آیا شواهدی برای درمان‌های مبتنی بر شواهد وجود دارد؟
آیا شواهدی برای درمان‌های مبتنی بر شواهد وجود دارد؟
اخیرا چشمم به مقاله‌ای در یک مجله معتبر روانشناسی افتاد. این مقاله چنین نتیجه گرفته بود که درمانگرانی که رفتاردرمانی شناختی یا CBT ارائه می‌دهند -از جمله باتجربه‌ترین درمانگران- دائما از تکنیک‌های CBT که در دستورالعمل‌های درمان توصیف شده‌اند عدول می‌کنند. نویسندگان مقاله نوشته بودند: «تنها نیمی از متخصصین بالینی که ادعای استفاده از CBT را دارند، رویکردی که حتی نزدیک به CBT باشد به کار می‌برند».
این یافته تعجب‌آور نیست زیرا دستورالعمل‌های درمان نتایج را بهبود نمی‌دهند (وبلاگ من در این مورد را بخوانید) و درمانگران در جهان واقعی طبیعتا رویکردهای خود را با نیازهای ویژه بیماران تطبیق می‌دهند. درمانگران از طریق تجارب طاقت فرسا یاد می‌گیرند که چه چیزی برای بیماران سودمند هست و چه چیزی نیست و بر این اساس روش‌های درمانی آنها نیز با گذشت زمان تکامل می‌یابد.
در واقع مطالعات نشان می‌دهند که در مواقعی هم که CBT کارآمد است حداقل تا حدی بدین خاطر است که متخصصین ماهرتر از دستورالعمل‌ها منحرف می‌شوند و روش‌هایی را استفاده می‌کنند که اساسا تحلیلی هستند. این روش‌ها عبارتند از جلسات بدون ساختار و با پایان باز (در برابر پیروی از یک دستورکار دفترچه راهنما)، کار با دفاع‌ها، تمرکز بر رابطه‌ی درمانی به عنوان پنجره‌ای به سوی الگوهای مسئله‌دار ارتباطی، و ترسیم پیوند میان رابطه درمانی و دیگر روابط بیمار.
بنابراین یافته‌های این پژوهش جای تعجب نداشت. اگر متخصصین بالینی باتجربه، مانند خریداری که تلاش دارد طریقه کاربرد محصولی را سرهم کند، مبتدیانه از دستورالعمل‌های دفترچه راهنما پیروی نمایند، کیفیتی اساسی از دست خواهد رفت. آنچه نظر من را جلب کرد نتیجه‌گیری نویسندگان بود مبنی بر این که متخصصین بالینی را بایستی برای تبعیت از مداخلات CBT آموزش داد تا «بهترین شانس بهبود را برای بیماران فراهم کنند».
این مطالعه به نتیجه‌ی درمان نپرداخته بود، بنابراین نویسندگان در واقع اصلاً نمی‌دانستند که کدام درمانگران موثر هستند و کدام بیماران بهتر شدند. آنها بدون هیچ گونه شواهد صرفا اعلام کردند که انحراف از دستورالعمل‌های درمان به معنای درمان بدتر است. و این فرضیه -که در مقابل شواهد علمی واقعی دوامی ندارد- از میان انگشتان داوران و دبیران «شواهد-محور» یک مجله پژوهشی معتبر لغزیده و قصر در رفته بود. آنها احتمالا هرگز نگاه دوباره‌ای به آن نینداخته بودند.
دروغ بزرگ
پژوهشگران آکادمیک عبارت «مبتنی بر شواهد» را برای ارجاع به گروهی از درمان‌های انجام شده بر اساس دفترچه راهنما (درمان «مبتنی بر کتاب راهنما») غصب و تصاحب کرده‌اند. چیزهای دیگری که در این درمان‌ها مشترک است عبارتند از این که آنها معمولا کوتاه‌مدت، شدیدا ضابطه‌مند و تا حدی منحصرا همسان با CBT هستند. اصطلاح «درمان مبتنی بر شواهد» نیز عملا اسم رمز برای اشاره به «غیرتحلیلی» است.
ظاهرا اهمیتی ندارد که پژوهش‌های علمی نشان می‌دهد رواندرمانی تحلیلی حداقل به همان اندازه CBT موثر است (نگاه کنید به مقاله‌ی پژوهشی ارجینال من، کارایی روان‌درمانگری تحلیلی، یا برای نسخه عوام‌پسند نگاه کنید به مرا بشناس: پشت پرده‌ی روانکاوی چیست). طرفداران «درمان مبتنی بر شواهد»، اغلب درمان تحلیلی (در اصل کاریکاتورها و کلیشه‌های اشتباه درباره آن) را لکه‌دار می‌کنند. هنگامی که آنها از اصطلاح «مبتنی بر شواهد» استفاده می‌کنند، اغلب با ژست تایید و یک چشمک دزدکی این پیام ناگفته را انتقال می‌دهند: «درمان مبتنی بر کتاب راهنما، علم است. درمان تحلیلی خرافات است».
دستورالعمل‌های درمان نتایج را بهبود نمی‌دهند و درمانگران در جهان واقعی طبیعتا رویکردهای خود را با نیازهای ویژه بیماران تطبیق می‌دهند. درمانگران از طریق تجارب طاقت فرسا یاد می‌گیرند که چه چیزی برای بیماران سودمند است و چه چیزی نیست و بر این اساس روش‌های درمانی آنها نیز با گذشت زمان تکامل می‌یابد.
در این جا توضیحاتی لازم است، زیرا در کتاب‌های درسی یا کلاس‌های دانشگاه مسائل این طور به تصویر کشیده نمی‌شوند. در دهه‌های گذشته، اغلب روان‌درمانگران به درمان تحلیلی اشتغال داشتند یا به شدت تحت تاثیر اندیشه‌های روان‌تحلیلی بودند. درمان تحلیلی، با هدف افزایش دانش از خود در بافت رابطه‌ای عمیقا شخصی میان درمانگر و بیمار انجام می‌گیرد.
متخصصین روانکاوی یا روان‌تحلیلی در ایام گذشته به ویژه از پژوهش‌های تجربی حمایت نمی‌کردند. بسیاری معتقد بودند که درمان مستلزم سطحی از حریم خصوصی است که مانع مشاهدات مستقل می‌شود. بسیاری نیز باور داشتند که پژوهش قادر به اندازه‌گیری مزایای مهم درمان مانند هشیاری، رهایی از بندهای درونی، یا روابط صمیمی‌تر نیست. در مقابل، پژوهشگران دانشگاهی به طور مرتب کارآزمایی‌های پژوهشی کنترل‌شده انجام دادند که CBT مبتنی بر کتاب راهنما را با گروه‌های کنترل مقایسه می‌کرد. بنابراین این فرمت‌های مبتنی بر راهنمای CBT، «مورد تأیید تجربی» نامیده شدند (این اصطلاح مرجح بعداً به «مورد حمایت تجربی» و اخیرا «مبتنی بر شواهد» تغییر یافت).
هیچ یافته‌ی پژوهشی هرگز نشان نداد که CBT مبتنی بر راهنما اثربخش‌تر از درمان تحلیلی است. این پژوهش‌ها بیشتر مواقع صرفا در محیط‌های پژوهشی انجام گرفته بود. این گفته که قسمی از درمان به طور گسترده مورد پژوهش قرار نگرفته با این گفته که از نظر علمی بی‌اعتبار شده است، از زمین تا آسمان متفاوت هست. اما پژوهشگران دانشگاهی مرتباً چنین تفاوت آشکاری را نادیده گرفته‌اند. در روانشناسی آکادمیک فرهنگی جا افتاد که اسطوره‌ای را ترویج داد مبنی بر این که پژوهش‌ها برتری CBT مبتنی بر راهنما را اثبات کرده است. برخی از پژوهشگران دانشگاهی -کسانی که توجه اندکی به شواهد علمی واقعی دارند- بسنده نکردند و گفتند اشتغال به درمان تحلیلی کاری «غیراخلاقی» است زیرا پژوهش‌ها نشان می‌دهد که CBT اثربخش‌تر است. منتها مشکل این است که پژوهش‌ها هیچ‌گاه چیزی از این نوع نشان نداده‌اند.
این امر ممکن است دلیل این مساله را مقداری روشن سازد که چرا نویسندگان مطالعه‌ای که در بالا توصیف کردم به این راحتی می‌توانستند ادعا کنند درمانگران بایستی برای «ارائه بهترین شانس بهبودی به بیماران» از دفترچه‌های راهنمای درمان CBT تبعیت کنند و اینکه چگونه این دروغ توانسته از فرایند داوری مقاله در یک مجله‌ی پژوهشی معتبر به سلامت عبور کند.
این پست یک دیدگاه دارد.
دیدگاهتان را بنویسید
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.
باسلام، در پارگراف اول و هشتم بهم ریختگی متن وجود دارد.