ارزیابی آسیب‌شناسی روانی از دیدگاه ساختاری: یک مدل روانکاوانه

این مقاله راهنمایی است برای مفهوم‌پردازی مشکلات روان‌شناختی در طیف گسترده‌­ای از اختلالات شخصیت و اختلالات دارای سمپتوم. در این راستا، از یک مدل روانکاوانه استفاده شده است که اختلالات را در یک پیوستار ساختارمند و بر اساس شدت‌شان سازمان‌دهی می‌کند. در مدل پیشنهادی نویسندگان، هفت شاخص کلیدی کارکرد شخصیت مورد ارزیابی قرار می‌گیرد: شناخت، عاطفه، روابط خود-اُبژه، روابط بین‌فردی، دفاع‌ها، کارکرد سوپرایگو و پویایی‌های ابتدائی. نتایج ارزیابی شاخص‌ها برای تعیین جایگاه بیمار در پیوستار تشخیصی به کار می‌رود؛ این پیوستار­ شامل نُه طبقهٔ تشخیصی تحول ایگو و اختلالات متناظر با هر یک از این طبقه‌ها است. این طبقه‌ها عبارت‌اند از: (۱) سازمان سالم یا بهنجار، (۲) سازمان نوروتیک خصیصه‌­ای، (۳) سازمان نوروتیک نشانه‌ای؛ (۴) سازمان‌ مرزی سطح بالا، (۵) سازمان‌ مرزی سطح میانی و (۶) سازمان‌ مرزی سطح پایین؛ و نیز (۷) سازمان‌ سایکوتیک عاطفی، (۸) سازمان‌ سایکوتیک شناختی–عاطفی و (۹) سازمان‌ سایکوتیک شناختی. ارزیابی دقیق هفت شاخص ذکر شده صورت‌بندی دقیق‌تر ماهیت و شدت مشکلات بیمار را تسهیل می‌کند و امید می‌رود که به برنامه‌ریزی درمانی دقیق‌تر و مناسب‌تری منتهی شود. در پایان، نمونه‌هایی از کاربست این مدل در مواجهه با یک شکایت شایع [افسردگی] ارائه شده است. (بولتن کلینیک منینجر، جلد ۷۷، شماره ۲، صص. ۱۳۲–۱۶۰)

بسیاری از مفهوم‌پردازی‌ها در حوزهٔ آسیب‌شناسی روانی با شرح نشانه‌هایی که بیمار نشان­ می‌دهد یا بیان می‌کند آغاز شده و سپس به توصیف ویژگی‌های شخصیتی و تحلیل پویایی‌های شخصیت می‌پردازند. این تحلیل‌ها اغلب متشکل از مجموعه‌ای از استنتاج‌ها و فرضیه‌های ناهمگون‌اند که غالباً از رویکردهای نظری متعارض و/یا از شواهد تجربی برگرفته شده‌اند؛ برای مثال، DSM-IV-TR (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰) و DSM-۵ (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۳). چنین رویکردی از ارزش محدودی برخوردار است، زیرا صرفاً توهمی از فهم و تحلیل بالینی ایجاد می‌کند. در نتیجه، حاصل کار اغلب بیش از آن‌که مفهومی باشد، توصیفی است.

با این که ارزش پژوهشی و اکتشافی روان‌شناسی و روان‌پزشکی توصیفی را به رسمیت می‌شناسیم، این نوع تلاش‌ها را در بافتار بالینی تا حد زیادی ناکارآمد می‌دانیم. انتشار آثاری که اخیراً از یک رویکرد نظری منسجم‌تر در مفهوم‌پردازی آسیب‌شناسی روانی استفاده می‌کنند، نشان‌دهندهٔ نارضایتی بسیاری از درمانگران از محدودیت‌های ذاتی آسیب‌شناسی روانی توصیفی است؛ این محدودیت‌ها در ارتباط با برنامه‌ریزی درمان بیشتر دیده می‌شوند (کارگروه عملیاتی‌سازی تشخیص روانکاوانه، ۲۰۰۸؛ بلات و لیوای، ۱۹۹۸؛ گبارد، ۲۰۰۵؛ مک‌ویلیامز، ۲۰۱۱؛ کارگروه تدوین PDM، ۲۰۰۶). همسو با این طرز فکر، ما بر این باوریم که هدف اصلی مفهوم‌پردازی آسیب‌شناسی روانی باید روشن ‌ساختن ساختار شخصیتی زیربنایی‌ بیماران باشد، ساختاری که سمپتوم‌های رنج روانی در درون آن پدیدار می‌شوند. به بیان دیگر، ما استدلال می‌کنیم که یک مفهوم‌پردازی زمانی دقیق‌تر، جامع‌تر و سودمندتر است که معنای سمپتوم‌های آشکار را در ارتباط با ساختار و کارکرد شخصیت بیمار تبیین کند. همچنین بر این نکته تأکید داریم که مفهوم‌پردازی ساختار و کارکرد شخصیت زمانی بهترین درک را فراهم می‌آورد که در چارچوب یک نظریهٔ شخصیت جامع و دارای انسجام منطقی صورت گیرد. ما با نویسندگانی که پیش‌تر به آن‌ها استناد شد هم‌نظر هستیم؛ نویسندگانی که نظریهٔ روانکاوانه را مناسب‌ترین چارچوب برای فهم پیچیدگی و معنای آسیب‌شناسی روانی می‌دانند. باور داریم، رویکرد حاضر با تمرکز بر ساختار شخصیتی زیربنایی‌ که اختلالات در درون آن رخ می‌دهند، مطالعات پیشین را بسط داده و بهبود می‌بخشد. با اینکه اذعان داریم که یک مفهوم‌پردازی جامع‌تر باید عوامل ژنتیکی، نوروبیولوژیک، سرشتی و خُلقی زیربنایی را نیز در بر گیرد، بسط و تشریح این متغیرها فراتر از موضوع این مقاله است. هدف ما در اینجا تمرکز ویژه بر ابعاد ساختاری آسیب‌شناسی روانی است.

در این مقاله، آنچه را که باور داریم یک مفهوم‌پردازی روان‌شناختی باید در بر گیرد، ارائه می‌شود؛ ارزیابی‌ها بر داده‌های حاصل از مصاحبه‌های بالینی تکیه دارند. پیش‌فرض ما این است که هر درمان مؤثر با فهمی دقیق از آسیب‌شناسی روانی بیمار آغاز می‌شود. از آن‌جا که شمار اندکی از بیماران به‌طور کامل و دقیق در قالب مقوله‌های تشخیصی جای می‌گیرند، رویکرد خود را در جهت ایجاد یک چارچوب مرجع روانکاوانه بنا نهاده‌ایم و کوشیده‌ایم توصیف مشکلات بیماران را درون این چارچوب مرجع قرار دهیم. برچسب‌های توصیفی معمولاً ظرافت پویایی‌های فردی، سطوح تحول ایگو و ساختار شخصیت را نادیده می‌گیرند. ما بر این باوریم که توجه کافی به این متغیرهای شخصیتی برای تدوین مداخلات درمانی مؤثر امری اساسی است.

آنچه در ادامه می‌آید، شمایی کلی از رویکرد ما برای فهم ساختار و کارکرد شخصیت بزرگسالان است، به شیوه‌ای یکپارچه و از لحاظ نظری قابل اتکا. نخست، مروری کوتاه ارائه می‌دهیم در باب اینکه منظورمان از «رویکرد ساختاری» چیست. سپس هفت شاخص پیش­‌گفته را تعریف می‌کنیم، چراکه آن‌ها سنگ‌بنای ارزیابی‌های ما هستند. توجه دقیق به هر یک از این هفت شاخص، اطلاعات اساسی و لازم برای درک [و جای‌گذاری] فرد درون پیوستار آسیب‌شناسی روانی را فراهم می‌کند. در گام بعد، پیوستار نُه‌ طبقه‌ای آسیب‌شناسی روانی را تشریح می‌کنیم؛ پیوستاری که سازمان­های نوروتیک، مرزی و سایکوتیک را در بر می‌گیرد. همچنین به شایع‌ترین سمپتوم‌هایی که نمایندگان اختلالات این سه سطح فراگیر سازمان‌یافتگی ایگو هستند می‌پردازیم.

رویکرد ساختاری

الگوهای تشخیصی‌ متمرکز بر فهم پویایی‌ها، سطح تحول ایگو و ساختار شخصیت که بیشترین ارتباط را با درمان و بافتار بالینی دارند، هم در متون روان‌پزشکی و هم در ادبیات روان‌شناختی تدوین شده‌اند (کرنبرگ، ۱۹۷۵؛ لرنر، ۱۹۹۸؛ مک‌ویلیامز، ۲۰۱۱؛ تریمبولی و فار، ۲۰۰۰). به‌ ویژه صورت‌بندی‌های کرنبرگ (۱۹۷۵) چارچوبی روانکاوانه برای سازمان‌دهی و ارزیابی داده‌ها و مفهوم‌پردازی طیف کاملی از آسیب‌شناسی روانی به دست می‌دهد. ما تمایزهای بنیادین بین سطوح نوروتیک، مرزی و سایکوتیک تحول ایگو را با استفاده از ملاک‌های کرنبرگ توصیف کرده‌ایم. در مدل او، این سطوح از طریق ارزیابی سه متغیر اصلی از یکدیگر متمایز می‌شوند: انسجام هویت، شیوهٔ کارکرد  [یا سطح پختگی] دفاعی و صحت واقعیت‌سنجی.

منظور از انسجام هویت، توانایی فرد برای یکپارچه‌سازی بازنمایی‌های مثبت و منفی خود و دیگران در قالب ادراک منسجم و کل‌نگر است. شیوهٔ کارکرد دفاعی به ظرفیت فرد برای استفاده از دفاع‌های سطح بالاتر، که عمدتاً مبتنی بر واپس‌رانی هستند، در مقابل دفاع‌های ابتدایی‌تر و سطح پایین‌تر که بر پایهٔ دوپاره‌سازی هستند، اطلاق می‌شود. مقصود از صحت واقعیت‌سنجی نیز توانایی ارزیابی دقیق واقعیت بیرونی است و نمایانگر ظرفیت فرد برای تشخیص این است که افکار و مرزهای او در کجا پایان می‌یابند و افکار و مرزهای دیگری از کجا آغاز می‌شوند. جدول ۱ (اقتباس‌شده از کرنبرگ، ۱۹۷۵) رویکرد ساختاری را با ترسیم تمایزهای اساسی بین سازمان نوروتیک، مرزی و سایکوتیک را، از نظر انسجام هویت، کارکرد دفاعی و واقعیت‌سنجی، خلاصه می‌کند.

ما این سه سطح ساختاری فراگیر را به نُه طبقه از آسیب‌شناسی روانی بزرگسال تقسیم کرده و اختلالات و سمپتوم‌های مرتبط با هر طبقه را نشان داده‌ایم. این نُه طبقهٔ آسیب‌شناسی روانی، که بر حسب شدت مرتب شده‌اند، عبارت‌اند از: «بهنجار» (که همچنان در سازمان نوروتیک طبقه‌بندی می‌شود)، اختلالات نوروتیک خصیصه‌ای، اختلالات نوروتیک نشانه‌ای؛ اختلالات مرزی سطح بالا، سطح میانی و سطح پایین؛ و اختلالات سایکوتیک عاطفی، شناختی-عاطفی و شناختی.

هفت متغیر کلیدی

برای ایجاد صورت‌بندی یکپارچه‌ای که شرح دادیم، هفت متغیر کلیدی کارکرد شخصیت را پیشنهاد می‌کنیم: شناخت، عاطفه، روابط خود–اُبژه، روابط بین‌فردی، دفاع‌ها، کارکرد سوپرایگو، و پویایی‌های ابتدائی. با ارزیابی این هفت متغیر، می‌توان تعیین کرد که نشانه‌های بیمار و ساختار شخصیتی زیربنایی او در کجای طیف ساختاری آسیب‌شناسی روانی قرار می‌گیرند. متوجهیم که هم‌پوشانی قابل‌توجهی بین این متغیرها وجود دارد. برای مثال، اذعان داریم که بسیاری از این متغیرها به‌طور هم‌زمان دارای مؤلفه‌های شناختی و هیجانی هستند. با این حال، به‌منظور حفظ وضوح و انسجام مفاهیم، تمایزهایی را مطرح کرده‌ایم که بیش از آن‌که ماهوی باشند، مفهومی‌اند. با در نظر داشتن این نکته، در ادامه توصیفی کوتاه برای هر یک از این هفت متغیر ارائه می‌شود.

۱. شناخت (Cognition) به برآوردی از هوش، استدلال، قضاوت، توجه، تمرکز، حافظه، جهت‌یابی و واقعیت‌سنجی دلالت دارد. ارزیابی شناخت همچنین به این موضوع می‌پردازد که آیا ادراک فرد صحت و دقت دارد و محتوای فکر او عاری از تحریف است یا خیر. مضاف بر این، ظرفیت بینش (insight) و ذهنی‌سازی (mentalization) (فوناگی و اَلن، ۲۰۰۶)، یعنی توانایی ادراک، فهم و به‌کارگیری مناسب اطلاعات در تعامل با محیط و دیگران، نیز مورد بررسی قرار می‌گیرد.

۲. عاطفه (Affect) شامل ارزیابی میزان تمایز، دامنه و کیفیت ابراز هیجانات؛ توانایی تعدیل و تنظیم هیجانات؛ و همچنین متناسب بودن [هیجان با موقعیت] و آگاهی داشتن نسبت به هیجان موجود است. ارزیابی کیفیت خُلق فعلی بیمار و ثبات یا نوسان خُلق در طول زمان نیز در این متغیر جای می‌گیرد.

۳. روابط خود–اُبژه (Self–Object Relations) به جهان اُبژه‌ای درونی فرد و نیز به میزان تمایز بین بازنمایی‌های خود و بازنمایی‌های اُبژه اشاره دارد. این امر شامل ارزیابی این است که تا چه اندازه پاره‌اُبژه‌ها همچنان به‌صورت دوپاره باقی مانده‌اند یا در قالب بازنمایی‌های اُبژه‌ای پایدار و منسجم ادغام شده‌اند. تعیین کیفیت و ثبات مرزهای ایگو و ظرفیت حفظ ثبات اُبژه در مواجهه با تعارض یا فشار روانی، برای ارزیابی این متغیر اموری اساسی هستند.

۴. روابط بین‌فردی (Interpersonal Relations) به نمود بیرونی روابط اُبژه‌ای درونی اشاره دارد که در متغیر سوم توصیف شدند. این متغیر شامل ظرفیت ایجاد روابط صمیمی، پایدار و معنی­دار و نیز توانایی توجه به‌اندازه به نیازهای خود و دیگران و حفظ تعادلی میان همدلی [با دیگری] و نفع شخصی است. ارزیابی ظرفیت و سبک دلبستگی بیمار (فوناگی، ۲۰۰۱؛ شیور و می‌کولینسر، ۲۰۰۷) از اهمیت اساسی برخوردار است. همچنین توانایی فرد برای برقراری روابط دوطرفه که در آن رفتار با دیگری متناسب، انطباقی و برای هر دو طرف رضایت‌بخش است، بسیار مهم است. چنین الگوی ارتباطی دقیقاً در تضاد با روابطی که مبتنی بر بهره‌کشی، ناسازگاری و صرفاً پر کردن خلأها (صرفاً از سر نیاز) هستند، قرار می‌گیرد.

۵. دفاع‌ها (Defenses) بر اساس این که فرد به‌طور مشخص از دفاع‌های سطح بالاتر استفاده می‌کند یا دفاع‌های سطح پایین‌تر، ارزیابی می‌شوند. این تمایز، عنصری حیاتی در سنجش کلی کارکرد دفاعی به شمار می‌آید. دفاع‌های سطح بالاتر معمولاً شامل والایش و خنثی‌سازی، و از همه بنیادی‌تر، واپس‌رانی هستند. واپس‌رانی فرایندی است که از طریق آن فرد می‌تواند به‌ جای آن‌که صرفاً بر دوپاره‌سازی تکیه کند، افکار، احساسات و محتوای روانی غیرقابل‌قبول را به ناهشیار سازمان‌یافته بفرستد؛ دوپاره‌سازی نیز فرایندی فعال است که در آن فرد ادراکات متناقض از یکدیگر جدا می‌کند تا از محتواهای هیجانی و فکری اجتناب کرده یا آن­ها را انکار کند. دفاع‌های مرتبط با واپس‌رانی شامل عقلانی‌سازی، دلیل‌تراشی، درون‌فکنی، وسواسی‌بودن، جابه‌جایی، جسمانی‌سازی، فوبیاها، جداسازی، واکنش وارونه و عمل‌زدایی هستند. دفاع‌های سطح پایین‌تر حول دوپاره‌سازی سازمان می‌یابند؛ فرایندی فعال اما نا‌کارآمدتر که در راستای ایجاد انشقاق بین عواطف و محتوای درونی متعارض عمل می‌کند. دفاع‌های سطح پایین‌تر شامل انکار، به عمل درآوردن، همانندسازی فرافکنانه، آرمانی‌سازی-ناارزنده‌سازی، فرافکنی، توهم‌ها و هذیان‌ها هستند.

۶.  کارکرد سوپرایگو (Superego Functioning) به نظام درونی‌شده‌ای از قواعد دلالت دارد که رفتار را هدایت و تنظیم می‌کند. این کارکرد معمولاً در طیفی قرار می‌گیرد که در دو انتهای آن خودارزیابی واقع‌بینانه و غیرانتقادی در یک‌سو و خودتحقیری سخت‌گیرانه و تنبیه‌گرانه در سوی دیگر جای می‌گیرند. در موارد نادر، حتی غیاب کامل کارکرد سوپرایگو نیز مشاهده می‌شود. در جریان تحول، سوپرایگو عمدتاً از طریق همانندسازی با هنجارها و قیود دیگری‌های مهم (significant others) محافظت‌کننده و منع‌کننده پدید می‌آید. کارکرد بهنجار سوپرایگو، زیربنای عزت‌نفس، جاه‌طلبی، ارزش‌ها، اخلاق‌مداری، ظرفیت شوخ‌طبعی، و توانایی اتخاذ نگرشی واقع‌بینانه و خیرخواهانه نسبت به توانمندی‌ها و کاستی‌های خود و دیگران است.

۷. پویایی‌های ابتدائی (Primary Dynamics) به وجود یا غیاب تعارض‌ها و دل‌مشغولی‌هایی اشاره دارد که با سطح سازمان‌یافتگی ایگو (نوروتیک، مرزی یا سایکوتیک) مرتبط‌اند. در بین بیماران سازمان نوروتیک، مضامین پویای اصلی شرم و گناه هستند. مضاف بر این، در افراد نوروتیک، پویایی‌های مرتبط با مرحلهٔ دهانی تحول روانی-جنسی بر خود و نیازهای خودمحورانه تمرکز دارند. مرحلهٔ مقعدی با کشمکش‌های دوسویه (dyadic) و میل به کنترل یا سلطه بر دیگری مشخص می‌شود. مضامین مرحلهٔ فالیک با روابط سه‌ نفره و مسألهٔ رقابت مرتبط‌اند. این پویایی‌ها معمولاً در تعارض‌های ناهشیار و حل‌نشدهٔ مرتبط با سکسوالیته و/یا پرخاشگری ریشه دارند. مضامین پویای مشاهده‌شده در بیماران سازمان مرزی شامل جدایی، رهاشدگی و خیانت است. در بیماران سازمان سایکوتیک، مضامین پویا بر محور نابودی، احاطه شدن [یا بلعیده شدن] (Engulfment) و ازهم‌گسیختگی خود هستند. تعارض‌های مرتبط با سطح تحول ایگو اغلب ناهشیاراند، اما ممکن است به ‌سهولت به توجه آگاهانه بیمار درآمده و به دلیل نگرانی بیمار بدل شوند.

ما بر این باوریم که این متغیرها می‌توانند برای تعیین جایگاه فرد روی پیوستار نُه طبقه‌ای تشخیصی تحول ایگو به کار گرفته شوند. این امر مبنایی در اختیار درمانگر قرار می‌دهد برای ساخت یک صورت‌بندی از لحاظ نظری منسجم و تا حد زیادی یکپارچه، که می‌توان از آن در برنامه‌ریزی درمانی دقیق‌تر بهره گرفت.

نُه طبقهٔ تحول ایگو و آسیب‌شناسی روانی متناظر

نُه طبقهٔ کارکرد آسیب‌شناختی روانی که ما پیشنهاد می‌کنیم، بر اساس افزایش تدریجی شدت نقص‌های تحولی سازمان‌دهی شده‌اند. این طبقه‌ها کل دامنهٔ مقوله‌های تشخیصی را در بر می‌گیرند؛ از «بهنجار» و نوروتیک، تا سطوح گوناگون اختلالات مرزی، تا سایکوزهای عاطفی و شناختی (دارای آشفتگی تفکر). در گام نخست بایستی مشخص شود سطح تحول ساختاری بیمار در کدام نقطه از پیوستار تحول ایگو (یعنی نوروتیک، مرزی یا سایکوتیک) قرار می‌گیرد. به پیروی از کرنبرگ (۱۹۷۵)، ارزیابی داده‌ها از حیث کیفیت روابط خود-اُبژه، کارکرد دفاعی و واقعیت‌سنجی باید امکان چنین تعیین‌ موقعیتی را فراهم آورد. گام دوم برای دستیابی به فهمی دقیق‌تر از سطح تحول ایگوی بیمار، آن است که یافته‌های حاصل از این سه متغیر با یافته‌های مربوط به چهار متغیر باقی‌مانده (عاطفه، روابط بین‌فردی، کارکرد سوپرایگو و پویایی‌های ابتدائی) تکمیل شود تا جایگاه بیمار در این پیوستار مشخص گردد. این نُه طبقهٔ سازمان‌یافتگی ایگو در جدول ۲ نشان داده شده‌اند و پس از آن، فهرستی از تشخیص‌های متناظر با هر یک از سطوح سازمان‌یافتگی ایگو ارائه شده است. در خصوص تشخیص‌های ارائه‌شده، ما به‌ منظور حفظ تداوم تاریخی، استفاده از اصطلاحات کلاسیک را ترجیح داده‌ایم.

سطح نوروتیک سازمان‌یافتگی ایگو

برای توصیف دامنهٔ نوروتیک [از پیوستار] آسیب‌شناسی روانی، از مفهوم‌پردازی کلاسیک فنیکل (۱۹۴۵) دربارهٔ نوروز بهره گرفته‌ایم. دیدگاه او دربارهٔ نوروز در امتداد نظریهٔ فروید (۱۹۰۵/۱۹۵۳، ۱۹۲۴/۱۹۶۱) است؛ نظریه‌ای که بر اساس آن، تعارض‌های واپس‌رانده‌شده و [استفاده از] دفاع‌ها در برابر آگاهی یافتن از این تعارض‌ها، سبب‌شناسی و پویایی اصلی اختلالات نوروتیک نشانه‌ای (دارای سمپتوم) را تشکیل می‌دهند. در حالی که فروید عمدتاً بر توصیف خاستگاه و ویژگی‌های سمپتوم‌های اختلالات وسواسی-جبری، فوبیک و هیستریک تمرکز داشت، فنیکل الگوی کلاسیک روان‌کاوانهٔ نوروز را به‌ صورت نظام‌مند تبیین کرد. او شکل‌گیری سمپتوم نوروتیک را به‌ مثابهٔ یک مصالحه (compromise) می‌دید. تعارض نوروتیک کشمکشی میان سائق غریزی که می‌خواهد تخلیه‌ای اتفاق بیفتد و تلاش ایگو که می‌خواهد از این تخلیه جلوگیری کند، فهمیده می‌شود. از منظر او، هنگامی که منابع ایگو برای واپس‌رانی تعارض ناکافی باشد، سمپتومی ایجاد می‌شود که هم تکانه (یا مشتقی از آن) و هم دفاع بازدارنده را بازنمایی و بیان می‌کند. مضاف بر این، صورت‌بندی رایش (۱۹۳۳/۱۹۷۲) از مفهوم «زره منش (character armor)» به ‌عنوان مدلی مفهومی برای طبقهٔ اختلالات نوروتیک خصیصه‌ای به کار گرفته شده است. به عقیده رایش، بیماران نوعی زره‌ بدنی را به ‌عنوان دفاعی در برابر تجربه‌های آسیب‌زا و/یا متعارض شکل می‌دهند. این سازگاری، ناهشیار و هماهنگ با ایگو[1] است. هویت افراد در سطح نوروتیک تحول ایگو، منسجم است. این افراد از دفاع‌های مبتنی بر واپس‌رانی استفاده می‌کنند و واقعیت‌سنجی سالمی دارند. صورت‌بندی شاپیرو (۱۹۶۵، ۱۹۸۹) در باب تنوع سبک‌های نوروتیک نیز در روشن‌ ساختن مفهوم‌پردازی ما از این طبقه‌بندی آسیب‌شناسی روانی سودمند است. او نشان داد که حتی در بیماران دچار تعارض‌های نوروتیک، که مشکلات آنها هنوز به سطح نشانه‌های آشکار نوروتیک نرسیده است، می‌توان شیوه‌های شاخص تفکر، ادراک و رفتار را مشاهده کرد.

سطح نوروتیک آسیب‌شناسی روانی

سطح نوروتیک سازمان‌یافتگی ایگو شامل سه طبقهٔ تشخیصی است: «به‌هنجار»، اختلالات نوروتیک خصیصه‌ای، و اختلالات نوروتیک نشانه‌ای. افراد در هر سه سطح به طرز مشابهی، هویت منسجم دارند، از دفاع‌های سطح بالاتر (واپس‌رانی) استفاده می‌کنند، دارای سوپرایگوی سالم و واقعیت‌سنجی بهنجار هستند؛ از ظرفیت ذهنی‌سازی کارآمد، دلبستگی‌ ایمن و روابط بین‌فردی دوطرفه برخوردارند. می‌توان این سه سطح را با توجه به حضور یا غیاب مشکلات شدید و قابل توجه هیجانی و بین‌فردی، و نیز بر اساس میزانی که سمپتوم‌ها هماهنگ یا ناهماهنگ با ایگو تجربه می‌شوند، از یکدیگر متمایز ساخت.

افرادی که «بهنجار» تلقی می‌شوند، معمولاً سمپتومی ندارند، مگر در مواقعی که درگیر یک پریشانی موقعیتی گذرا باشند. در مقابل، افرادی که دچار اختلال نوروتیک خصیصه‌ای یا اختلال نوروتیک نشانه‌ای هستند، سمپتوم‌های قابل توجه و متناسب با آن سطوح را نشان می‌دهند. افراد دارای اختلالات نوروتیک خصیصه‌ای معمولاً نشانه‌های خود را هماهنگ با ایگو تجربه می‌کنند و این نشانه‌ها تا حد زیادی با فعالیت و تجربهٔ روزمرهٔ آنان هم‌خوان است. با این حال، تحت فشار روانی ممکن است نشانه‌هایی بروز دهند که موجب رنج روانی شدیدی شود. در مقابل، افراد مبتلا به اختلال‌های نوروتیک نشانه‌ای معمولاً نشانه‌های خود را ناهماهنگ با ایگو تجربه می‌کنند؛ یعنی آن‌ها را به ‌صورت تجربه‌هایی بیگانه، دردناک، مزاحم و آزار دهنده درک می‌کنند. برای مثال، افرادی که به اختلال نوروتیک خصیصه‌ای افسردگی مبتلا هستند، احساس ناراحتی خود را به ‌عنوان جزئی از تجربهٔ روزمرهٔ خویش زیست می‌کنند. با این حال، افرادی که دچار اختلال نوروتیک نشانه‌ای افسردگی هستند، ممکن است دشواری‌های خود را با شروعی ناگهانی، حاد، ناآشنا و گذرا تجربه کنند. در هر سه سطح، مضامین پویایی‌های ابتدائی شامل شرم، گناه، احساس نیازمندی، کنترل یا رقابت هستند.

سطح مرزی سازمان‌یافتگی ایگو

مفهوم سازمان‌یافتگی مرزی شخصیت مشخصاً در آثار کرنبرگ (۱۹۷۵) و کرنبرگ و کالیگور (۲۰۰۵) صورت‌بندی شده است. صورت‌بندی آنها تلفیقی بدیع از عناصر روان‌شناسی ایگوی کلاسیک (هارتمن، ۱۹۳۹)، مکتب بریتانیایی روان‌شناسی ایگو (فربرن، ۱۹۵۲؛ کلاین، ۱۹۴۸)، مفهوم فرویدی دوپاره‌سازی دفاعی ایگو (فروید، ۱۹۳۸/۱۹۶۴) و همچنین، نظریهٔ تحولی ماهلر، پاین و برگمان (۱۹۷۵) است؛ به‌ویژه با تأکید آنان بر اهمیت حیاتی مرحلهٔ نزدیکی (Rapprochement). با این حال، نزدیک به یک قرن است که شمار زیادی از بالینگران و نظریه‌پردازان به توصیف و پرداخت این مفهوم‌ اهتمام می‌ورزند. اصطلاح «مرزی» در آغاز برای اشاره به بیمارانی به کار می‌رفت که [سطح] آسیب‌شناسی روانی آن­ها بین نوروز و سایکوز قرار داشت؛ بدین معنا که نه آن‌چنان آشفته بودند که سایکوتیک تلقی شوند و نه آن‌قدر نزدیک به نوروز که بتوان با روان‌کاوی سنتی آن­ها را درمان کرد. معرفی مفهوم دوپاره‌سازی توسط رایش (۱۹۲۵/۱۹۷۵)، به معنای حفظ هم‌زمان دو حالت هیجانی به‌شدت متناقض، به صورت جدا از هم و در نتیجه بدون ناراحتی هشیارانه، باعث شد این دفاع به‌تدریج به‌عنوان دفاع محوری بیماران مرزی شناخته شود. از دیگر افرادی که سهم مهمی در این مفهوم‌پردازی از آسیب‌شناسی روانی داشته‌اند، می‌توان به استرن (۱۹۳۸) اشاره کرد که گروهی از بیماران دشوار خود را «مرزی» نامید و نخستین کسی بود که این اصطلاح تشخیصی را به‌ صورت رسمی به کار برد. به توصیف او، این بیماران خودشیفته و/یا مازوخیستی، خشک و انعطاف‌ناپذیر، مستعد پنیک، و دارای دشواری‌هایی در واقعیت‌سنجی بودند. همچنین این بیماران به‌عنوان افرادی با ظرفیت تحمل پایین فشار روانی و دارای احساس حقارت توصیف شدند. دویچ (۱۹۴۲) گروه مشابهی از بیماران را توصیف کرد که آن‌ها را شخصیت‌های «انگار که» (as if) می‌نامید. این بیماران دچار مسخ شخصیت (depersonalization) بودند، با اینکه واقعیت‌سنجی سالمی داشتند، روابط اُبژه‌ای­شان ضعیف و بی­مایه بود، احساس تهی‌بودن تجربه می‌کردند و گرایش آشکاری داشتند ویژگی‌ها و خصوصیات دیگران را به ‌سرعت در خود جذب کنند تا بتوانند عشق دیگران را حفظ کرده و خودشان را به هویت آن­ها شبیه کنند.

در سراسر دهه‌های ۱۹۴۰ و ۱۹۵۰ و اوایل دههٔ ۱۹۶۰، تعاریف دیگری نیز مطرح شدند. برای مثال، اشمیدبرگ (۱۹۵۹) نوشت «[آن­ها] در بی‌ثباتی خود، باثباتند». هوخ و پولاتین (۱۹۴۹) پیشنهاد کردند که این بیماران «اسکیزوفرن‌های شبه‌نوروتیک» نامیده شوند. نایت (۱۹۵۴) برچسب «حالات مرزی» را طرح کرد و فروش (۱۹۶۴) از ترکیب «منش‌های سایکوتیک» استفاده کرد. مضاف بر این، پژوهشگران به ارزیابی هم‌بسته‌های تجربی این مقولهٔ تشخیصی پرداختند. کتی، روزنتال، وندر و شولزینگر (۱۹۶۸) خویشاوندان زیستی این بیماران را مورد مطالعه قرار دادند. گرینکر، وربل و درای (۱۹۶۸) بیماران مرزی را بر اساس ماهیت و شدت مشکلاتشان به چهار گروه تقسیم کردند. آثار گاندرسون و سینگر (۱۹۷۵) و نیز گاندرسون و کُلب (۱۹۷۸) از نخستین مطالعاتی بودند که توصیف‌هایی مبتنی بر شواهد تجربی از ویژگی‌های این بیماران ارائه دادند. مرور تاریخی مفصل‌تر از سیر تحول مفهوم‌پردازی سازمان شخصیت مرزی را می‌توان در آثار هارتوکولیس (۱۹۷۷)، کرنبرگ (۱۹۷۵) و استون (۱۹۸۰) پیگیری کرد.

سطح مرزی آسیب‌شناسی روانی

ما در سازمان‌ مرزی، سه سطح از آسیب‌شناسی روانی را از یکدیگر متمایز می‌کنیم: سطح بالا، سطح میانی و سطح پایین. ارزیابی دقیق و طبقه‌بندی صحیح بیماران سازمان مرزی، یکی از دشوارترین و در عین حال حیاتی‌ترین وظایفی است که درمانگر با آن مواجه است. امیدواریم صورت‌بندی‌های زیر بتوانند در این راستا یاری‌رسان باشند. هر سه سطح سازمان‌ مرزی در ویژگی‌هایی مشترک‌اند، از جمله پراکندگی هویت (یعنی خود دوپاره و روابط اُبژه‌ای دوپاره) و کارکرد دفاعی سطح پایین. واقعیت‌سنجی معمولاً سالم باقی می‌ماند، اما با ظرفیت ذهنی‌سازی محدود همراه است. با این حال، باید توجه داشت که در طبقهٔ مرزی سطح پایین، واقعیت‌سنجی ممکن است سست و شکننده باشد و در دوره‌های فشار و فروپاشی روانی به بروز اپیزودهای سایکوتیک گذرا بینجامد. افراد سازمان مرزی همچنین در مقایسه با افراد نوروتیک، سوپرایگویی بدوی‌تر دارند، و نیز با عواطف ناپایدار و روابط بین‌فردی مکمل (صرفاً برای پر کردن خلأها)، بی‌ثبات یا آشفته متمایز می‌شوند؛ این الگوهای ارتباطی با سبک‌ دلبستگی ناایمن آن­ها هم‌راستا است. مضاف بر این، آن­ها پویایی‌هایی حول مضامین جدایی، فقدان و رهاشدگی تجربه می‌کنند.

الگوهای سازگاری در افراد سازمان مرزی سطح بالا معمولاً هم‌زیستانه (symbiotic) [= به نوعی انگل‌وار]، مازوخیستی یا خودشیفته‌وار هستند. ما اذعان داریم که جنبه‌هایی از این ویژگی‌ها ممکن است در هر سه سطح ساختاری شخصیت مشاهده شود. با این حال، تعیین سطح ساختار شخصیت مستلزم ارزیابی دقیق هر هفت متغیر کلیدی است. برای مثال، می‌توان ویژگی‌های خودشیفته‌وار را در سطح نوروتیک، مثلاً در منش فالیک؛ یا در سطح سایکوتیک، مانند اختلال هذیانی بزرگ‌منشانه، نیز مشاهده کرد. با این همه، عمدتاً در سطح مرزی با فرد خودشیفته‌ای مواجه می‌شویم که به‌طور مشخص از دفاع دوپاره‌سازی استفاده می‌کند، فاقد همدلی است و نقص‌هایی مرتبط با ایگو و سوپرایگو در او مشاهده می‌شود.

میزان پایداری در ظرفیت سازگارشوندگی، هرچند محدود یا پایهٔ آسیب باشد، ملاک اصلی برای تمایزگذاری بین سه سطح سازمان مرزی است. فرد دارای منش‌ هم‌زیستانه [انگل‌وار] تنها تا زمانی می‌توانند ثبات ظاهری‌اش را حفظ کند که با یک میزبان هم‌زیست درهم‌آمیخته باشند (هورنر، ۱۹۷۵). فرد درای منش مازوخیستی بدون دلبستگی به یک اُبژهٔ تنبیه‌کننده قادر به فعالیت مستقل نیست (هورنر، ۱۹۷۵). فرد دارای منش‌ خودشیفته نیز به گروهی از تحسین‌کنندگان نیاز دارد تا به‌طور مداوم او را مورد تحسین و ستایش قرار دهند (کرنبرگ، ۱۹۷۵). شخصیت‌های مرزی سطح بالا، هرچند به شیوه‌هایی مرضی، می‌توانند از راهبردهای خاص خود برای دور نگه‌داشتن تهدیدهایی مانند جدایی یا رهاشدگی استفاده کنند. در مقابل، افراد دارای سازمان‌ مرزی سطح میانی یا پایین، فاقد راهبردهای دفاعی پیش‌گفته هستند و از این‌رو، در مواجهه با تهدید جدایی و فقدان، [آسان­تر] در خطر فروپاشی روانی قرار می‌گیرند. برای مثال، احساس اصلی افراد با منش افسردگی مزمن (جیکوبسون، ۱۹۷۱، ص. ۲۸۵) و شخصیت «انگار که» (دویچ، ۱۹۴۲)، تهی‌بودگی شدیدی است. این افراد حتی از پایه‌ای‌ترین راهبردهای مقابله‌ای برای دور نگه‌داشتن تهدیداتی چون جدایی و رهاشدگی محروم‌اند. دقیقاً همین فقدان هر گونه راهبرد مقابله‌ای، هرچند سست و شکننده، و آسیب‌پذیری در برابر رهاشدگی است که این بیماران را از بیماران مشابه در سازمان نوروتیک جدا می‌کند. ما بر این باوریم اگر در افراد دارای آسیب‌شناسی مرزی سطح میانی، حس تهی‌بودگی زیربنایی آن­ها فعال شده و به‌صورت هشیار تجربه شود، این بیماران مستعد بروز اپیزودهای شدید افسردگی خواهند بود.

بیماران سازمان مرزی سطح پایین با مفاهیمی همچون «منش‌های ابتدایی» یا «منش‌های آشفته» شناخته می‌شوند و با توصیف بیماران مرزی گروه I در طبقه‌بندی گرینکر (۱۹۷۷) انطباق دارند. این بیماران غالباً عواطف مختل، مهارنشده و تنظیم‌نشده دارند که معمولاً به‌شکل اضطرابی آشفته‌کننده مشاهده می‌شوند؛ ازاین‌رو، در مواقع افزایش فشار روانی مستعد تجربهٔ اپیزودهای کوتاه‌ سایکوتیک هستند. آن­ها در مواجهه با میزان بالاتر فشار روانی، با خشمی مهارنشدنی در قالب طوفان‌های هیجانی پرخاشگرانه به دیگرانی که تهدیدکننده و یا بدخواه ادراک شده‌اند، حمله‌ور می‌شوند. لذا در این بیماران درجات بالاتری از آشفتگی و آسیب‌پذیری نسبت به واپس‌روی سایکوتیک دیده می‌شود. توصیف‌ کامل‌تر همهٔ این اختلالات در پیوست مقاله ارائه شده است.

سطح سایکوتیک سازمان‌یافتگی ایگو

در متون روان‌پزشکی، در خصوص اصطلاحات اختلالات دارای نشانهٔ سایکوتیک، اسکیزوفرنی و سازمان‌ سایکوتیک ابهام زیادی وجود داشته است. به طوری که این اصطلاحات اغلب به‌جای یکدیگر به کار رفته‌اند. ارجاع به اختلالات دارای نشانه‌های سایکوتیک پیشینه‌ای قدیمی دارد و مرتبط با توصیفاتی از افسردگی‌های شدید و نیز آشفتگی‌های جدی تفکر فرض شده است (ادیتیانجی و همکاران، ۱۹۹۹؛ برگی، ۲۰۰۸؛ پیلگرام و بنتال، ۱۹۹۹). کراپلین (۱۹۱۷/۱۹۶۲) کوشید میان اختلال خُلقی (افسردگی) و دمنشیا پریکاکس (اسکیزوفرنیا) تمایز ایجاد کند. از دیگر مطالعات مهم در جهت حصول فهمی روانکاوانه از افسردگی می‌توان به آثار آبراهام (۱۹۱۱/۱۹۲۷)، بیبرینگ (۱۹۵۳)، فروید (۱۹۱۷/۱۹۵۷الف) و جیکوبسون (۱۹۷۱) اشاره کرد. پیشینهٔ مفهوم‌پردازی اسکیزوفرنی نسبتاً متأخر است. از جمله مطالعات آغازین مهم می‌توان به یاسپرس (۱۹۱۳/۱۹۶۳) اشاره کرد که بر جنبه‌های پدیدارشناختی این اختلال تأکید داشت. به علاوه، بلویلر (۱۹۱۱/۱۹۵۰) که اصطلاح اسکیزوفرنی را ابداع کرد و چهار «A» کلاسیک، یعنی عاطفه (Affect)، تداعی‌ها (Associations)، دوسوگرایی (Ambivalence) و اوتیسم (Autism)  را صورت‌بندی نمود؛ ویژگی‌هایی که تصور می‌شد مشخصهٔ این اختلال باشند. اشنایدر (۱۹۵۹) با توصیف نشانه‌هایی که «نشانه‌های مرتبهٔ اول اسکیزوفرنی» می‌نامید، این مفهوم را گسترش داد. مفهوم‌پردازی اصطلاح سازمان سایکوتیک ارتباط نزدیک‌تری با ظهور روان‌شناسی ایگو دارد، که از دل نظریهٔ کلاسیک روان‌کاوی تکامل یافته است. ریشه‌های این مفهوم‌پردازی را می‌توان در نظریهٔ فروید (۱۹۱۴/۱۹۵۷ب، ۱۹۱۵/۱۹۵۷ج) دربارهٔ نوروز خودشیفته­‌وار ردیابی کرد و پس از ارائهٔ نظریهٔ ساختاری روان‌کاوی، او سایکوز را نمودی از تعارض میان ایگو و واقعیت بیرونی (۱۹۲۴/۱۹۶۱) می‌دانست. فدرن (۱۹۵۲) نیز از پیشگامان توصیف نقص‌های ایگو، از جمله محدودیت‌های ایگو، نیروگذاری ایگو و احساسات ایگو، در ارتباط با آسیب‌پذیری نسبت به سایکوز بود. در نهایت، با بهره‌گیری از نظریهٔ روابط اُبژه‌ای (فربرن، ۱۹۵۲؛ کلاین، ۱۹۴۸)، مفهوم‌پردازی سازمان‌ سایکوتیک به ‌روشنی هرچه ‌تمام‌تر توسط کرنبرگ (۱۹۷۵) صورت‌ گرفت.

سطح سایکوتیک آسیب‌شناسی روانی

در سازمان سایکوتیک، ما سه طبقه را در نظر گرفته‌ایم: سایکوز عاطفی، سایکوز شناختی-عاطفی، و سایکوز شناختی. بیماران سازمان سایکوتیک دچار پراکندگی هویت هستند و از دفاع‌های سطح پایین مبتنی بر دوپاره‌سازی استفاده می‌کنند و واقعیت‌سنجی در آن­ها مختل است؛ همچنین ظرفیت ذهنی‌سازی در آن­ها دچار نقص جدی است. مضاف بر این، اغلب نارسایی‌های شدیدی در کارکرد سوپرایگو، توانایی تفکر روشن و منطقی و تنظیم زندگی هیجانی و روابط بین‌فردی آنها مشاهده می‌شود. این بیماران به‌طور مشخص سبک‌ دلبستگی آشفته دارند. پویایی‌های معمول این سازمان بر محور مضامین ترس از نابودی، ازهم‌گسیختگی یا احاطه شدن [یا بلعیده شدن] تجربه می‌شوند. تشخیص افتراقی میان سه سطح از بیماران دارای سازمان‌یافتگی سایکوتیک معمولاً بر اساس میزان پررنگ بودن عاطفهٔ بیمار در نیمرخ سمپتوم‌های او صورت می‌گیرد. اگرچه ما اذعان داریم که عوامل ژنتیکی و زیست‌شیمیایی در شکل‌گیری سمپتوم‌های سایکوتیک نقش دارند، با این حال بر این باوریم که این صورت‌بندی مفهومی برای فهم پیامدهای آشکار و درمان بیماران مبتلا به این اختلالات شدید، اهمیتی اساسی دارد.

بیماران هر سه سطح سازمان سایکوتیک ممکن است در مواقع ازهم‌گسیختگی و فروپاشی (decompensation)، در قالب اقدامی دفاعی برای معنادادن به جهانی آشفته به تجربهٔ توهم‌ها و هذیان‌ها روی آورند. با این حال، بیماران طبقهٔ سایکوز عاطفی، تنها در حضور یا در امتداد یک اختلال خُلقی بارز، مانند یک اپیزود افسردگی شدید یا مانیای حاد، چنین نشانه‌هایی را بروز می‌دهند. در این افراد، معمولاً هذیان‌ها نظام‌مندند و تفکر بسیار عجیب و غریب مشاهده نمی‌شود. در مقابل، بیماران اختلال سایکوتیک شناختی-عاطفی مشابه با آنچه نخستین‌بار کازانین (۱۹۳۳) آن را سایکوز اسکیزوافکتیو توصیف کرد، هم‌زمان دچار یک اختلال خُلقی شدید و یک اختلال تفکر هستند. در این بیماران، تقدم اختلال خُلقی به‌سادگی قابل تشخیص نیست و میزان شدت اختلال تفکر به بیماران سازمان سایکوتیک شناختی نزدیک است. هرچند ادبیات پژوهشی دربارهٔ این طبقهٔ تشخیصی قطعی نیست (انگست و گاما، ۲۰۰۸؛ لیک و هارویتز، ۲۰۰۸؛ سوانگ و سیمپسون، ۱۹۸۴)، ما در کار بالینی به‌ طور مکرر با بیمارانی مواجه می‌شویم که این سمپتوم‌ها را نشان می‌دهند و همان‌گونه که دبلیو. تی. کارپنتر بیان می‌کند، این تشخیص «در کار بالینی اجتناب‌ناپذیر» می‌­نماید (جفری، ۲۰۰۹). از نظر ما، شدیدترین حالت اختلال در بیمارانی مشاهده می‌شود که تشخیص سایکوز شناختی شدید می‌گیرند؛ یعنی اختلال هذیانی (فروید، ۱۹۱۱-۱۹۱۳/۱۹۵۸؛ سامونز، ۲۰۰۵؛ سوویساری و همکاران، ۲۰۰۹) یا اسکیزوفرنی. ما آگاهیم که این دو اختلال، از حیث سبب‌شناسی و زمینهٔ ژنتیکی، متمایز از یکدیگرند؛ با این حال، آن‌ها را کنار هم قرار می‌دهیم تا بر شدت نقص در سطح سایکوتیک شناختی رشد ایگو و نیز بر میزانی که کارکرد این افراد به دلیل ناتوانی در ادغام عاطفه در زندگی هیجانی مختل می‌شود، تأکید کنیم. بیمارانی که آشکارا به اختلال هذیانی مبتلا هستند، معمولاً هذیان‌های نظام‌مند غیرغریب (یعنی باورپذیر) دارند و بیرون از چارچوب باورهای هذیانی‌شان، به‌طور محسوسی از رفتارهای غیرمعمول یا عجیب فاصله دارند؛ با این حال، کارکرد اجتماعی آنها غالباً مختل یا ضعیف است. در مقابل، ازهم‌گسیختگی سایکوتیک در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی همراه با تفکر آشفته، اندیشه‌پردازی ویژهٔ خودشان (idiosyncratic)، توهم‌ها و/یا هذیان‌های غریب مشاهده می‌شود. حتی زمانی که نشانه‌های سایکوتیک در این افراد آشکار نیستند، ولی در طبقهٔ سایکوتیک شناختی قرار دارند، غالباً عاطفه کُند یا تخت دارند و به‌طور چشمگیری منزوی و دور از دیگرانند. از آنجا که این افراد با مشکلات خود از لحاظ هیجانی درگیر نمی‌شوند، توانایی به جریان انداختن تجربهٔ هیجانی در ارتباط با جهان را از دست می‌دهند. چون درگیری هیجانی آنها تقریباً به‌ صورت انحصاری بر جهان درونی‌شان متمرکز است، از حیث غنای تجربهٔ هیجانی بی‌مایه‌تر بوده و به‌مراتب در برابر رابطه­ و عمل درمانی مقاوم‌تر هستند.

تفاوت‌های اختصاصی هر یک از نُه طبقهٔ تشخیصی از نظر هفت متغیر در پیوست پایانی ارائه شده‌اند. این پیوست شامل ویژگی‌های متمایزکنندهٔ هر یک از این متغیرها است، آن‌گونه که در هر یک از بیماران نُه طبقهٔ تشخیصی مشاهده می‌شوند.

بحث

این راهنمای ارزیابی آسیب‌شناسی روانی به‌گونه‌ای طراحی شده است تا برای مداخله‌­های بر پایهٔ مصاحبهٔ بالینی نقطه­‌ای کانونی وضع کند. لذا می‌توانیم انواع رنج­‌های روانی گزارش شدهٔ بیماران را از منظر ساختاری ارزیابی کنیم تا ماهیت اختلالات آن­ها روشن شود. هنگامی که شکایات بیمار بر اساس هفت متغیر کلیدی کارکرد شخصیت مورد ارزیابی قرار می‌گیرد، نشانه‌هایی همچون اضطراب، افسردگی، ترس‌، درد‌های جسمانی، احساس غریبگی، آشفتگی، ازخودبیگانگی، دشواری‌ در تفکر، یا هر علامت دیگر، می‌توانند در بافتار ساختاری سطح سازمان‌یافتگی شخصیت بیمار جای گرفته و فهمیده شوند. دقیقاً همین تحلیل است که می‌تواند نوع و نقطهٔ تمرکز مداخلهٔ درمانی را تعیین می‌کند.

شکایت/سمپتوم شایع «افسردگی» نمونه‌ای است برای نشان دادن اینکه چگونه می‌توان از این پیوستار برای دستیابی به تشخیص دقیق و تعیین کانون مداخله استفاده کرد. درمانگران ساده‌انگار یا کم‌تجربه ممکن است بلافاصله بعد از مواجهه با افسردگی بیمار به سراغ ایجاد تغییر در محیط زندگی بیمار، اصلاح طرز تفکر معیوب، روان‌درمانی اکتشافی[2]، یا دارودرمانی بروند. هر یک یا ترکیبی از این مداخله‌ها، پس از آن‌که ماهیت نشانه‌های افسردگی به‌درستی فهم شد، می‌تواند مناسب و مفید باشد. با این حال، به‌کارگیری سهل­‌انگارانهٔ این رویکردها ممکن است ناکارآمد و در برخی موارد حتی زیان‌بار باشد. درمان مؤثر، در پی تشخیص هشیارانه می‌آید.

ارزیابی افسردگی با استفاده از هفت متغیر کلیدی به این نتیجه می‌انجامد که فرد می‌تواند دست­کم در هفت طبقه تشخیصی متفاوت قرار گیرد. این طبقات شامل هر سه سطح سازمان‌یافتگی نوروتیک، سطوح بالایی و میانی سازمان‌یافتگی مرزی، و بیماران دارای سازمان‌یافتگی سایکوتیک هیجانی و شناختی-هیجانی می‌شوند. [دلیل حذف دو طبقه تشخیصی در مورد افسردگی این است که] بیماران طبقهٔ مرزی سطح پایین وقتی دچار واپس‌روی یا فروپاشی می‌شوند، معمولاً به‌جای افسردگی، پرخاشگری مهارنشده، آشفتگی و دوره‌های کوتاه سایکوز نشان می‌دهند. به‌طور مشابه، بیماران طبقهٔ سایکوتیک شناختی نیز هنگام واپس‌روی یا فروپاشی روانی معمولاً با شکایت افسردگی مراجعه نمی‌کنند؛ بلکه اختلال شناختی شدیدتر همراه با هذیان‌ها و/یا توهم‌های آشکار بروز می‌دهند.

قرار دادن بیمار دارای سمپتوم‌های افسردگی، در هر یک از این هفت طبقهٔ تشخیصی باید به طراحی مداخلهٔ درمانی جداگانه و متمایز بیانجامد. برای مثال، بیماری که از روابط خود–اُبژه‌ای باثبات برخوردار است، دفاع‌هایش سازمان‌یافته حول واپس‌رانی است، واقعیت‌سنجی و کارکرد سوپرایگو در او سالم است، شواهدی از ابراز متناسب عواطف نشان می‌دهد، ظرفیت ایجاد روابط بین‌فردی دوطرفه دارد و [مضامین] پویایی‌های ابتدائی او مشخصاً نوروتیک هستند، به‌عنوان فردی در نظر گرفته می‌شود که افسردگی او در سطح نوروتیک سازمان‌یافتگی ایگو قرار می‌گیرد. اگر آشفتگی خُلقی محدود به کارکرد کلی بیمار باشد و در پی یک عامل اضطراب‌آور [بیرونی] ایجاد شده باشد، محتمل‌ترین تشخیص، صرفاً آشفتگی موقعیتی خواهد بود. لذا درمان عمدتاً شامل کمک به بیمار برای کاهش عواطف ناخوشایند مرتبط با عامل اضطراب‌آور و احتمالاً پرداختن به معنای آن عامل اضطراب‌آور خواهد بود.

اگر علاوه بر ویژگی‌های شخصیتی یادشده، بیمار گزارش کند افسردگی‌اش مزمن و هماهنگ با ایگو (ایگو-سینتونیک) است، تشخیص محتمل اختلال نوروتیک خصیصه‌ای افسردگی خواهد بود. در مقابل، اگر همین بیمار شکایت کند که آشفتگی خلقی برای او بیگانه و با نظر به تجربهٔ زیستهٔ زندگی‌اش نامعمول تجربه می‌شود [= ایگو-دیستونیک]، این وضعیت دلالت بر وجود افسردگی نوروتیک (دیسفوریا، افسرده‌خویی) دارد. برای این نوع از آشفتگی احتمالاً ترکیبی از روان‌درمانی، برای کمک به بیمار در جهت فهم پویایی‌های دخیل در نشانه‌های افسردگی، و دارودرمانی جوابگو باشد. با این حال، بیماران مبتلا به اختلال نوروتیک خصیصه‌ای افسردگی احتمالاً به دارودرمانی پاسخ مطلوبی نخواهند داد و مضاف بر این، درمان آنها با روان‌درمانی نیز به‌ مراتب دشوارتر خواهد بود. مداخلاتی که به بیماران در جهت فهم این‌که چرا و چگونه افسردگی آنان تداوم می‌یابد کمک می‌کنند، ممکن است بیشترین اثر را داشته باشند. کاوش پویایی‌های زیربنایی می‌تواند برای بیماران بینش‌پذیر و کنجکاوتر که دارای سطح نوروتیک سازمان‌یافتگی ایگو هستند، به تغییرات معنادار بینجامد.

بیماران سازمان مرزی با واقعیت‌سنجی سالم، ظرفیت محدود در ذهنی‌سازی، عواطف ناپایدار، تمایزات مشکل‌دار خود-اُبژه و روابط بین‌فردی مکمل مشخص می‌شوند. سبک‌ دلبستگی این بیماران معمولاً ناایمن است، دفاع‌هایشان حول دوپاره‌سازی سازمان‌ یافته، سوپرایگو ایشان کارکرد مختل دارد و مضامین پویای‌شان نیز از جنس ترس از رهاشدگی و جدایی هستند. بیماران سازمان مرزی سطح بالا و میانی ممکن است در اثر تهدید به ترک، تحت فشار روانی قرار گرفته و افسردگی قابل‌توجهی تجربه کنند. بیماران سازمان مرزی سطح بالا (شخصیت‌های همزیست [انگل‌وار]، مازوخیستی یا خودشیفته) هنگام جدا شدن از کسانی که در روابط مکمل حیاتی‌شان حضور دارند، مستعد واپس‌روی، فروپاشی و افسردگی هستند. برای مثال، فردی با منش ساختاری همزیست [انگل‌وار] به یک میزبان ارضاکننده نیاز دارد؛ منش مازوخیستی به‌شدت به یک هم‌نشین تنبیه‌گر وابسته است؛ و منش خودشیفته نیز بدون تحسین دیگران قادر به زندگی نیست. افسردگی‌ای که هر یک از این افراد تجربه می‌کند، عمدتاً به علت از دست رفتن ساختار درونی­ای است که این روابط برایشان ایجاد کرده بودند. درمان مناسب برای هر سه گروه می‌تواند دوره‌ای کوتاه از استفادهٔ داروهای تثبیت‌کننده در کنار مداخلات درمانی متمرکز بر پرورش ظرفیت ذهنی‌سازی باشد. مهم‌تر از همه، روان‌درمانی فشرده برای ترمیم روابط اُبژه‌ای رشدنایافته و معیوب آنها ضروری است. ما بر این باوریم که این امر به بهترین وجه در بستر یک رابطهٔ درمانی پایدار و بلندمدت محقق می‌شود. بیماران سازمان مرزی سطح میانی (یعنی شخصیت‌ «انگار ‌که» یا منش افسردگی مزمن)، مواقعی که رهاشدگی، جدایی یا انزوا را تجربه می‌کنند، به صورت ‌ویژه مستعد افسردگی شدید و ناتوان‌کننده هستند. ما بر این باوریم که وقتی یک شخصیت «انگار ‌که» ناگزیر با فقدان ساختار درونی و تعریف خود مواجه می‌شود، احساساتی مانند گم‌گشتگی، غرق‌شدگی و خلأ عمیق تجربه می‌کند و قادر نیست حتی ابتدایی‌ترین نیازهای هیجانی خود را برآورده کند. در چنین شرایطی، یأس و درماندگی او را دچار آشفتگی و ناتوانی رفتاری می‌کند. ما معتقدیم، منش افسردگی مزمن سطح میانی بسیار بیشتر از منش همزیست سطح بالا، نسبت به از دست دادن اُبژهٔ بیرونی تغذیه‌کننده و ارضاکننده آسیب‌پذیر است. در نتیجه، توانایی حفظ ثبات هیجانی درآن­ها بسیار سست و شکننده است و این ثبات حتی با جزئی‌ترین تهدید به فقدان یا جدایی برهم می‌خورد. ما بر این باوریم که بیشتر بیمارانی که در اثر عود نشانه‌های افسردگی اساسی مراجعه می‌کنند، طبقه مرزی سطح میانی قرار دارند. همانند دیگر بیماران سازمان مرزی که افسردگی را تجربه می‌کنند، شخصیت‌­های «انگار ‌که» و نیز افراد با منش افسردگی مزمن می‌توانند با دارودرمانی مناسب تا حدی علائم­شان را کاهش دهند. رویکرد درمان فردی آن­ها نیز باید شامل میزانی از حمایت، حفظ مرزهای درمانی، و بررسی انتقال متقابل، به‌ویژه در مواقعی که درمانگر میل به حمایت بیش‌ازحد دارد و این میل به کودک‌انگاری (Infantilizing)‌ بیمار ختم می‌شود، باشد. رویکرد درمان فردی برای فرد دارای منش افسردگی مزمن مشابه رویکرد درمان شخصیت‌های «انگار ‌که» است؛ با این حال، در مورد بیماران مبتلا به افسردگی مزمن، ضروری است که درمانگر به‌ طور ویژه ضمن توجه به انتقال متقابل، میل به حمایت افراطی و کودک‌انگارانهٔ خود را تحت نظر داشته باشد.

بیماران سطح سایکوتیک سازمان‌یافتگی ایگو نیز ممکن است با شکایت افسردگی مراجعه کنند. واقعیت‌سنجی این بیماران در نتیجهٔ یک آشفتگی هیجانی قابل‌توجه مختل است. روابط خود–اُبژه‌ای آنها درهم‌تنیده و تمایزنایافته است و روابط بین‌فردی‌شان بین دو قطب متضاد بی‌تفاوتی کامل و آمیختگی و بلع در نوسان است. آن­ها از دفاع‌های سطح پایین مانند دوپاره‌سازی، فرافکنی، انکار، واپس‌روی سایکوتیک و توهم‌ استفاده می‌کنند. کارکرد سوپرایگو رشدنایافته است و به‌ عنوان منبعی برای آرام‌سازی درونی (خودتسکینی) یا جهت‌دهی در دسترس نیست. [مضامین] پویایی‌های ابتدائی این افراد نیز غالباً ترس از ‌بلعیده‌شدن (احاطه شدن) یا ازهم‌گسیختگی هستند. چنین بیمارانی احتمالاً تشخیص سایکوز هیجانی، برای مثال اختلال افسردگی اساسی با ویژگی‌های سایکوتیک، دریافت می‌کنند. اگر همان بیمار با نوعی از آشفتگی هیجانی‌ مراجعه کند که هم افسردگی و هم شیدایی را دربرگیرد، تشخیص اختلال دوقطبی منطقی خواهد بود. ما بر این باوریم اگر بیماری با همان نشانه‌ها که افزون بر اختلال هیجانی، به‌سبب وجود یک اختلال شناختی، واقعیت‌سنجی‌اش مختل شده است، بهتر است تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو دریافت کند. بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی یا اختلال اسکیزوافکتیو ممکن است در فاز حاد اپیزود سایکوتیک نیاز به بستری شدن داشته باشند. بستری‌ کردن این بیماران موجب تثبیت وضعیت بیمار و محافظت از او در برابر تکانه‌های خودتخریب‌گرانه می‌شود. درمان غیربیمارستانی و بلندمدت بعد از بستری معمولاً شامل مداخلات آموزشی و مسئله‌محور و نیز ترکیبی از داروهای ضدافسردگی‌، ضدسایکوز، و/یا تثبیت‌کننده‌های خُلق است. رویکرد درمانی برای هر دو اختلال اسکیزوافکتیو و دوقطبی شامل روان‌درمانی حمایتی بلندمدت خواهد بود که بر پرورش راهبردهای مقابله‌ای کافی، مهارت‌های حل مسألهٔ کارآمدتر و ایجاد روابط پایدار تمرکز داشته باشد.

جمع‌بندی

این صورت‌بندی از پیوستار تحول ایگو و آسیب‌شناسی روانی متناظر با آن، تلاشی است برای سازمان‌دهی‌ نظری‌، سازگار و جامع از طیف گستردهٔ مشکلات روان‌شناختی تحولی و نشانه‌ای در بزرگسالان. امیدواریم این سازماندهی ساختاری سطوح آسیب‌شناسی روانی، همراه با ویژگی‌های رفتاری و هیجانی معمول هر سطح، امکان مفهوم‌پردازی دقیق‌تر و صحیح‌تر مشکلات بیماران را فراهم آورد. به نظر ما، همهٔ متغیرهای ذکرشده را می‌توان از طریق مصاحبه‌های تشخیصی درست استنباط و ارزیابی کرد. در آینده قصد داریم نشان دهیم که چگونه آزمون‌های روان‌شناختی سنتی می‌توانند برای فهم این هفت متغیر و دستیابی به ارزیابی‌ قطعی‌تر و فراتر از آنچه تنها با مصاحبه ممکن است، به کار گرفته شوند. مضاف بر این، مطالعات آیندهٔ مفهوم‌پردازی تشخیصی می‌توانند این روش را به اختلالات کودکی و نوجوانی نیز تعمیم دهند.

در حالی که معتقدیم این پیوستار آسیب‌شناسی روانی ترتیبی منطقی و بر اساس شدت از مشکلات روان‌شناختی را بازنمایی می‌کند، لزوماً به این معنا نیست که سلسله‌مراتبی از رنج ذهنی تجربه‌شده توسط بیماران را منعکس می‌کند. برای مثال، چه کسی می‌تواند بگوید رنج شدیدی که فرد درگیر با اختلال وسواسی-جبری حاد تجربه می‌کند، کمتر از رنج یک بیمار سایکوتیک دچار فروپاشی است؟ هر شکل از نقص کارکردی روان‌ انسان، نوع و دامنهٔ خاص خود از رنج ذهنی [= پدیداری و فردویژه] را شامل می‌شود. فارغ از سمپتوم‌های ارائه‌شده، مدل و مثال‌هایی که ارائه کرده‌ایم برای تسهیل تدوین [برنامهٔ] درمان مناسب طراحی شده‌اند. امید داریم این رویکرد از صورت‌بندی آسیب‌شناسی روانی، در جهت فهم ساختار زیربنایی رنج بیماران، به درمانگران یاری رساند و به مداخلات مؤثرتر بینجامد.

[1]. ایگو‑سینتونیک (Ego‑syntonic) یا «هماهنگ با ایگو» یعنی آن رفتار با تصویر ذهنی و ارزش‌های ما هماهنگ است، حتی اگر از دید دیگران ناسالم باشد. فرد احساس نمی‌کند اشکالی وجود دارد. در مقابل، ایگو‑دیستونیک (Ego‑dystonic) یا «ناهماهنگ با ایگو» یعنی فرد می‌داند فکر یا رفتارش با خود سازگار نیست و از آن احساس ناراحتی، گناه یا شرم دارد. [مترجم]

[2] . روان‌درمانی اکتشافی رویکردی مبتنی بر بینش‌­یابی است که با کاوش فعال تجربه‌های هیجانی، تعارض‌های ناهشیار، الگوهای رابطه‌ای و معانی شخصی نشانه‌ها، به افزایش خودآگاهی و درک پویایی‌های درونی بیمار می‌پردازد؛ تمرکز آن بر فهم علل و کارکرد نشانه‌هاست، نه صرفاً کاهش علامت.