی بی‌شماری «زیر کاپوت» اتفاق می‌افتد که ذهن آگاه از روی صندلی راننده نمی‌تواند ببیند. به همین خاطر همان‌طور که لوییس کوزولینو در «چرا درمان جواب می‌دهد» می‌نویسد: «هنگامی ما از یک تجربه آگاه می‌شویم که چندین بار پردازش شده، خاطراتی را فعال کرده و الگوهای رفتاری پیچیده‌ای را راه انداخته است».

 

بااین‌حال مناقشه میان این حوزه‌های مطالعاتی ناموافق با داوری حل نمی‌شود. قضیه ریشه‌ای‌تر از این‌ها است. آزمایشگران ممکن است درباره‌ی اینکه کدام درمان بهترین نتیجه را می‌دهد جمع‌بندی شدیداً متفاوتی داشته باشند. چه چیزی را باید نتیجه‌ی موفق به حساب آورد؟ شاید تنها حقیقت غیرقابل‌انکاری که از میان این دعوای بین درمانگران پدیدار شده این باشد که هنوز چندان نمی‌دانیم ذهن چطور کار می‌کند.

 

بسته به اینکه چگونه شواهد را تفسیر کنیم به نظر می‌رسد می‌توان کارهای پیچیده‌ی بی‌شماری –از انجام عملیات ریاضی تا ترمز کردن برای جلوگیری از تصادف تا انتخاب همسر- را قبل از اینکه از آن آگاه شویم انجام دهیم؛ و این به نظر با فرض پایه‌ای CBT – که با تمرین می‌توانیم مچ پاسخ‌های مضر ذهنی‌مان را بگیریم- جور درنمی‌آید. بلکه بیشتر این شهود روانکاوانه را تقویت می‌کند که ناخودآگاه بخش عظیم ذهن است و عمدتاً کنترل را در دست دارد؛ و زندگی ما ناچار از خلال گذشته می‌گذرد و فقط می‌توانیم امیدوار باشیم به‌کندی و با تلاش زیاد تغییر کمی در آن ایجاد کنیم.

شاید تنها حقیقت غیرقابل‌انکاری که از میان این دعوای بین درمانگران پدیدار شده این باشد که هنوز چندان نمی‌دانیم ذهن چطور کار می‌کند. وقتی موقع کاهش آلام ذهنی می‌رسد «وضعیت شبیه این است که یک چکش، یک اره، یک منگنه‌کوب و یک قلم‌مو در دست داریم و جلوی‌مان جعبه‌ای است که هیچ‌وقت درست کار نمی‌کند. ما فقط می‌توانیم هر دفعه با این ابزارها به جعبه ضربه بزنیم و ببینیم آیا درست شده یا نه»، این گفته‌ی جولز اوانز سیاست‌گذار مرکز تاریخ احساسات ملکه ماری در دانشگاه لندن است.

شاید به همین دلیل باشد که بسیاری از محققان به سمت نظری مایل بشوند که معروف به «حکم پرنده‌ی دودو»[۲۶] است: این ایده –که بعضی مطالعات هم آن را تأیید می‌کند- که نتایج روش‌های مختلف درمانی تفاوت ناچیزی دارند (این نام از حکمی که دودو در داستان آلیس در سرزمین عجایب صادر کرد گرفته شده که گفت “همه برنده شدند و همه باید جایزه بگیرند”). چیزی که اهمیت بیشتری دارد حضور یک درمانگر دلسوز و متعهد و بیماری مصمم به تغییر است. اگر یک درمان برای همه یا اکثر بیماری‌های از بقیه بهتر باشد آن درمان هنوز کشف نشده است. دیوید پولنز در اتاق مشاوره‌اش در بخش شرقی بالا می‌گوید به رغم میل باطنی به روانکاوی تا حدی با این نظر همدلی دارد. «روانکاو فوق‌العاده‌ای به نام مایکل بالینت[۲۷] در بریتانیا بود که در آموزش پزشکی بسیار کارکشته بود. معمایی داشت که همیشه [برای دکترهای دیگر] مطرح می‌کرد. می‌گفت: “قوی‌ترین دارویی که تجویز کردید چه بود؟”. هر کسی سعی می‌کرد جوابی بدهد ولی خودش در آخر می‌گفت: “رابطه”».

اما حتی این نتیجه‌گیری –که ما نمی‌دانیم کدام درمان بهتر جواب می‌دهد- هم می‌تواند به سود فروید و اعقابش باشد. به‌هرحال روانکاوی تجسم این فروتنی ما در فهم نحوه‌ی کار ذهن است (روانکاو یونگی، جیمز هولیس، می‌نویسد که سؤالی که کسی نمی‌تواند جواب دهد این است که “از چه ناآگاهید؟”). فروید کسی بود که بلندای نخوت را مدرج می‌کرد؛ اما میراثش یادآور این است که نباید لزوماً انتظار داشته باشیم که زندگی همراه با خوشبختی باشد و فکر هم نکنیم که می‌توانیم بدانیم درونمان چه می‌گذرد. در واقع ما اغلب سرمایه‌گذاری عاطفی گزافی می‌کنیم برای حفظ جهلمان نسبت به حقایق ناخوشایند.

پولنز می‌گوید: «اتفاقی که در درمان می‌افتد این است که مردم می‌آیند اینجا و کمک می‌خواهند، ولی سپس بلافاصله سعی می‌کنند جلوی کمک کردنتان را بگیرند». لبخندی که بر لبش دارد بیهودگی این وضعیت –یا شاید کل مسئولیت درمانی- را نشان می‌دهد. «چگونه می‌شود به کسی کمک کرد که به طرق مختلف می‌گوید به من کمک نکن؟ این کاری است که روانکاوی در تلاش برای انجام آن است».

 

[۱] David Pollens

[۲] Resistance

[۳] Neurosis

[۴] Transference

[۵] Counter-Transference

[۶] Todd Dufresne

[۷] Peter Medawar

[۸] Humanistic Therapy

[۹] Interpersonal Therapy

[۱۰] Transpersonal Therapy

[۱۱] Transactional Analysis

[۱۲] Empirically supported therapies

[۱۳] Placebo

[۱۴] Tavistock

[۱۵] The Swedish Press

[۱۶] Jonathan Shedler

[۱۷] Horace Frink

[۱۸] Self-defeating

[۱۹] David Burns

[۲۰] Feeling Good

[۲۱] Drew Western

[۲۲] Louis Cozolino

[۲۳] Why Therapy Works

[۲۴] Stephen Grosz

[۲۵] The Examined Life

[۲۶] Dodo-bird verdict

[۲۷] Michael Balint

[۲۸] Jonathan Shedler

منبع
The Guardian
دیدگاه کاربران ۳ دیدگاه
  • هاشم پیچکانلو ۱۱ فروردین ۱۳۹۷ / ۰۷:۳۴
    2 0

    با سلام و خسته نباشید خدمت دوستان زحمت کش مجله تداعی
    بسیار مقاله جالب و خواندنی بود، آنقدر مطلب خواندنی بود که تصمیم گرفتم یک بار دیگر بخوانم چون فکر میکنم یک قسمت هایی از آن را متوجه نشدم.
    تشکر ویژه و سپاس فراوان بابت زحمات شما

  • محمدرضا اللهی ۱۴ فروردین ۱۳۹۷ / ۱۰:۵۳
    2 0

    با سلام بر بزرگواران
    ممنون از مقاله خوب و مفید
    خداقوت

ارسال دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کلید مقابل را فعال کنید