طبقهبندی روانکاوانهٔ آسیبشناسی شخصیت | اتو کرنبرگ
طبقهبندی روانکاوانهٔ آسیبشناسی شخصیت
این متن پیشنهادی است برای یک طبقهبندی از آسیبشناسی شخصیت که به تلفیق تحولات اخیر در فهم ما از اشکال شدید آسیبشناسی شخصیت، بهویژه وضعیتهای مرزی، با تحولات اخیر در روانکاوی میپردازد. این طبقهبندی تلاش دارد معیارهای روانکاوانه برای تشخیصهای افتراقی میان انواع مختلف و درجات شدت آسیبشناسی شخصیت تعیین کند؛ رابطه بین یک تشخیص توصیفی از ویژگیهای شخصیتی و یک تحلیل مروری، بهویژه ساختاری، را روشن سازد؛ و زیرگروههای آسیبشناسی شخصیت را بر اساس درجه شدت آنها مرتب کند. این طبقهبندی بایستی از طریق ارائه اطلاعات سیستماتیکتر به بالینگران در مورد ویژگیهای توصیفی، ساختاری، و پویایی-ژنتیکی آن و با شناسایی اصلیترین الگوهای شخصیتی و سایر مکانیسمهای دفاعی که به هر نوع آسیبشناسی شخصیت خاص اختصاص دارند، به تشخیص آسیبشناسی شخصیت کمک کند. در نهایت، این طبقهبندی پیشنهادی بایستی از طریق همبسته کردن انواع آسیبشناسی شخصیت با درجات نشاندهنده نیاز به درمان روانکاوانه و رواندرمانی با گرایش روانکاوانه، در تعیین پیشآگهی برای درمان روانشناختی این وضعیتها مؤثر باشد.
فروید (۱۹۰۸، ۱۹۳۱) و آبراهام (۱۹۲۱-۱۹۲۵) به توصیف آسیبشناسی شخصیت از دیدگاه روانکاوی پرداختند و نخستین طبقهبندیهای آسیبشناسی شخصیت را پیشنهاد کردند. این طبقهبندیهای اولیه بر اساس فهم آنها از انگیزههای غریزی، بهویژه انگیزههای لیبیدویی بنا شده بود. فنیکل (۱۹۴۵)، پس از انتقاد از این تلاشها و دیگر تلاشها برای رشد یک نوعشناسی روانکاوانه از آسیبشناسی شخصیت و پس از بهرهگیری از یافتههای ویلهلم رایش (۱۹۳۳)، طبقهبندیای پیشنهاد کرد که تبیینهای پویا و ساختاری را ترکیب میکرد.
از دیدگاه پویشی، فنیکل ویژگیهای شخصیتی را به دو نوع «تصعیدی» و «واکنشی» طبقهبندی کرد، بسته به اینکه آیا انرژی غریزی بهطور آزاد بهعنوان بخشی از ویژگی شخصیتی تخلیه میشود یا توسط یک اقدام متقابل که بخشی از آن ویژگی شخصیتی است، کنترل میشود. فنیکل بیان کرد که نوع تصعیدی ویژگی شخصیتی عمدتاً طبیعی است و بهراحتی به انواع دیگری تقسیم نمیشود. در مقابل، نوع واکنشی ویژگیهای شخصیتی منعکسکننده تحولات آسیبشناختی در شخصیت است. فنیکل تقسیمبندی نوع واکنشی ویژگیهای شخصیتی را به نگرشهای اجتنابی (نگرشهای فوبیک) و نگرشهای مقابلهای (واکنش وارونه) پیشنهاد کرد.
[restrict]
از دیدگاه ساختاری، فنیکل (۱۹۴۵) شخصیت را بهعنوان «شیوههای عادی و مستمر ایگو در تطبیق با جهان بیرونی، اید و سوپرایگو و همچنین انواع خاص ترکیب این شیوهها با یکدیگر» تعریف کرد. بر این اساس، اختلالات شخصیت بهعنوان «محدودیتها یا اشکال آسیبشناختی در برخورد با جهان بیرونی، امیال درونی و الزامات سوپرایگو، یا اختلال در روشهای ترکیب این وظایف مختلف» توصیف شدند.
با ترکیب دیدگاههای پویشی و ساختاری، فنیکل به طبقهبندی ویژگیهای شخصیتی واکنشی پرداخت. او این ویژگیها را به رفتارهای آسیبشناختی در برابر اید (که شامل ویژگیهای شخصیتی کلاسیک دهانی، مقعدی و فالیک میشود)، رفتارهای آسیبشناختی در برابر سوپرایگو (که شامل مازوخیسم اخلاقی، فقدان ظاهری احساس گناه، بزهکاری و شخصیتهای «برونکنشنما» است) و رفتارهای آسیبشناختی در برابر اُبژه بیرونی (که شامل حسادت آسیبشناختی، بازداریهای اجتماعی و شبهجنسی بودن است) تقسیمبندی کرد. با این حال، به نظر میرسد فنیکل بهطور کامل از طبقهبندی پیشنهادی خود رضایت نداشت. او اذعان داشت که هر فردی ویژگیهایی از هر دو نوع تصعیدی و واکنشی را نشان میدهد و پیشنهاد کرد که شخصیتهای واکنشی ممکن است «بهترین تقسیمبندی را با قیاس با روانرنجوریها داشته باشند، به این دلیل ساده که مکانیسمهای مشابه با اشکال مختلف تشکیل علائم نیز در تشکیل ویژگیهای شخصیتی فعال هستند.» در ادامه این بحث، او شخصیتهای فوبیک و هیستریک را بهعنوان معادلهای شخصیتی روانرنجوریهای علائمی مربوطه توصیف کرد.
پرلینگر و همکاران (۱۹۶۴) در بررسی جامع خود از مفاهیم روانکاوی شخصیت اظهار میکنند که تلاش فنیکل برای طبقهبندی انواع شخصیت «امروزه بهطور کلی در نظریه روانکاوی پذیرفته شده است».
باور دارم که با توجه به بسط درک روانکاوانه از آسیبشناسی و درمان اختلالات شخصیت از زمان انتشار اثر کلاسیک فنیکل (آیسلر، ۱۹۵۳؛ اریکسون، ۱۹۵۶؛ فریدلندر، ۱۹۴۷؛ گرینسون، ۱۹۵۸؛ جانسون و زورک، ۱۹۵۲؛ روزنفیلد، ۱۹۶۴؛ استون، ۱۹۵۴) و همچنین گسترش درک روانکاوانه از آسیبشناسی شخصیت مرزی (بویر و جوواکینی، ۱۹۶۷؛ دویچ، ۱۹۴۲؛ فراش، ۱۹۶۴، ۱۹۷۰؛ نایت، ۱۹۵۳؛ زتزل، ۱۹۶۸)، بازنگری در طبقهبندی فنیکل ضروری به نظر میرسد. من تلاش خواهم کرد تا یافتههای اخیر درباره درجه شدت و پیشآگهی اختلالات شخصیت را در یک طبقهبندی روانکاوانه از آسیبشناسی شخصیت بگنجانم. در این راستا، بر یافتههای اخیر در خصوص پیامدهای ساختاری روابط اُبژهای بیمارگونه بر ایگو و سوپرایگو (فیربرن، ۱۹۵۲؛ جوواکینی، ۱۹۶۳؛ جیکوبسون، ۱۹۶۴؛ ساترلند، ۱۹۶۳؛ ون در والس، ۱۹۵۲) تأکید خواهم کرد و تحلیلهای پیشین خود را در مورد اختلالات ساختاری در بیماران با شرایط مرزی گسترش خواهم داد.
ترتیببندی پیشنهادی من شامل سه تحول آسیبشناختی عمده خواهد بود: (۱) آسیبشناسی در ساختارهای ایگو و سوپرایگو؛ (۲) آسیبشناسی در روابط درونیشده با اُبژهها؛ و (۳) آسیبشناسی در رشد مشتقات غرایز لیبیدویی و پرخاشگری.
مفروضات زیربنایی طبقهبندی پیشنهادی
۱) در مورد رشد غریزی، برخلاف تلاشهای پیشین برای طبقهبندی روانکاوانه آسیبشناسی شخصیت بر اساس مراحل رشد لیبیدویی، طبقهبندی پیشنهادی فرض میکند که از لحاظ بالینی، سه سطح اصلی تثبیت غریزی قابل مشاهده است: سطح بالاتر که در آن اولویت جنسی حاصل شده است؛ سطح میانی که در آن بازگشت و تثبیتهای پیشاجنسی، بهویژه دهانی، غالب است؛ و سطح پایینتر که در آن تراکم آسیبشناختی تمایلات غریزی جنسی و پیشاجنسی رخ میدهد، با غلبهی پرخاشگری پیشاجنسی. این طبقهبندی پیشنهادی، یافتههای مربوط به رشد غریزی در بیماران با سازمان شخصیت مرزی که در کارهای پیشین گزارش شده است (کرنبرگ، ۱۹۶۷) را در بر میگیرد.
۲) در مورد رشد سوپرایگو طبقهبندی پیشنهادی فرض میکند که یک سوپرایگو نسبتاً یکپارچه، هرچند به شدت سختگیر، تنها در سطح بالای سازمان آسیبشناسی شخصیت مشاهده میشود و اینکه سطوح میانی و پایینتر سازمان آسیبشناسی شخصیت نشاندهنده درجات مختلفی از عدم یکپارچگی سوپرایگو است، همچنین نشانگر غلبهٔ پیشسازهای سادیستیک سوپرایگو بر دیگر اجزای آن است. تحلیل جامع جیکوبسن از مراحل عادی و آسیبشناختی رشد سوپرایگو (۱۹۶۴) مبنای این فرضیهها قرار گرفته است.
۳) در مورد عملیات دفاعی ایگو و بهویژه ماهیت ویژگیهای شخصیتی آسیبشناختی. بر اساس مدل ساختاری، دو سطح کلی از سازمان دفاعی ایگو فرض شده است: (۱) یک سطح پایه که در آن دوپارهسازی یا انشقاق[۱] اولیه مکانیسم اصلی است و (۲) یک سطح پیشرفتهتر که در آن واپسرانی[۲] جایگزین انشقاق میشود و بهعنوان مکانیسم مرکزی عمل میکند. در طبقهبندی پیشنهادی، سطح بالاتر سازمان آسیبشناسی شخصیت، واپسرانی را که مشخصه سطح پیشرفته سازمان دفاعی است، همراه با مکانیسمهای مرتبط مانند عقلانیسازی، دلیلتراشی، جبران و سطوح بالاتر فرافکنی[۳] نشان میدهد. همین امر در مورد سطح میانی سازمان آسیبشناسی شخصیت نیز صدق میکند، به جز اینکه در این سطح، بیمار برخی از مکانیسمهای دفاعی را نیز نشان میدهد که در سطح پایینتر به شکل قویتری ظاهر میشوند. در سطح پایینتر، دوپارهسازی یا انشقاق اولیه غالب است، همراه با اختلال در عملکرد ترکیبی ایگو و حضور مکانیسمهای مرتبط مانند انکار، اشکال ابتدایی فرافکنی و همهتوانی[۴]. طبقهبندی پیشنهادی فرض میکند که طیفی از ویژگیهای شخصیتی آسیبشناختی وجود دارد، از ویژگیهای والایشیافته در یک سر طیف تا ویژگیهای بازدارنده یا فوبیک، ویژگیهای ناشی از واکنش وارونه، و در سر دیگر طیف، ویژگیهای نفوذی غریزی. این طبقهبندی دلالت بر این دارد که هرچه سطح سازمان دفاعی ایگو پایینتر باشد، ویژگیهای شخصیتی آسیبشناختی که در آنها دفاع و بیان مستقیم تمایلات به هم مرتبط هستند، غالبتر است، بهطوری که بیان اولیه تمایلات از میان دفاعها آشکار میشود. شخصیت عادی غالباً دارای ویژگیهای شخصیتی والایشیافته است. در سطح بالاتر سازمان آسیبشناسی شخصیت، ویژگیهای شخصیتی بازدارنده و واکنشی غالب هستند؛ در سطح میانی سازمان، دفاعهای شخصیتی که ترکیبی از واکنش وارونه علیه غرایز و در عین حال بیان جزئی تمایلات غریزی رد شده را نشان میدهند، ظاهر میشوند؛ و در سطح پایینتر، دفاعهای شخصیتی نفوذی غریزی غالب هستند.
۴) در مورد دگرگونیهای روابط درونیشده با اُبژه. در سطح بالاتر، هیچگونه آسیبشناسی خاصی در روابط درونیشده با اُبژه وجود ندارد، زیرا هویت ایگو و اجزای مرتبط با آن، از جمله یک مفهوم پایدار از خود و یک جهان نمایشی پایدار، بهخوبی شکل گرفتهاند؛ این امر در سطح میانی نیز صادق است، با این تفاوت که روابط اُبژهای در این سطح بیشتر مبتنی بر تعارض است تا در سطح بالاتر. در سطح پایینتر، آسیبشناسی شدید درونیسازی روابط با اُبژه مشاهده میشود. روابط اُبژهای در این سطح «جزئی» هستند نه «کلی». به عبارت دیگر، ثبات اُبژه -یعنی توانایی کودک برای حفظ دلبستگی خود به فردی محبوب و به انگارهٔ درونی آن فرد، علیرغم ناکامی و خصومت در آن رابطه (آرلو و همکاران، ۱۹۶۸)- بهطور کامل شکل نگرفته است. این ناتوانی در برقراری رابطهای که در آن بتوان جنبههای خوب و بد اُبژه و خود و انگارههای مربوطه را تحمل و یکپارچه کرد، در سندرم پراکندگی هویت[۵] (اریکسون، ۱۹۵۶؛ کرنبرگ، ۱۹۶۷) منعکس میشود.
آنچه در ادامه میآید، طرحی از ویژگیهای ساختاری سطوح بالاتر، میانی و پایینتر سازمان آسیبشناسی شخصیت و نوع شکلگیری شخصیت آسیبشناختی است که به هر یک از این سطوح تعلق دارد.
سطح بالاتر سازمان آسیبشناسی شخصیت
در سطح بالاتر، بیمار دارای یک سوپرایگوی نسبتاً یکپارچه، اما شدید و تنبیهگر است. پیشسازهای سوپرایگوی او تحت تأثیر امیال سادیستی هستند که به شکلگیری یک سوپرایگوی سختگیر و کمالگرا منجر میشود. ایگوی او نیز بهخوبی یکپارچه شده است؛ هویت ایگو (اریکسون، ۱۹۵۶) و اجزای مرتبط با آن، از جمله یک خودپنداره پایدار (جیکوبسن، ۱۹۶۴) و یک دنیای بازنمودی پایدار[۶] (سندلر و روزنبلات، ۱۹۶۲) بهطور کامل شکل گرفتهاند. عملیات دفاعی بیش از حد در برابر تعارضات ناخودآگاه عمدتاً بر واپسرانی متمرکز است. دفاعهای شخصیتی بیشتر از نوع بازدارنده یا فوبیک هستند یا به شکل واکنشهایی علیه نیازهای غریزی واپسرانیشده ظاهر میشوند. در این سطح، ویژگیهای شخصیتی دفاعی نفوذ غریزی یا کم است یا اصلاً وجود ندارد.
ایگوی بیمار در این سطح تا حدی به دلیل استفاده بیش از حد از مکانیسمهای دفاعی روانرنجور محدود شده است، اما بهطور کلی سازگاری اجتماعی بیمار بهطور جدی مختل نشده است. او روابط اُبژهای نسبتاً عمیق و پایداری دارد و قادر به تجربه احساس گناه، سوگواری و پاسخهای عاطفی متنوعی است (وینیکات، ۱۹۵۵). مشتقات امیال جنسی و/یا پرخاشگرانه او تا حدودی بازداشته شدهاند، اما این تعارضات غریزی به مرحلهای رسیدهاند که در آن مرحله جنسی کودکانه و تعارضات اُدیپی به وضوح غالب هستند و هیچ تراکم آسیبشناختی از تمایلات جنسی تناسلی با تمایلات پیشاتناسلی که توسط پرخاشگری تعیین شده باشند، وجود ندارد.
بیشتر شخصیتهای هیستریک[۷] (ابراهام، ۱۹۲۰؛ ایسر و لسر، ۱۹۶۵؛ شاپیرو، ۱۹۶۵)، شخصیتهای وسواسی-جبری (فنیکل، ۱۹۴۵) و شخصیتهای افسرده-مازوخیستی[۸] (لافلین، ۱۹۵۶) در این سطح سازمان میشوند.
سطح میانی سازمان آسیبشناسی شخصیت
در سطح میانی، سوپرایگو بیش از اختلالات سطح بالاتر، تنبیهی و سختگیرانه است، اما به شکل کمتری یکپارچه شده است. این سوپرایگو هستههای سادیستی و محدودکننده را از یک سو، و فرمهای ابتداییتر (جادویی و بیش از حد ایدهآلگرایانه) آرمانهای ایگو را از سوی دیگر تحمل میکند (جیکوبسون، ۱۹۶۴). این تقاضاهای اخیر برای بزرگ بودن، قدرتمند بودن و جذابیت فیزیکی در کنار تقاضاهای سختگیرانه برای کمال اخلاقی همزیستی دارند و این امر در تفکیکهای محو بین سوپرایگو و ایگو در بیمار قابل مشاهده است. کمبود یکپارچگی سوپرایگو همچنین در فرافکنیهای جزئی هستههای سوپرایگو (که به شکل کاهش ظرفیت بیمار برای تجربه گناه و تمایلات پارانوئیدی نمود مییابد) و تناقض در نظام ارزشی ایگو و نوسانات شدید خلقی دیده میشود. این نوسانات خلقی ناشی از ماهیت ابتدایی تنظیمات سوپرایگو بر ایگو هستند (جیکوبسون، ۱۹۶۴). ضعف یکپارچگی سوپرایگو، که در تقاضاهای ناخودآگاه متناقض بر ایگو نمود مییابد، همچنین ظهور مکانیسمهای دفاعی آسیبشناختی شخصیت را توضیح میدهد که ترکیبی از واکنشهای متقابل علیه غرایز با بیان جزئی از امیال غریزی هستند. در این سطح، بیمار مکانیسمهای دفاعی شخصیتی بازدارنده کمتری نسبت به فرد در سطح بالاتر دارد؛ شکلگیری واکنشها برجستهتر است و ویژگیهای شخصیتی او با امیال غریزی نفوذ کردهاند، همانطور که در ابرازات جداشده از نیازهای جنسی و/یا پرخاشگرانه غیرقابل قبول و یک «تکانهگرایی ساختاریافته»[۹] در برخی حوزهها مشاهده میشود. واپسرانی همچنان اصلیترین مکانیسم دفاعی ایگو است، همراه با دفاعهای مرتبط نظیر عقلانیسازی، توجیه و ابطال[۱۰]. همزمان، بیمار برخی گرایشهای دوپارهسازیای، برخی جداسازیهای دفاعی ایگو در حوزههای محدود (یعنی دوپارهسازی متقابل حالتهای متناقض ایگو) (فصل ۱؛ فروید، ۱۹۳۸)، و فرافکنی و انکار را نشان میدهد. تعارضهای پیشاجنسی، به ویژه دهانی، در این مرحله برجسته میشوند، هرچند که سطح جنسی از رشد لیبیدویی نیز بهدست آمده است. در حالی که ویژگیهای پیشاجنسی، بهویژه دهانی، در تصویر بالینی غالب هستند، این ویژگیها تا حد زیادی بازتابی از بازگشت به تعارضات اُدیپی هستند؛ همچنین، مؤلفههای پرخاشگری تعارضات پیشاجنسی نسبت به ابتداییسازی پرخاشگری در سطح پایینتر سازمان آسیبشناختی شخصیت، کمتر شدهاند.
روابط اُبژهای در این سطح همچنان پایدار هستند، به این معنا که توانایی برای درگیر شدنهای عمیق و پایدار با دیگران و تحمل ماهیت به شدت دوگانه و تعارضآمیز چنین روابطی وجود دارد. بیشتر انواع آسیبشناسی شخصیت دهانی (ابراهام، ۱۹۲۱-۱۹۲۵) در این سطح سازمانیافتهاند، بهویژه آنچه که اکنون به عنوان شخصیت «منفعل-پرخاشگر» (برودی و لیندبرگ، ۱۹۶۷) شناخته میشود. شخصیتهای سادومازوخیستی (فرانک و همکاران، ۱۹۵۲)، برخی از شخصیتهای کودکمنش (یا “هیستروئید”) که عملکرد بهتری دارند (ایسر و لسر، ۱۹۶۵؛ زتزل، ۱۹۶۸)، و بسیاری از شخصیتهای نارسیسیست (کرنبرگ، ۱۹۷۰؛ روزنفیلد، ۱۹۶۴) نیز در این سطح هستند. بسیاری از بیمارانی که انحراف جنسی پایدار و تثبیتشدهای دارند (فنیکل، ۱۹۴۵) و توانایی برقراری روابط اُبژهای نسبتاً پایدار در چارچوب چنین انحرافی را دارند نیز در این سطح قرار میگیرند.
سطح پایینتر سازمان آسیبشناسی شخصیت
در سطح پایینتر، سوپرایگو بیمار در حداقل خود قرار دارد و تمایل او برای فرافکنی هستههای سوپرایگوی ابتدایی و سادیستی به حداکثر رسیده است. ظرفیت او برای تجربه نگرانی و احساس گناه به شدت کاهش یافته است (وینیکات، ۱۹۵۵) و مبنای خودانتقادی او به طور مداوم در نوسان است. افراد در این سطح معمولاً ویژگیهای پارانوئیدی از خود نشان میدهند که ناشی از فرافکنی هستههای سوپرایگو و استفاده مفرط از شکلهای ابتدایی فرافکنی، بهویژه همانندسازی فرافکنانه (کلاین، ۱۹۴۶) به عنوان یکی از مکانیسمهای اصلی دفاعی ایگو است. مرزبندی بین ایگو و سوپرایگو کاملاً محو شده است: شکلهای ابتدایی و خودشیفتهوار آرمانهای ایگو به سختی از تمایلات ابتدایی و نارسیسیتوار ایگو برای قدرت، ثروت و تحسین قابل تمایز هستند (آ. رایش، ۱۹۵۳). عملکرد ترکیبی ایگوی بیمار به شدت مختل شده و او به جای واپسرانی، از دوپارهسازی یا انشقاق ابتدایی به عنوان مکانیسم دفاعی اصلی استفاده میکند (فیربرن، ۱۹۵۲؛ جیکوبسون، ۱۹۵۷؛ کرنبرگ، ۱۹۶۷). مکانیسم دوپارهسازی به صورت متناوب بودن حالات متناقض ایگو بیان میشود و این دوپارهسازی با استفاده بیمار از انکار، همانندسازی فرافکنانه، آرمانیسازی ابتدایی، تحقیر و همهتوانی تقویت میشود. این همهتوانی منعکسکننده یک همانندسازی دفاعی بیمار با پیشسازهای آرمانهای ایگو است، یعنی تصاویری ابتدایی و ایدهآل شده از خود و اُبژه. مکانیسمهای دفاعی شخصیتی بیمار عمدتاً از نوع تکانهای و تحت تأثیر امیال غریزی هستند؛ الگوهای رفتاری متناقض و تکراری از یکدیگر جدا شدهاند، که این امر اجازه میدهد امیال و همچنین واکنشهای متقابل به این امیال به طور مستقیم آزاد شوند. به دلیل فقدان ایگوی یکپارچه و ناتوانی در تحمل احساس گناه، این بیماران نیازی به عقلانیسازیهای ثانویه برای ویژگیهای شخصیتی آسیبشناختی خود ندارند.
ظرفیت این بیماران برای پذیرش انگارههای متناقض از خود و اُبژهها (انگارههای «خوب» و «بد») دچار اختلال است، که عمدتاً به دلیل غلبه پرخاشگری پیشاجنسی به عنوان بخشی از همانندسازیهای ایگو و سوپرایگو است. پرخاشگری بیش از حد پیشاجنسی همچنین موجب تراکم آسیبشناختی تعارضات پیشاجنسی و جنسی میشود که در آن پرخاشگری پیشاجنسی غالب است (کرنبرگ، ۱۹۶۷) و این امر با نفوذ سادیستی به مشتقات غریزی چندشکلی و منحرف دوران طفولیت که تمام روابط اُبژهای درونیشده و بیرونی این بیماران را آلوده میکند، نمود مییابد. از این رو، امیال اُدیپی آنها بهطور نزدیکی با نیازهای سادیستی و مازوخیستی پیشاجنسی آمیخته میشود و ممکن است امیال اُدیپی بهطور مستقیم بروز پیدا کنند، مانند تخیلات خودارضایی که شامل اُبژههای والدینی اصلی است.
ناتوانی این بیماران در یکپارچهسازی انگارههای خود و اُبژه که بر اساس لیبیدو و پرخاشگری تعیین میشوند، در حفظ روابط اُبژهای از نوعی که یا نیازها را برآورده میکنند یا تهدیدکننده هستند، نمود مییابد. آنها قادر نیستند با اُبژهها به صورت کلی همدلی کنند؛ روابط اُبژهای آنها از نوع «اُبژه جزئی» است و ثبات اُبژهای هنوز به دست نیامده است. فقدان یکپارچگی در بازنماییهای خود در آنها به صورت عدم وجود یک خودپندارهٔ یکپارچه نمود پیدا میکند. جهان درونی آنها پر از کاریکاتورهایی از جنبههای خوب یا وحشتناک افرادی است که برایشان اهمیت داشتهاند؛ و این بازنماییهای اغراقآمیز بهگونهای یکپارچه نشدهاند که فرد بتواند احساس کند یکی از اُبژههای درونی او دارای «جنبه خوب» و «جنبه بد» است. به همین ترتیب، دیدگاه درونی فرد نسبت به خودش یک ترکیب آشفته از تصاویر شرمآور، تهدیدکننده و اغراقشده است. فقدان هر دو عنصر، یعنی جهان یکپارچه از بازنماییهای اُبژهای درونی و خودپندارهٔ پایدار، به پیدایش سندرم «پراکندگی هویت» (اریکسون، ۱۹۵۶) منجر میشود. در واقع، انتشار هویت یکی از ویژگیهای برجسته این سطح پایین آسیبشناسی شخصیت است. ناتوانی در یکپارچهسازی تمایلات لیبیدویی و پرخاشگری به کاهش عمومی در خنثیسازی انرژی غریزی (هارتمن، ۱۹۵۰، ۱۹۵۵) و محدودیت شدید ایگوی بدون تعارض منجر میشود.
همه این عوامل، علاوه بر تأثیرات تجزیهکننده مکانیسمهای غالب دوپارهسازی و دفاعهای مرتبط و همچنین فقدان سازماندهندههای حیاتی ایگو مانند خودپندارهٔ یکپارچه و سوپرایگوی یکپارچه، به ضعف شدید ایگو منجر میشوند. ضعف ایگو بهویژه در ناتوانی بیمار در تحمل اضطراب، کنترل تکانهها، و عدم رشد کانالهای والایش، که به شکل شکستهای مزمن در کار یا حوزههای خلاقانه دیده میشود، منعکس میگردد (کرنبرگ، ۱۹۶۷). تفکر فرایند اولیه به عملکرد شناختی نفوذ میکند و اگرچه همیشه در ملاقاتهای بالینی آشکار نیست، بهویژه در تستهای روانشناختی فرافکنانه به وضوح دیده میشود (راپاپورت و همکاران، ۱۹۴۵-۱۹۴۶).
بیشتر شخصیتهای کودکمنش (ایسر و لسر، ۱۹۶۵؛ گرینسون، ۱۹۵۸؛ کرنبرگ، ۱۹۶۷؛ زتزل، ۱۹۶۸) و بسیاری از شخصیتهای نارسیسیست (کرنبرگ، ۱۹۷۰؛ روزنفیلد، ۱۹۶۴) در این سطح از سازمان آسیبشناسی شخصیت قرار دارند. تمام بیمارانی که دارای ساختار شخصیت ضداجتماعی هستند نیز در این سطح جای میگیرند (کلکلی، ۱۹۶۴؛ فریدلاندر، ۱۹۴۷؛ جانسون و زورک، ۱۹۵۲). به اصطلاح اختلالات شخصیتی آشفته و تکانهمحور (فنیکل، ۱۹۴۵؛ وی. رایش، ۱۹۳۳)، شخصیتهای «انگار که»[۱۱] (دویچ، ۱۹۴۲)، شخصیتهای «نابسنده»[۱۲] (برودی و لیندبرگ، ۱۹۶۷)، و اکثر «خودآزارها» (کرنبرگ، ۱۹۶۷) نیز به این گروه تعلق دارند. بیمارانی که انحرافات جنسی متعدد (یا ترکیبی از انحرافات جنسی با اعتیاد به مواد مخدر یا الکل) و آسیبشناسی شدید در روابط اُبژهای (که در نیازهای جنسی عجیب آنها بازتاب یافته) دارند نیز در این سطح سازمانیافتهاند (فروش، ۱۹۶۴؛ کرنبرگ، ۱۹۶۷). همین امر در مورد ساختارهای شخصیتی بهاصطلاح پیشروانپریشی، یعنی شخصیتهای هیپومانیاک، اسکیزوئید و پارانوئید نیز صادق است (برودی و لیندبرگ، ۱۹۶۷؛ شاپیرو، ۱۹۶۵).
گام بعدی در این پیوستار ما را به عرصهٔ روانپریشیها خواهد برد. سطح پایینتری از سازمان اختلالات شخصیتی که من توصیف کردهام، بهطور مؤثر شامل گروهی از بیماران است که بهطور عمومی در دستهبندی اختلالات مرزی یا «شخصیتهای روانپریش» (فروچ، ۱۹۶۴) یا آنهایی که «سازمان شخصیت مرزی» را ارائه میدهند (کِرنبرگ، ۱۹۶۷)، قرار میگیرند. تشخیص افتراقی بین بیماران با شخصیتهای مرزی و بیماران مبتلا به روانپریشی بر اساس تداوم واقعیتآزمایی (فروچ، ۱۹۶۴؛ ویزمن، ۱۹۵۸) در گروه اول و فقدان آن در گروه دوم است. این تفاوت به نوبهی خود به تمایز بین بازنماییهای خود و اُبژه (جیکوبسون، ۱۹۵۴، ۱۹۶۴) و تعیین حدود مرزهای ایگو که در سطح پایینتر سازمان اختلالات شخصیتی موجود است و در روانپریشیها از دست رفته یا غایب است، بستگی دارد.
روابط متقابل مفروضات بیانشده: مدلی مبتنی بر روابط اُبژه برای رشد
درونیسازی روابط اُبژهای بهعنوان یک عامل سازماندهنده حیاتی برای رشد ایگو و سوپرایگو نمایان میشود. درونیسازی روابط اُبژهای شامل یک توالی پیشرفته از فرآیندهایی همچون درونیسازی، همانندسازیها، و شکلگیری هویت ایگو است. اجزای اصلی روابط اُبژهای درونیشده شامل انگارهٔ خود، انگارهٔ اُبژه، و وضعیتها یا تمایلات عاطفی خاص است که هر انگاره خود را با انگارهٔ اُبژه مربوطه پیوند میدهد. دو وظیفهٔ اساسی که ایگوی اولیه باید بهسرعت انجام دهد عبارتند از: (۱) تمایز بین انگارههای خود و اُبژه؛ و (۲) ادغام انگارههای خود و اُبژه که تحت تأثیر مشتقات سائقهای لذت و عواطف مربوطه شکل گرفتهاند، با انگارههای خود و اُبژه مشابهی که تحت تأثیر مشتقات سائقهای پرخاشگرانه و عواطف مرتبط با آنها شکل یافتهاند.
وظیفهٔ اول تا حدی تحت تأثیر رشد دستگاههای خودمختاری اولیه به انجام میرسد: ادراک و آثار حافظه کمک میکنند تا منشأ محرکها را تفکیک کرده و بهتدریج انگارههای خود و اُبژه را متمایز سازند. این وظیفهٔ اول در روانپریشیها بهطور عمده با شکست مواجه میشود، جایی که ادغام پاتولوژیک بین انگارههای خود و اُبژه باعث ناکامی در تمایز مرزهای ایگو و بنابراین، تمایز خود از غیرخود میشود. در سطح پایینتر سازمان اختلالات شخصیتی، یعنی سازمان شخصیت مرزی، تمایز بین انگارههای خود و اُبژه کافی است تا امکان ایجاد مرزهای ایگوی یکپارچه و تمایز همزمان بین خود و دیگران را فراهم آورد.
اما وظیفهٔ دوم (ادغام انگارههای خود و اُبژه که تحت تأثیر سائق لیبیدویی و سائق پرخاشگرانه شکل گرفتهاند) بهطور قابل توجهی در بیماران با شخصیت مرزی به دلیل سلطهٔ پاتولوژیک پرخاشگری پیشاتناسلی عمدتاً با شکست مواجه میشود. فقدان ترکیب انگارههای متناقض خود و اُبژه که بهوجود میآید، مانع از ادغام خودپنداره و ایجاد روابط اُبژهای «کامل» و ثبات اُبژه میشود. نیاز به حفظ انگارههای خود و اُبژه «خوب» و اُبژههای بیرونی «خوب» در کنار انگارههای «سراسر بد» خود و اُبژه «خطرناک» منجر به تقسیم دفاعی ایگو میشود که در آن نقص اولیه در ادغام بهطور فعال برای جدا نگهداشتن انگارههای خود و اُبژه «خوب» و «بد» بهکار گرفته میشود. این در واقع مکانیزم انشقاق است، که عملی دفاعی اساسی در سازمان شخصیت مرزی است. این مکانیزم با عملیات دفاعی وابسته (بهویژه مکانیزمهای فرافکنانه) تقویت میشود و بهطور کلی سازمان ایگو را تعیین میکند که با سطوح میانی و بالاتر سازمان شخصیت و رشد ایگو متفاوت است، جایی که واپسرانی و مکانیزمهای مرتبط جایگزین انشقاق و مکانیزمهای وابسته به آن میشوند.
انگارههای خوب و بد خود و اُبژه بهطور جدی در ادغام سوپرایگو تداخل ایجاد میکنند، زیرا آنها ایدههای خیالی از قدرت، بزرگی و کمال را بهوجود میآورند، به جای تقاضاها و اهداف واقعیتر یک ایدهآل ایگو که تحت تأثیر انگارههای ایدهآل خود و اُبژه با شدت کمتر و متعادلتر شکل گرفته است. پیشبینی انگارههای «بد» خود و اُبژه، از طریق درونیسازی دوباره تجربیات تحریفشده از جنبههای ناامیدکننده و تنبیهی والدین، منجر به سلطهٔ پاتولوژیک پیشسازهای سادیستیک سوپرایگو و ناتوانی بعدی در ادغام اجزای ایدهآل شدهٔ سوپرایگو با اجزای تهدیدکنندهٔ سادیستیک میشود. تمام این مسائل منجر به عدم ادغام سوپرایگو و تمایل به بازفرافکنی هستههای سوپرایگو میشود. بدین ترتیب، فرآیندهای انفصال یا انشقاق در ایگو با نبود مشارکت ادغامکنندهٔ طبیعی سوپرایگو تقویت میشود و تقاضاهای درونی متناقض، همراه با ناکافی بودن مکانیزمهای واپسرانی ایگو، به شکلگیری ویژگیهای شخصیتی پاتولوژیک و متناقض، که بهطور اروتیک نفوذ کردهاند، کمک میکند. این رشد در سطح پایینتر سازمان اختلالات شخصیتی به حداکثر میرسد، اما بهطور محدود در سطح میانی سازمان نیز حضور دارد.
برعکس، زمانی که روابط اُبژهای درونیشده (شامل انگارههای خود، اُبژه، انگارههای ایدهآل خود و انگارههای ایدهآل اُبژه) بهگونهای یکپارچه میشوند که خودپنداره یکپارچه و دنیای بازنمودی[۱۳] مرتبط با آن شکل میگیرد، هویت ایگو بهطور پایدار بهدست میآید. در این نقطه، هسته مرکزی ایگو از مشتقات غریزی غیرقابلپذیرش توسط یک مانع واپسرانی پایدار محافظت میشود و ویژگیهای دفاعی که رشد مییابند، مشخصههای واکنشهای وارونه یا ویژگیهای[۱۴] بازدارنده را دارند. رشد این سطح از ادغام درون ایگو همچنین پیششرطی برای ادغام پیشسازهای سوپرایگو با تأثیر سادیستیک با ایدهآل ایگو و ظرفیت بعدی برای درونیسازی جنبههای واقعی و ممنوعکنندهٔ والدین فراهم میآورد. تمام این مسائل به تقویت بیشتر ادغام سوپرایگو و در نهایت، ازخودبیگانگی و انتزاع درون سوپرایگو کمک میکند. سوپرایگو اکنون میتواند بهعنوان یک سازماندهندهٔ سطح بالاتر ایگو عمل کند و فشارهای بیشتری برای ادغام هماهنگ روندهای متناقض باقیمانده درون ایگو فراهم آورد. کاهش شدت چنین سوپرایگو یکپارچه و واقعیتر به مدیریت انعطافپذیرتر مشتقات غریزی ایگو کمک میکند، با ظهور ویژگیهای شخصیتی که بهطور عالی تبدیل شدهاند. در سطح بالاتر سازمان اختلالات شخصیتی، ادغام سوپرایگو هنوز تحت تأثیر پیشسازهای سادیستیک است تا حدی که، با وجود ادغام خوب، سوپرایگو همچنان سختگیر و بیش از حد نیازمند[۱۵] باقی میماند. برخورد واپسرانی و تبدیلکننده با مشتقات غریزی پیشاتناسلی، بهویژه پرخاشگری پیشاتناسلی، تا حدی مؤثر است که نفوذ مشتقات غریزی تناسلیتوسط روندهای پیشاتناسلی، بهویژه پرخاشگرانه، کمتر است و سطح رشدی اُدیپی-تناسلی بهوضوح غالب است. در این سطح بالاتر از سازمان اختلالات شخصیتی، شدت بیش از حد سوپرایگو بر ممنوعیتهای افراطی و/یا تضادهای مرتبط با سکسوالیته نوزادی متمرکز است. ثبات اُبژه، ظرفیت برای روابط اُبژهای پایدار و عمیق، و هویت ایگوی پایدار در این سطح بهدست آمده است.
عادی بودن نمایانگر پیشرفت بیشتر و نهایی در این پیوستار است، با سوپرایگوی بهخوبی ادغامشده، کمتر شدید و تنبیهی، تقاضاهای واقعی سوپرایگو، ایدهآلهای ایگو و اهداف ایگو که هماهنگی کلی در برخورد با دنیای بیرونی و همچنین نیازهای اروتیک را ممکن میسازند. تسلط ویژگیهای شخصیتی تسهیلشده چنین بیان بهینهای از نیازهای اروتیک، ادغام سازگار و تسهیلشدهی روندهای پیشاتناسلی تحت اولویت امر تناسلی، در زمینهٔ روابط اُبژهای بالغ و بزرگسالی را منعکس میکند. یک مانع واپسرانی محکم در برابر باقیماندهای از نیازهای اروتیک غیرقابلپذیرش و نوزادی با بخشی بزرگ از ایگویی که بدون تضاد و با انعطاف عمل میکند و ظرفیت برای واپسرانی برخی نیازهای واقعبینانهی غیرقابلرضایت بدون استرس زیاد، تکمیل میشود.
پاسخهای تشخیصی، پیشآگهی و درمانی
از نظر تشخیصی، طبقهبندی پیشنهادی اختلالات شخصیتی میتواند به تمایز انواع مختلف اختلالات شخصیتی که در ابتدا ممکن است در موارد فردی مشکلات تشخیصی ایجاد کنند، کمک نماید. بهعنوان مثال، تشخیص افتراقی بین اختلالات شخصیتی هیستریک و کودکمنش بهطور قابل توجهی با استفاده از ملاحظات ساختاری و توصیفی تسهیل میشود. ویژگیهای شخصیتی پاتولوژیک که در ابتدا ممکن است هیستریک به نظر برسند، در واقع میتوانند نشاندهندهٔ اختلالات شخصیتی کودکمنش باشند.
با این حال، بررسی دقیق این ویژگیها از نظر آنچه که دربارهی ساختار سوپرایگو، عملیات دفاعی غالب ایگو، و نوع تضادهایی که بیمار با آنها درگیر است، فاش میکند، ممکن است نشان دهد که همنشینی پاتولوژیک غالب شخصیت از نوع کودکمنش است و نه هیستریک. همچنین، در حالی که انواع خاصی از اختلالات شخصیتی معمولاً با درجهای از شدت معین همزمان هستند، این امر ممکن است در هر مورد صدق نکند. بهعنوان مثال، یک بیمار با شخصیت کودکمنش ممکن است بر اساس تحلیل ساختاری، در سطح میانی سازمان اختلالات شخصیتی بهنظر برسد و نه در سطح پایینتر، که میتواند بر پیشآگهی و توصیههای درمانی تأثیر بگذارد. یکی دیگر از مزایای تشخیصی طبقهبندی پیشنهادی اختلالات شخصیتی، قابلیت پیشبینی نوع عملیات دفاعی غالب در درمان است، بهویژه بهعنوان مقاومتهای انتقالی، بر اساس ویژگیهای ساختاری بیمار است.
از نظر پیشآگهی کلی، طبقهبندی پیشنهادی سه درجه از شدت بیماریهای شخصیتی را منعکس میکند. پیشآگهی برای درمان رواندرمانی تحلیلی بیماران در سطح بالاتر سازمان اختلالات شخصیتی بسیار خوب است؛ این بیماران بهخوبی به روانکاوی پاسخ میدهند. پیشآگهی در سطح میانی کمتر مطلوب است؛ این بیماران معمولاً به روانکاوی طولانیتری نیاز دارند و اهداف تحلیل گاهگاهی باید کمتر بلندپروازانه باشند. پیشآگهی برای سطح پایینتر سازمان اختلالات شخصیتی همیشه جدی است؛ در این سطح، روانکاوی استاندارد و بدون تغییر معمولاً منع شده است، یا به یک دورهی مقدماتی از رواندرمانی بیانی نیاز است (آیسلر، ۱۹۵۳؛ استون، ۱۹۵۴؛ زتزل، ۱۹۶۸).
برخی از پیامدهای درمانی مدل پیشنهادی قبلاً بهعنوان بخشی از ملاحظات پیشآگهی ذکر شدهاند. برای بیماران در سطح بالاتر سازمان اختلالات شخصیتی، روانکاوی درمان انتخابی است. این بیماران ممکن است برای علائم نسبتاً جدید، جزئی، یا تعیینشده بهوسیلهی موقعیت، که ممکن است با رواندرمانی کوتاهمدت بهبود یابند، به درمان مراجعه کنند. با این حال، ایدهآل این است که آنها با روانکاوی درمان شوند تا یکی از روشهای رواندرمانی تعدیلشده، زیرا در این سطح، حداکثر بهبودی در عملکرد شخصیت از درمان تحلیلی قابل انتظار است. برای بیمارانی که در سطح میانی سازمان اختلالات شخصیتی عمل میکنند، روانکاوی همچنان درمان انتخابی است مگر اینکه ممانعت خاصی وجود داشته باشد. این بیماران معمولاً به درمان روانکاوی طولانیمدت نیاز دارند و ممکن است در برخی موارد منتخب، درمان تعدیلشده، چه در آغاز و چه در طول دوره درمان، مطلوبتر باشد. برای بیماران با سطح پایینتر سازمان اختلالات شخصیتی، روانکاوی معمولاً منع شده است. یک روش روانکاوی ویژه و تعدیلشده، با معرفی پارامترهای تکنیکی (آیسلر، ۱۹۵۳)، درمان انتخابی در این سطح است (فصل ۶). برخی از بیماران در این سطح ممکن است هنوز به روانکاوی کلاسیک غیرتعدیلشده نیاز داشته باشند یا از آن بهرهمند شوند. با این حال، حتی در مورد این بیماران، طبقهبندی پیشنهادی ممکن است مفید باشد، زیرا علاوه بر «هشدار» پیشآگهی، عملیات دفاعی معمول در واکنشهای انتقالی آنها و پاتولوژی شدید سوپرایگوی آنها را که ممکن است مشکلات درمانی بسیار دشواری ایجاد کند، روشن میسازد.
محدودیتها و استثناها
سؤالات مختلفی ممکن است در مورد طبقهبندی پیشنهادی اختلالات شخصیتی مطرح شود.
رابطه بین سطح سازمان اختلالات شخصیتی و عملکرد کلی واقعی فرد تا چه اندازه سازگار است؟
عملکرد واقعی فرد در سازگاری با محیط بینفردی و نیازهای درونروانی خود بهطور عمده به سطح سازمان ساختاری و درونروانی او وابسته است. هرچه سطح سازمان ایگو بالاتر باشد، نوع دفاعهای شخصیتی نیز بالاتر خواهد بود و تظاهرات عمومی توان ایگو (کنترل تکانه، تحمل اضطراب، و ظرفیتهای تسهیلشده[۱۶]) غالبتر خواهند بود.
با این حال، عملکرد روانی واقعی همچنین به کیفیت خاص ویژگیهای پاتولوژیک شخصیتی و به محیط بینفردی که این ویژگیها در آن ابراز میشوند، بستگی دارد. بهعنوان مثال، یک بیمار با ساختار شخصیتی مازوخیستی و سطح بالاتر سازمان شخصیتی ممکن است در روابط بینفردی خود بسیار بیشتر از آنچه که سازمان شخصیتیاش به طور معمول پیشبینی میکند، مختل به نظر برسد، زیرا تأکید ناخودآگاه او بر خودتخریبی ممکن است منجر به وضعیتهای بینفردی شود که برای او بالقوه اختلالآمیز یا بسیار نامناسب است. در مقایسه با این مثال، یک بیمار با شخصیت نارسیسیستی و سطح پایینتر سازمان شخصیتی ممکن است بهطور قابل توجهی بهتر از بیمار معمولی با سازمان شخصیت مرزی عمل کند، به دلیل ماهیت محافظتی و اجتماعی ایزولهکنندهای که ویژگیهای شخصیتی نارسیسیتی دارد (کرنبرگ، ۱۹۷۰). در این مورد، نشانههای غیراختصاصی ضعف ایگو (کمبود تحمل اضطراب، کنترل تکانه و کانالهای تسهیلشده) ، با وجود سازمان دفاعی معمول ایگو در سطح پایین اختلالات شخصیتی و پاتولوژی شدید سوپرایگو ممکن است وجود نداشته باشد.
عملکرد واقعی فرد همچنین به درجهٔ فشارهای پاتولوژیک سوپرایگو که ایگو تحت آنها قرار دارد، بستگی دارد. بهعنوان مثال، بیمار با ساختار شخصیتی افسرده-مازوخیستی و سوپرایگوی بسیار سختگیر و سادیستیک اما بهخوبی ادغامشده ممکن است دچار افسردگیهای شدیدی شود که بهقدری باعث اختلال در عملکرد او میشود که نشانههای غیراختصاصی ضعف ایگو ظاهر میشود. در این حالت، عملکرد واقعی ممکن است بسیار بدتر از آن چیزی باشد که از سطح زیرین سازمان اختلالات شخصیتی انتظار میرود. در نهایت، کیفیت خاص یک علامت عصبی نیز میتواند بر عملکرد کلی فرد تأثیر بگذارد. علائم خاص ممکن است بهقدری تأثیرگذار و ناتوانکننده بر وضعیت زندگی فرد باشند که عملکرد کلی او بهمراتب بیشتر از آنچه که سطح سازمان اختلالات شخصیتیاش نشان میدهد، مختل شود.
مطالعهٔ مقایسهای عملکرد واقعی بیمار و سطح زیرین سازمان اختلالات شخصیتی او میتواند در تعیین قابلیت تحلیل بیمار بسیار مفید باشد. بهعنوان مثال، در شخصیتهای نارسیسیتی با عملکرد آشکار مرزی (مانند تجلیات غیر اختصاصی ضعف ایگو و تظاهرات بالینی تفکر فرآیند اولیه)، روانکاوی معمولاً منع شده است (با وجود ساختار مرزی زیرین آنها، عملکرد سطحی بهتری از شخصیتهای نارسیسیستی انتظار میرود.) دیگر بیمارانی که تجلیات غیر اختصاصی ضعف ایگو و اختلالات شدیدی در زندگی بینفردی خود دارند، ممکن است با وجود اینکه ساختاری از سطح میانی یا بالاتر سازمان اختلالات شخصیتی دارند و عملکرد ایگو آنها بهخاطر فشارهای وسیع از سوپرایگوی سادیستیک اما بهخوبی ادغامشده مختل شده است، نشانۀ خوبی برای روانکاوی داشته باشند.
چقدر بهطور پیوسته، تشخیص توصیفی شخصیتی با سطح مربوطه سازمان اختلالات شخصیتی مرتبط است؟
در حالی که عملکرد واقعی بهطور مستقیم سطح زیرین سازمان اختلالات شخصیتی را منعکس نمیکند، رابطه بین تشخیص توصیفی شخصیت و سطح زیرین سازمان شخصیت بسیار نزدیکتر است. این نزدیکی رابطه در سطوح بالاتر و پایینتر سازمان شخصیت مشخص است، اما در سطح میانی کمتر واضح است.
بهطور کلی، سطح میانی سازمان اختلالات شخصیتی گستردهتر و پیچیدهتر از سطوح بالاتر یا پایینتر است. در این سطح میانی، ممکن است زیرطبقهبندیهایی لازم باشد و من حداقل دو زیرگروه را مشاهده کردهام. یکی از این زیرگروهها شامل ترکیبی از عملیات دفاعی است که از هر دو مکانیزم واپسرانی و انشقاق نشأت میگیرند. این نوع سازمان شخصیت در سطح میانی معمولاً ترکیبی از ویژگیهای شخصیتی واکنشی و ویژگیهای شخصیتی نفوذی به غریزه[۱۷] را نشان میدهد. بهعنوان مثال، برخی از شخصیتهای هیستریک با گرایشهای کودکمنش تمایل به گسستگی و رفتارهای اپیزودیک را نشان میدهند که در آن تکانههای جنسی یا پرخاشگرانه واپسرانیشده بهطور آگاهانه بروز مییابند (اگرچه از تجربه خود معمول بیمار جدا شدهاند). زیرگروه دیگر سازمان ایگو در سطح میانی بهوسیله لایهای از سازمان ایگوی سطح بالاتر که بر اساس واپسرانی متمرکز است، زیر آن لایهای از سازمان ایگوی سطح پایینتر که بر اساس انشقاق متمرکز است، بیان میشود. این نوع سازمان ساختاری نسبتاً نادر است اما به لحاظ نظری بسیار جالب است زیرا رابطه متقابل برخی از عملیات دفاعی ایگو و ماهیت ویژگیهای شخصیتی پاتولوژیک را نشان میدهد. برخی بیماران با شخصیت هیستریک، واپسرانی عمومی برخی نیازهای غریزی، و واکنشهای وارونه نسبتاً ثابت، تجربههای گاهبهگاه واپسروی یا فروپاشی را تجربه میکنند؛ در این زمانها، آنها ممکن است احساس بیهویتی، طوفانهای عاطفی، گرایشهای شدید پارانوئیدی را تجربه کنند و الگوهای پیچیدهای از رفتار را نشان دهند که شامل دفاعها در برابر و بیان مستقیم نیازهای غریزی ابتدایی است. آنچه در این بیماران بسیار قابل توجه است این است که در سطح واپسروی شده هنوز با الگوهای پیچیده ایگو و دفاعها عمل میکنند و واقعیتآزمایی در میان اختلالات جدی حفظ میشود. این موارد شکست در سد واپسرانی و فعال شدن ساختار ایگوی ابتداییتر را هنگامی که ساختار واپسرانی سطح بالاتر شکست میخورد، نشان میدهند.
چقدر سطوح سهگانه سازمان اختلالات شخصیتی پایدار هستند؟
بیماران از نوعی که ممکن است بهدلیل لایه دوتایی سازمان ایگو بهطور ناگهانی در سطح سازمان ساختاری خود تغییر کنند، نمونهای از ناپایداری ساختاری هستند. بهطور کلی، گروهی از بیماران وجود دارند که سازمان شخصیتی آنها ناپایدار است. در این بیماران، سطح بالاتر سازمان اختلالات شخصیتی (و بهویژه سازمان ایگو که بر اساس واپسرانی متمرکز است) بهعنوان یک سازمان دفاعی در برابر سطح پایینتر سازمان شخصیت و ایگو عمل میکند. گروهبندی این بیماران با سطح میانی سازمان اختلالات شخصیتی چندان رضایتبخش نیست.
در مقایسه با این موارد، اکثر بیماران دیگر پایداری قابل توجهی در سطح سازمان ساختاری خود دارند. تغییرات هرچه که رخ میدهد، معمولاً رشدهای آهسته و تدریجی در طول درمان روانکاوی یا رواندرمانی تحلیلی است. واپسرویهای روانپریشی گذرا که بیماران مرزی بهعنوان بیان یک روانپریشی انتقالی ارائه میدهند، تغییرات ساختاری واقعی نیستند بلکه تنها نتیجه موقت از دست دادن واقعیتآزمایی مرتبط با فعالسازی پاتولوژیک عملیات دفاعی اولیه و دیگر مکانیزمهای فرافکنانه است. چنین واپسرویهای روانپریشی معمولاً بهطور کامل قابل برگشت هستند (فروش، ۱۹۷۰).
چقدر بهطور پیوسته سازمان ساختاری ایگو و سوپرایگو با یکدیگر مرتبط هستند؟
در بخش «رابطههای متقابل فرضیات بیانشده: مدل رشد متمرکز بر روابط اُبژهای»، من پیشنهاد دادم که واقعاً همخوانی نزدیکی بین سطح سازمان ساختاری ایگو و سوپرایگو وجود دارد و تغییرات در روابط درونیشده اُبژه یک عامل سازمان کلیدی است که آن همخوانی را تعیین میکند. بهعنوان مثال، سطح معینی از سازمان ایگو پیشنیاز رشد ساختارهای سوپرایگو در سطح بالاتر است از یک سو، و از سوی دیگر برای ادغام و انتزاع نهایی سوپرایگو.
با این حال، استثنائاتی وجود دارد که ناهنجاریهایی در رشد برخی از ساختارهای روانی، بهویژه در سطح پایینتر سازمان اختلالات شخصیتی، را منعکس میکند. بهعنوان مثال، بیمارانی با سازمان ایگوی نسبتاً معمولی مرزی ممکن است ادغام بهتری از عملکردهای سوپرایگو داشته باشند از آنچه که انتظار میرود. چنین بیمارانی توانایی بهتری در تحمل احساس گناه و نگرانی برای خود و دیگران دارند و در حالی که فرافکنی فشارهای سوپرایگو هنوز وجود دارد، باقیماندهای از عملکردهای سوپرایگو که نسبتا یکپارچه و انتزاعی است، بدون اختلال باقی میماند. این بیماران پیشآگهی بهتری برای درمان دارند و برای برخی از آنها، روانکاوی اصلاحنشده ممکن است حتی درمان انتخابی باشد.
خلاصه
من یک طبقهبندی از اختلالات شخصیتی را پیشنهاد دادهام با هدف (۱) تعیین معیارهای روانکاوی برای تشخیصهای افتراقی بین انواع و درجات مختلف اختلالات شخصیتی؛ (۲) روشن کردن رابطه بین تشخیص شخصیت توصیفی و تحلیل فراروانشناختی، بهویژه تحلیل ساختاری؛ و (۳) ترتیببندی زیرگروههای اختلالات شخصیتی بر اساس درجه شدت آنها.
این طبقهبندی، نشاندهنده اعتقاد به مفید بودن مطالعه تشخیصی بیماران با در نظر گرفتن ملاحظات ساختاری و ژنتیکی-دینامیکی به علاوه بر ملاحظات توصیفی محض است. تحولات در تکنیک روانکاوی و روشهای تغییر یافته، ابزارهای رواندرمانی متعددی را در اختیار ما قرار داده است. ایجاد معیارهای تشخیصی مبتنی بر نظریه روانکاوی میتواند ظرفیت ما را برای فردیسازی بهینه رواندرمانی بهبود بخشد.
| این مقاله با عنوان «A Psychoanalytic Classification of Character Pathology» فصل پنجم کتاب «Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis» اثر اُتو کرنبرگ است که توسط تیم تداعی ترجمه و در تاریخ ۲۶ شهریور ۱۴۰۴ در بخش آموزش وبسایت گروه روانکاوی تداعی منتشر شده است. |
[۱] splitting
[۲] repression
[۳] intellectualization, rationalization, undoing, and higher levels of projection
[۴] denial, primitive forms of projection, and omnipotence
[۵] syndrome of identity diffusion
[۶] stable representational world
[۷] hysterical characters
[۸] depressivemasochistic characters
[۹] structured impulsivity
[۱۰] rationalization, and undoing
[۱۱] the “as-if”
[۱۲] inadequate personalities
[۱۳] representational world
[۱۴] the characteristics of reaction formations or inhibitory traits
[۱۵] demanding
[۱۶] sublimatory capacities
[۱۷] instinctually infiltrated ones
[/restrict]