کارایی روان‌درمانی تحلیلی

شواهد تجربی از کارایی روان‌درمانی تحلیلی[۱] پشتیبانی می‌کنند. اندازهٔ اثر[۲] در روان‌درمانی تحلیلی به همان بزرگی است که برای دیگر شیوه‌های درمانی گزارش شده و این شیوه‌ها به‌طور فعال به‌عنوان درمان‌های «تجربی»[۳] و «مبتنی بر شواهد»[۴] تبلیغ شده‌اند. افزون بر این، بیمارانی که روان‌درمانی تحلیلی دریافت می‌کنند، دستاوردهای درمانی خود را حفظ می‌نمایند و به نظر می‌رسد پس از پایان درمان نیز همچنان به بهبود ادامه می‌دهند. در نهایت، درمان‌های غیرتحلیلی نیز ممکن است تا حدی به این دلیل اثربخش باشند که درمانگران ماهرتر از تکنیک‌هایی استفاده می‌کنند که از دیرباز در کانون نظریه و کاربست روانکاوانه قرار داشته است. این پنداشت که رویکردهای تحلیلی فاقد پشتوانهٔ تجربی‌اند، با شواهد علمی موجود همخوانی ندارد و ممکن است بازتابی از انتشار گزینشی یافته‌های پژوهشی باشد.

با این همه، در برخی محافل چنین باوری وجود دارد که مفاهیم و درمان‌های تحلیلی فاقد پشتوانهٔ تجربی‌اند یا آنکه شواهد علمی نشان داده‌اند اشکال دیگر درمان اثربخش‌ترند. این باور گویی حیاتی مستقل یافته است. دانشگاهیان آن را بارها برای یکدیگر تکرار می‌کنند، همان‌گونه که مدیران خدمات سلامت و سیاست‌گذاران حوزهٔ سلامت نیز چنین می‌کنند. با هر بار تکرار، بر اعتبار ظاهری آن افزوده می‌شود. در نقطه‌ای دیگر، به نظر می‌رسد دیگر نیازی به پرسش یا بازبینی این موضوع وجود ندارد، زیرا «همه» آن را حقیقتی آشکار می‌دانند.

اما شواهد علمی روایتی دیگر به دست می‌دهند: پژوهش‌های فراوانی از کارایی و اثربخشی روان‌درمانی تحلیلی حمایت می‌کنند. شکاف میان ادراک عمومی و شواهد واقعی ممکن است دست‌کم تا حدی ناشی از سوگیری در انتشار یافته‌های پژوهشی باشد. یکی از سرچشمه‌های بالقوهٔ این سوگیری، دلزدگی دیرپا در میان حرفه‌های سلامت روان از خودبزرگ‌بینی و اقتدارگرایی روان‌کاوی گذشته است. در دهه‌های پیشین، روان‌کاوی امریکایی در سیطرهٔ یک نهاد پزشکی سلسله‌مراتبی بود که آموزش را از غیرپزشکان دریغ می‌کرد و رویکردی تحقیرآمیز نسبت به پژوهش داشت. این موضع‌گیری برای او دوستی در محافل دانشگاهی به ارمغان نیاورد. هنگامی که یافته‌های تجربی در حمایت از درمان‌های غیرتحلیلی ظهور کردند، بسیاری از دانشگاهیان از آن استقبال کردند و مشتاق بحث و انتشارشان بودند. اما وقتی شواهد تجربی از مفاهیم و درمان‌های تحلیلی پشتیبانی می‌کرد، اغلب نادیده انگاشته می‌شد.

این مقاله یافته‌هایی را از چندین حوزهٔ پژوهشی که بر کارایی درمان تحلیلی دلالت دارند، گرد هم می‌آورد. نخست، ویژگی‌های متمایز روان‌درمانی تحلیلی را ترسیم می‌کنم. سپس شواهد تجربی دربارهٔ کارایی درمان تحلیلی را مرور می‌نمایم، از جمله شواهدی که نشان می‌دهند بیمارانی که روان‌درمانی تحلیلی دریافت می‌کنند نه‌تنها دستاوردهای درمانی خود را حفظ می‌نمایند بلکه در گذر زمان همچنان به بهبود ادامه می‌دهند. در نهایت، به شواهدی می‌پردازم که نشان می‌دهند درمان‌های غیرتحلیلی نیز ممکن است تا حدی بدان سبب اثربخش باشند که درمانگران ماهرتر از مداخلاتی بهره می‌گیرند که از دیرباز در کانون نظریه و عمل تحلیلی بوده است.

ویژگی‌های متمایز تکنیک‌های روان‌درمانی تحلیلی

روان‌درمانی تحلیلی یا روان‌کاوانه[۵] به طیفی از درمان‌ها اطلاق می‌شود که بر مفاهیم و روش‌های روان‌کاوی مبتنی‌اند، اما با بسامد کمتر جلسات و گاه مدت زمانی به‌مراتب کوتاه‌تر از روان‌کاوی کلاسیک اجرا می‌شوند. بسامد جلسات معمولاً یک یا دو بار در هفته است و درمان می‌تواند یا محدود به بازه‌ای مشخص از زمان باشد یا به‌صورت باز باشد. جوهرهٔ روان‌درمانی تحلیلی، کاوش در جنبه‌هایی از «خود» است که به تمامی شناخته نشده‌اند، به‌ویژه آن‌چنان که در رابطهٔ درمانی تظاهر می‌یابند و امکان تأثیرپذیری در آن زمینه فراهم است.

کتاب‌های درسی کارشناسی غالباً روان‌درمانی روان‌کاوانه یا تحلیلی را با برخی از گمانه‌زنی‌های شگفت‌انگیز و دست‌نیافتنی زیگموند فروید در حدود یک قرن پیش یکی می‌انگارند و به ندرت مفاهیم جریان اصلی روان‌درمانی تحلیلی را آن‌چنان که امروزه فهم و به کار گرفته می‌شود، عرضه می‌دارند. چنین بازنمایی‌هایی، همراه با تصویرهای کاریکاتوری در رسانه‌های عمومی، در ایجاد سوءبرداشت گسترده از درمان تحلیلی سهم بسزایی داشته‌اند (برای بحث در باب شیوه‌های بازنمایی و بدفهمی روان‌کاوی بالینی در برنامه‌های درسی کارشناسی، نک.: بورنستاین، ۱۹۸۸، ۱۹۹۵؛ هنسل، ۲۰۰۵؛ ردموند و شولمن، ۲۰۰۸). برای زدودن این باورهای نادرست و تسهیل فهم عمیق‌تر از عمل بالینی تحلیلی، در این بخش به مرور ویژگی‌های اصلی تکنیک‌های روان‌درمانی تحلیلی معاصر می‌پردازم.

بلاگیس و هیلزنروث (۲۰۰۰) پایگاه دادهٔ PsycLit را جست‌وجو کردند تا مطالعات تجربی‌ای را بیابند که فرایند و تکنیک‌های روان‌درمانی تحلیلی دستنامه‌شده را با روان‌درمانی شناختی‌رفتاری دستنامه‌شده مقایسه کرده بودند. هفت ویژگی مشخصاً روان‌درمانی تحلیلی را از سایر درمان‌ها متمایز ساخت؛ این ویژگی‌ها بر اساس بررسی تجربی ضبط و رونوشت جلسات درمانی واقعی به‌دست آمدند (شایان ذکر است که ویژگی‌های فهرست‌شده در زیر صرفاً به فرایند و تکنیک‌ها مربوط می‌شوند، نه اصول زیربنایی‌ای که این تکنیک‌ها را هدایت می‌کنند؛ برای بحثی در باب مفاهیم و اصول، نک.: گَبَرد، ۲۰۰۴؛ مک‌ویلیامز، ۲۰۰۴؛ شدلر، 2006a).

۱. تمرکز بر عاطفه و بیان هیجان: روان‌درمانی تحلیلی بیمار را به کاوش و گفت‌وگو دربارهٔ طیف کامل هیجاناتش تشویق می‌کند. درمانگر به بیمار یاری می‌رساند تا احساسات خود را توصیف کند و برای آن‌ها کلام بیابد؛ احساساتی متناقض، احساسات آزارنده یا تهدیدکننده، و حتی احساساتی که بیمار در آغاز توانایی شناسایی یا اذعان به آن‌ها را ندارد. (این امر در تقابل با تمرکز شناختی قرار دارد که در آن تأکید اصلی بر افکار و باورهاست؛ رجوع کنید به بلاگیس و هیلزنروث، ۲۰۰۲؛ بوروم و گلدفراید، ۲۰۰۷). در این رویکرد همچنین اذعان می‌شود که «بینش عقلانی» با «بینش عاطفی» یکسان نیست؛ بینشی که در اعماق روان طنین می‌افکند و به دگرگونی می‌انجامد. (این یکی از دلایلی است که بسیاری از افراد هوشمند و دارای ذهنیت روان‌شناختی می‌توانند دلایل دشواری‌های خود را توضیح دهند، اما این فهم به آنها در غلبه بر مشکلاتشان یاری نمی‌رساند).

۲. کاوش در پرهیز از افکار و احساسات آزاردهنده: انسان‌ها بسیاری کارها را، آگاهانه یا ناآگاهانه، برای گریز از وجوهی از تجربه که رنج‌آورند، انجام می‌دهند. این پرهیز (که در اصطلاح نظری، دفاع و مقاومت نامیده می‌شود) ممکن است صور آشکار به خود گیرد، مانند غیبت از جلسات، دیر رسیدن، یا پاسخ‌های طفره‌آمیز. همچنین می‌تواند به اشکال ظریف‌تری ظاهر شود که در گفت‌وگوهای اجتماعی عادی به‌سختی قابل بازشناسی‌اند؛ همچون تغییر نامحسوس موضوع بحث هنگام طرح ایده‌هایی خاص، تمرکز بر جنبه‌های حاشیه‌ای یک تجربه به‌جای آنچه از حیث روان‌شناختی معنادار است، توجه صرف به واقعیت‌ها و رویدادها با نادیده‌گرفتن بُعد هیجانی، تأکید بر شرایط بیرونی به جای نقش فرد در شکل‌دهی به رویدادها، و مانند آن. درمانگران تحلیلی به‌طور فعال بر این پرهیزها تمرکز می‌کنند و به کاوش در آن‌ها می‌پردازند.

۳. شناسایی الگوها و مضامین تکرارشونده: درمانگران تحلیلی می‌کوشند مضامین و الگوهای تکرارشونده را در افکار، احساسات، خودانگاره، روابط و تجارب زندگی بیماران شناسایی و کاوش کنند. در برخی موارد، بیمار به‌خوبی از این الگوهای دردناک یا خودویرانگر آگاه است اما خود را ناتوان از رهایی از آن‌ها می‌یابد (برای نمونه: مردی که بارها خود را مجذوب شریک‌های عاطفی‌ای می‌بیند که از نظر هیجانی دست‌نیافتنی‌اند؛ زنی که درست در آستانهٔ موفقیت، پیوسته خود را تخریب می‌کند). در موارد دیگر، بیمار تا زمانی که درمانگر به او در شناسایی و فهم این الگوها یاری نرساند، از آن‌ها آگاه نمی‌شود.

۴. گفت‌وگو دربارهٔ تجارب گذشته (تمرکز تحولی): مرتبط با شناسایی الگوها و مضامین تکرارشونده، این درک است که تجارب گذشته (به‌ویژه تجارب آغازین با شمایل‌های دلبستگی) بر رابطهٔ ما با اکنون و تجربهٔ زمان حال تأثیر می‌گذارند. درمانگران تحلیلی به کاوش در تجارب نخستین، نسبت میان گذشته و حال، و راه‌هایی می‌پردازند که گذشته تمایل دارد در اکنون «زنده بماند». تمرکز بر گذشته صرفاً به‌خاطر گذشته نیست، بلکه برای روشن‌ساختن دشواری‌های روان‌شناختی کنونی است. هدف آن است که بیماران بتوانند خود را از بند تجارب گذشته رها سازند تا بتوانند کامل‌تر در اکنون زندگی کنند.

۵. تمرکز بر روابط میان‌فردی: روان‌درمانی تحلیلی تأکید فراوانی بر روابط و تجارب میان‌فردی بیماران دارد (در اصطلاح نظری: روابط اُبژه‌ای و دلبستگی). جنبه‌های سازگارانه و ناسازگارانهٔ شخصیت و خودانگاره در زمینهٔ روابط دلبستگی شکل می‌گیرند، و دشواری‌های روان‌شناختی اغلب هنگامی رخ می‌دهند که الگوهای میان‌فردی مسئله‌ساز مانع توانایی فرد در برآوردن نیازهای هیجانی‌اش می‌شوند.

۶. تمرکز بر رابطهٔ درمانی: رابطهٔ میان درمانگر و بیمار خود یک رابطهٔ میان‌فردی مهم است؛ رابطه‌ای که می‌تواند عمیقاً معنادار و هیجان‌انگیز شود. تا جایی که الگوهای تکرارشونده در روابط و شیوه‌های تعامل فرد وجود داشته باشند، این الگوها در شکلی دیگر در رابطهٔ درمانی نیز پدیدار می‌شوند. برای نمونه: فردی که گرایش به بی‌اعتمادی دارد، ممکن است درمانگر را با سوءظن بنگرد؛ کسی که از عدم تأیید، طرد یا رهاشدگی می‌هراسد، ممکن است از طردشدن توسط درمانگر بیمناک باشد، چه آگاهانه و چه ناآگاهانه؛ فردی که با خشم و خصومت دست‌وپنجه نرم می‌کند، ممکن است با همین احساس‌ها نسبت به درمانگر مواجه شود؛ و مانند آن. (این‌ها مثال‌هایی نسبتاً ساده‌اند؛ تکرار مضامین میان‌فردی در رابطهٔ درمانی اغلب پیچیده‌تر و ظریف‌تر از آن است که این نمونه‌ها نشان می‌دهند). بازپدیدآیی مضامین میان‌فردی در رابطهٔ درمانی (در اصطلاح نظری: انتقال و انتقال متقابل) فرصت منحصربه‌فردی برای کاوش و بازآفرینی آن‌ها در بستر زندهٔ درمان فراهم می‌آورد. هدف نهایی، افزایش انعطاف‌پذیری در روابط میان‌فردی و ارتقای ظرفیت برای برآوردن نیازهای میان‌فردی است.

۷. کاوش در زندگی فانتزی: برخلاف برخی درمان‌ها که در آن‌ها درمانگر به‌طور فعال ساختار جلسه را تعیین می‌کند یا از دستور کاری از پیش‌تعیین‌شده پیروی می‌کند، روان‌درمانی تحلیلی بیماران را تشویق می‌کند آزادانه دربارهٔ هر آنچه به ذهن‌شان می‌رسد سخن بگویند. هنگامی که بیماران چنین کنند (و بیشتر آنان پیش از آنکه واقعاً بتوانند آزادانه سخن بگویند، به یاری فراوان درمانگر نیاز دارند)، افکارشان به‌طور طبیعی عرصه‌های گوناگون حیات روانی را درمی‌نوردد: از آرزوها، ترس‌ها و فانتزی‌ها گرفته تا رؤیاها و خیال‌پردازی‌ها (که در بسیاری موارد بیمار پیش‌تر هیچ‌گاه کوششی برای بیان آن‌ها نکرده است). همهٔ این مواد منبعی غنی از اطلاعات دربارهٔ چگونگی نگاه فرد به خویش و دیگران، تفسیر و معناکردن تجربه، پرهیز از وجوهی از تجربه، یا ایجاد مانع در برابر ظرفیت بالقوه برای یافتن لذت و معنای بیشتر در زندگی است.

جملهٔ پایانی به هدفی کلان اشاره دارد که در همهٔ موارد دیگر نیز مستتر است: اهداف روان‌درمانی تحلیلی شامل کاهش نشانه‌ها می‌شوند، اما فراتر از آن گسترش می‌یابند. درمان موفق تنها نباید علائم را از میان ببرد (یعنی چیزی را حذف کند)، بلکه همچنین بایستی حضور مثبت ظرفیت‌ها و منابع روانی را پرورش دهد. بسته به فرد و شرایط، این‌ها می‌توانند شامل مواردی چون: توانایی در ایجاد روابط رضایت‌بخش‌تر، بهره‌گیری مؤثرتر از استعدادها و توانایی‌های خویش، حفظ حس واقع‌بینانهٔ عزت‌نفس، تحمل دامنهٔ گسترده‌تری از هیجانات، تجربهٔ سکسوالیته‌ای رضایت‌بخش‌تر، فهم عمیق‌تر و پیچیده‌تر خویشتن و دیگران، و رویارویی با چالش‌های زندگی با آزادی و انعطاف بیشتر باشند. چنین اهدافی از رهگذر فرایند تأمل بر خویشتن، خودکاوی و خودشناسی محقق می‌شوند؛ فرایندی که در زمینهٔ رابطه‌ای امن و عمیقاً اصیل میان درمانگر و بیمار رخ می‌دهد.

روان‌درمانی در کل تا چه اندازه مؤثر است؟

در روان‌شناسی و نیز در پزشکی به‌طور عام، «فرا تحلیل» روشی پذیرفته‌شده برای خلاصه‌سازی و هم‌نهادن یافته‌های پژوهش‌های مستقل به‌شمار می‌رود (لیپسی و ویلسون، ۲۰۰۱؛ روزنتال، ۱۹۹۱؛ روزنتال و دی‌ماتئو، ۲۰۰۱). فرا تحلیل نتایج پژوهش‌های گوناگون را با تبدیل آن‌ها به یک معیار مشترک قابل ‌مقایسه می‌سازد و بدین‌سان امکان گردآوری یا ادغام یافته‌ها در میان مطالعات مختلف را فراهم می‌آورد.

یکی از معیارهای پرکاربرد «اندازهٔ اثر» است. اندازهٔ اثر تفاوت میان گروه درمان‌شده و گروه کنترل را در واحدهای انحراف معیار بیان می‌کند[۶]. اندازهٔ اثر ۱.۰ بدین معناست که بیمار درمان‌شدهٔ میانگین، به اندازهٔ یک انحراف معیار در منحنی زنگوله‌ای توزیع نرمال، سالم‌تر از بیمار درمان‌نشدهٔ میانگین است. در پژوهش‌های روان‌شناختی و پزشکی، اندازهٔ اثر ۰.۸ بزرگ، ۰.۵ متوسط و ۰.۲ کوچک در نظر گرفته می‌شود (کوهن، ۱۹۸۸).

نخستین فرا تحلیل عمده در باب پیامدهای روان‌درمانی، شامل ۴۷۵ مطالعه بود و برای بیمارانی که روان‌درمانی دریافت کرده بودند (در مقایسه با گروه‌های کنترل بدون درمان) اندازهٔ اثری برابر با ۰.۸۵ نشان داد (اسمیت، گلس و میلر، ۱۹۸۰). فرا تحلیل‌های بعدی نیز به‌طور مشابه کارایی روان‌درمانی را تأیید کرده‌اند. مرور تأثیرگذار لیپسی و ویلسون (۱۹۹۳) نتایج ۱۸ فرا تحلیل را که بر پیامدهای عمومی روان‌درمانی تمرکز داشتند گردآوری کرد که میانهٔ اندازهٔ اثر در آن‌ها ۰.۷۵ بود. همچنین، آنها نتایج ۲۳ فرا تحلیل دیگر را که دربارهٔ پیامدهای درمان شناختی–رفتاری[۷] و اصلاح رفتار بود گرد آوردند که میانهٔ اندازهٔ اثر در آن‌ها ۰.۶۲ بود. فرا تحلیلی از رابینسون، برمن و نیمایر (۱۹۹۰) شامل ۳۷ مطالعهٔ روان‌درمانی بود که به‌طور ویژه بر درمان افسردگی متمرکز بودند و اندازهٔ اثر کلی آن ۰.۷۳ گزارش شد. این‌ها اندازه‌های اثری نسبتاً بزرگ به شمار می‌روند. (برای مروری بر پژوهش‌های مربوط به کارایی و اثربخشی روان‌درمانی، نگاه کنید به لمبرت و اوگلز، ۲۰۰۴).

برای داشتن معیاری مقایسه‌ای، اشاره به اندازه‌های اثر داروهای ضدافسردگی آموزنده خواهد بود. تحلیلی بر پایگاه‌های دادهٔ سازمان غذا و داروی ایالات متحده[۸] (شامل مطالعات منتشرشده و منتشرنشده) که در «نیوانگلند ژورنال آو مدیسین» انتشار یافت، اندازه‌های اثری برابر با ۰.۲۶ برای فلوکستین[۹]، ۰.۲۶ برای سرترالین[۱۰]، ۰.۲۴ برای سیتالوپرام[۱۱]، ۰.۳۱ برای اسکیتالوپرام[۱۲]، و ۰.۳۰ برای دولوکستین[۱۳] گزارش داد. میانگین کلی اندازهٔ اثر برای داروهای ضدافسردگی که میان سال‌های ۱۹۸۷ تا ۲۰۰۴ به تأیید سازمان غذا و داروی ایالات متحده رسیدند، برابر با ۰.۳۱ بود (ترنر، ماتیوز، لینارداتوس، تل و روزنتال، ۲۰۰۸)[۱۴]. فرا تحلیلی که در کتابخانهٔ معتبر کوکرین منتشر شد (مانکریف، وسلی و هاردی، ۲۰۰۴)، اندازهٔ اثر ۰.۱۷ را برای داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای در مقایسه با «دارونمای فعال» نشان داد (دارونمای فعال عوارض جانبی داروی ضدافسردگی را تقلید می‌کند، اما خود خاصیت ضدافسردگی ندارد)[۱۵]. این‌ها اندازه‌های اثری نسبتاً کوچک هستند.

با این همه، تفاوت‌های روش‌شناختی میان کارآزمایی‌های دارویی و مطالعات روان‌درمانی به‌قدری چشمگیرند که اندازه‌های اثر را نمی‌توان به‌طور مستقیم با یکدیگر مقایسه کرد. بنابراین، این یافته‌ها را نبایستی همچون شواهد قاطع بر این‌که روان‌درمانی مؤثرتر است تفسیر نمود. اندازه‌های اثر داروهای ضدافسردگی در این‌جا صرفاً برای ارائهٔ نقاط مرجع ذکر شدند، چرا که بسیاری از خوانندگان با آن‌ها آشنایند.

کارآمدی درمان تحلیلی

یک فراتحلیل تازه و به‌ویژه از حیث روش‌شناختی دقیق، که در کتابخانهٔ کاکرین[۱۶] منتشر شده است (عباس، هنکاک، هندرسون و کیزلی ۲۰۰۶)، شامل ۲۳ کارآزمایی تصادفی-کنترل‌شده بر روی ۱۴۳۱ بیمار بود. این مطالعات بیمارانی با طیفی از اختلالات روانی شایع[۱۷] را دربرمی‌گرفتند که درمان تحلیلی کوتاه‌مدت (حداکثر ۴۰ ساعت) دریافت کرده بودند و با گروه‌های کنترل (فهرست انتظار، درمان حداقلی، یا «درمان معمول») مقایسه می‌شدند. نتیجهٔ کلی این بررسی اندازهٔ اثر ۰٫۹۷ برای بهبود علائم عمومی بود. این اندازهٔ اثر در پیگیری‌های بلندمدت (۹ ماه پس از پایان درمان) به ۱٫۵۱ افزایش یافت.
علاوه بر تغییر در علائم عمومی، این فراتحلیل اندازهٔ اثر ۰٫۸۱ را برای بهبود علائم جسمانی گزارش کرد که در پیگیری به ۲٫۲۱ رسید؛ اندازهٔ اثر ۱٫۰۸ برای کاهش اضطراب که در پیگیری به ۱٫۳۵ افزایش یافت؛ و اندازهٔ اثر ۰٫۵۹ برای کاهش علائم افسردگی که در پیگیری به ۰٫۹۸ رسید[۱۸]. روند مداومِ افزایش اندازه‌های اثر در پیگیری حاکی از آن است که درمان تحلیلی فرایندهایی روان‌شناختی را به حرکت درمی‌آورد که حتی پس از پایان جلسات نیز به تغییر ادامه می‌دهند.

فراتحلیلی دیگر که در آرشیو روان‌پزشکی عمومی منتشر شد، شامل ۱۷ کارآزمایی تصادفی-کنترل‌شدهٔ با کیفیت بالا از درمان تحلیلی کوتاه‌مدت (میانگین ۲۱ جلسه) بود و اندازهٔ اثر ۱٫۱۷ را برای درمان تحلیلی در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرد (لایش‌زن‌رینگ، رابونگ و لایبینگ ۲۰۰۴). اندازهٔ اثر از پیش‌درمان تا پس‌درمان ۱٫۳۹ بود که در پیگیری بلندمدت (به‌طور متوسط ۱۳ ماه پس از درمان) به ۱٫۵۷ افزایش یافت. نویسندگان این نتایج را چنین ترجمه کردند که بیمارانِ تحت درمان تحلیلی «از حیث مشکلات هدف‌گذاری‌شده، نسبت به ۹۲٪ بیمارانِ پیش از درمان، وضعیت بهتری داشتند» (ص. ۱۲۱۳).

فراتحلیلی تازه‌تر به بررسی اثربخشی درمان تحلیلی کوتاه‌مدت در اختلالات جسمانی پرداخت این پژوهش ۲۳ مطالعه شامل ۱۸۷۰ بیمار با طیفی وسیع از مشکلات جسمانی (مانند بیماری‌های پوستی، عصبی، قلبی-عروقی، تنفسی، گوارشی، اسکلتی-عضلانی، ادراری-تناسلی، و ایمنی‌شناختی) را دربرمی‌گرفت. اندازهٔ اثر ۰٫۶۹ برای بهبود علائم روان‌پزشکی عمومی و ۰٫۵۹ برای بهبود علائم جسمانی گزارش شد. در میان مطالعاتی که داده‌هایی دربارهٔ میزان استفاده از خدمات درمانی ارائه کردند، ۷۷٫۸٪ کاهش استفاده از خدمات درمانی را به‌دنبال درمان تحلیلی گزارش نمودند، یافته‌ای که می‌تواند پیامدهای بالقوهٔ عظیمی برای اصلاح نظام سلامت داشته باشد.

فراتحلیلی که در مجلهٔ آمریکایی روان‌پزشکی منتشر شد، اثربخشی روان‌درمانی تحلیلی (۱۴ مطالعه) و درمان شناختی-رفتاری (۱۱ مطالعه) را برای اختلالات شخصیت بررسی کرد (لایش‌زن‌رینگ و لایبینگ ۲۰۰۳). این فراتحلیل اندازه‌های اثر را از پیش‌درمان تا پس‌درمان، با طولانی‌ترین دورهٔ پیگیری موجود، گزارش نمود. برای درمان تحلیلی (با میانگین مدت ۳۷ هفته)، میانگین دورهٔ پیگیری ۱٫۵ سال بود و اندازهٔ اثر از پیش‌درمان تا پس‌درمان ۱٫۴۶ بود. برای درمان شناختی-رفتاری (با میانگین مدت ۱۶ هفته)، میانگین دورهٔ پیگیری ۱۳ هفته بود و اندازهٔ اثر ۱٫۰ گزارش شد. نویسندگان نتیجه گرفتند که هر دو درمان مؤثرند. مرور تازه‌تری از درمان تحلیلی کوتاه‌مدت (میانگین ۳۰٫۷ جلسه) برای اختلالات شخصیت، داده‌های هفت کارآزمایی تصادفی-کنترل‌شده را بررسی کرد. این پژوهش نتایج را در طولانی‌ترین دورهٔ پیگیری در دسترس (میانگین ۱۸٫۹ ماه پس از درمان) ارزیابی نمود و اندازهٔ اثر ۰٫۹۱ برای بهبود علائم عمومی (۷ مطالعه) و ۰٫۹۷ برای بهبود کارکرد بین‌فردی (۴ مطالعه) گزارش داد.

دو مطالعهٔ اخیر به کارآمدی درمان تحلیلی بلندمدت پرداخته‌اند. فراتحلیلی که در مجلهٔ انجمن پزشکی آمریکا منتشر شد (لایش‌زن‌رینگ و رابونگ ۲۰۰۸)، درمان تحلیلی بلندمدت (بیش از یک سال یا دست‌کم ۵۰ جلسه) را با درمان‌های کوتاه‌مدت برای اختلالات پیچیدهٔ روانی (تعریف‌شده به‌عنوان اختلالات متعدد یا مزمن روانی، یا اختلالات شخصیت) مقایسه کرد و اندازهٔ اثر ۱٫۸ را برای پیامد کلی به دست داد[۱۹]. اندازهٔ اثر از پیش‌درمان تا پس‌درمان ۱٫۰۳ بود که در پیگیری بلندمدت (به‌طور متوسط ۲۳ ماه پس از درمان) به ۱٫۲۵ افزایش یافت(p < .01). اندازه‌های اثر در همهٔ پنج حوزهٔ ارزیابی‌شده (اثربخشی کلی، مشکلات هدف، علائم روان‌پزشکی، کارکرد شخصیت و کارکرد اجتماعی) از پایان درمان تا پیگیری افزایش نشان دادند.

فراتحلیلی دوم که در مرور روان‌پزشکی هاروارد منتشر شد (دِ مات، دِ یونخه، شوئِوِرس و دِکِر ۲۰۰۹)، اثربخشی درمان تحلیلی بلندمدت (میانگین ۱۵۰ جلسه) را در بیماران سرپایی بزرگسال با طیفی از تشخیص‌ها بررسی کرد. در بیماران با آسیب‌شناسی مختلط/متوسط، اندازهٔ اثر از پیش‌درمان تا پس‌درمان برای بهبود علائم عمومی ۰٫۷۸ بود که در پیگیری بلندمدت (میانگین ۳٫۲ سال پس از درمان) به ۰٫۹۴ رسید. در بیماران با آسیب‌شناسی شدید شخصیت، اندازهٔ اثر از پیش‌درمان تا پس‌درمان ۰٫۹۴ بود که در پیگیری بلندمدت (میانگین ۵٫۲ سال پس از درمان) به ۱٫۰۲ افزایش یافت.

نکته‌ای که به‌ویژه شایان توجه است، یافتهٔ مکرر آن است که فواید روان‌درمانی تحلیلی نه‌تنها پایدار می‌مانند بلکه با گذشت زمان افزایش نیز می‌یابند؛ یافته‌ای که تاکنون دست‌کم در پنج فراتحلیل مستقل ظاهر شده است (عباس و همکاران، ۲۰۰۶؛ اندرسون و لامبرت، ۱۹۹۵؛ دِ مات و همکاران، ۲۰۰۹؛ لایش‌زن‌رینگ و رابونگ، ۲۰۰۸؛ لایش‌زن‌رینگ و همکاران، ۲۰۰۴). در مقابل، فواید سایر درمان‌های تجربیِ مورد حمایت (غیرتحلیلی) برای شایع‌ترین اختلالات (مانند افسردگی و اضطراب فراگیر) با گذشت زمان کاهش می‌یابند (دِ مات، دکر، شووِرز و دِ یونخه، ۲۰۰۶؛ گلوگِن، کوترو، کوشارِت و بلکبِرن، ۱۹۹۸؛ هولون و همکاران، ۲۰۰۵؛ وِستِن، نووتنی و تامپسن-برنِر، ۲۰۰۴)[۲۰].

مطالعاتی که کارایی روان‌درمانی تحلیلی را پشتیبانی می‌کنند، دامنهٔ وسیعی از اختلالات و جمعیت‌های بالینی را دربرمی‌گیرند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده کارایی روان‌درمانی تحلیلی را برای افسردگی، اضطراب، پانیک، اختلالات سوماتوفرم، اختلالات خوردن، اختلالات مرتبط با مصرف مواد، و اختلالات شخصیت تأیید کرده‌اند (لایش‌زن‌رینگ، ۲۰۰۵؛ میلراد و همکاران، ۲۰۰۷).

یافته‌ها دربارهٔ اختلالات شخصیت به‌ویژه چشمگیرند. یک مطالعهٔ اخیر بر روی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (کلارکین، لِوی، لِنزِن‌وِگِر و کِرنبرگ، ۲۰۰۷)، نه‌تنها مزایای درمانی روان‌درمانی تحلیلی را نشان داد که برابر یا حتی فراتر از یک درمان مبتنی بر شواهد دیگر (یعنی درمان دیالکتیکی-رفتاری) بود، بلکه تغییراتی را نیز در سازوکارهای روان‌شناختی زیربنایی (فرایندهای درون‌روانی) نشان داد که تصور می‌شود میانجیِ تغییر علایم در بیماران مرزی باشند (به‌ویژه تغییر در کارکرد بازتابی و سازمان‌یافتگی دلبستگی؛ لوی و همکاران، ۲۰۰۶). این دگرگونی‌های درون‌روانی در بیمارانی رخ داد که روان‌درمانی تحلیلی دریافت کردند، اما نه در بیمارانی که درمان دیالکتیکی-رفتاری را گذراندند.

چنین تغییرات درون‌روانی‌ای می‌توانند دلیل فواید بلندمدت درمان باشند. یک مطالعهٔ تازه‌منتشرشده فواید پایدار روان‌درمانی تحلیلی را پنج سال پس از پایان درمان (و هشت سال پس از آغاز درمان) نشان داد. در پیگیری پنج‌ساله، ۸۷٪ از بیمارانی که «درمان معمول» دریافت کرده بودند همچنان معیارهای تشخیصی اختلال شخصیت مرزی را احراز می‌کردند، در حالی که تنها ۱۳٪ از بیمارانی که روان‌درمانی تحلیلی دریافت کرده بودند همچنان معیارها را برآورده می‌ساختند (بیتمن و فوناگی، ۲۰۰۸). تاکنون هیچ درمان دیگری برای آسیب‌شناسی شخصیت چنین فوایدی پایدار نشان نداده است.

با این‌همه، این یافته‌های اخیر بایستی با احتیاط نگریسته شوند، چراکه تنها بر دو مطالعه استوارند و بنابراین نمی‌توانند همان وزنی را داشته باشند که یافته‌های تکرارشده در مطالعات متعددِ انجام‌شده به‌دست گروه‌های پژوهشی مستقل دارند. به‌طور کلی، باید اذعان کرد که شمار بسیار بیشتری از مطالعات تجربی پیامد دربارهٔ درمان‌های دیگر، به‌ویژه شناختی-رفتاری، وجود دارد تا دربارهٔ درمان‌های تحلیلی. این نابرابری در شمار صرفِ مطالعات را می‌توان تا حدی به بی‌اعتنایی نسل‌های پیشین روان‌کاوان به پژوهش تجربی نسبت داد؛ قصوری که همچنان سایه‌اش بر این حوزه باقی است و پژوهشگران معاصر در تلاش برای جبران آن‌اند.

هشدار دوم آن است که بسیاری از مطالعات پیامد روان‌درمانی تحلیلی بیماران را با دامنه‌ای از علایم و وضعیت‌ها دربرگرفته‌اند، به‌جای آنکه بر مقوله‌های تشخیصی خاص تمرکز کنند (مثلاً آنچه به‌وسیلهٔ معیارهای تشخیصی مندرج در «راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی» [چاپ چهارم، DSM-IV؛ انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۱۹۹۴] مشخص شده است). اینکه تا چه حد این امر یک محدودیت به شمار می‌رود، محل مناقشه است. یکی از نگرانی‌های همیشگی دربارهٔ مطالعات کارایی روان‌درمانی آن است که آنها از نمونه‌های بیمار به‌شدت گزینش‌شده و غیرمعرف استفاده می‌کنند و در نتیجه، یافته‌هایشان به‌سختی به عمل بالینی در جهان واقعی تعمیم می‌یابد (وستن و همکاران، ۲۰۰۴). افزون بر این، هیچ توافق همگانی‌ای وجود ندارد که دسته‌بندی‌های تشخیصی DSM-IV گروه‌های بیمار متمایز یا همگنی را تعریف کنند (با توجه به اینکه همایندی روان‌پزشکی قاعده است و شکایات قابل‌تشخیص غالباً در درون مجموعه‌های شخصیتی جای دارند بلات و زوروف، ۲۰۰۵؛ وِستن، گابارد، و بلاقوف، ۲۰۰۶). با این‌حال، شمار فزاینده‌ای از مطالعات درمان‌های تحلیلی بر تشخیص‌های مشخص تمرکز یافته‌اند (برای نمونه، بیتمن و فوناگی، ۲۰۰۸؛ کلارکین و همکاران، ۲۰۰۷؛ کویپرز، فان استراتن، اندرسون، و فان اوپن، ۲۰۰۸؛ لیشسنرینگ، ۲۰۰۱، ۲۰۰۵؛ میلرود و همکاران، ۲۰۰۷).

گل سرخی با نامی دیگر: فرآیند روانکاوانه در دیگر درمان‌ها

«عناصر فعال» در درمان الزاماً همان‌هایی نیستند که نظریه یا الگوی درمانی آن‌ها را مفروض می‌گیرد. از همین رو، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی که یک درمان را به‌مثابه «بسته‌ای کامل» ارزیابی می‌کنند، لزوماً پشتیبان مبانی نظری آن یا مداخلات خاصی که از آن‌ها مشتق می‌شوند، نخواهند بود. برای نمونه، شواهد موجود نشان می‌دهند که سازوکارهای تغییر در درمان شناختی آن‌گونه که نظریه فرض کرده است، عمل نمی‌کنند. کَزدین (۲۰۰۷) در مرور متون تجربی مربوط به واسطه‌ها و سازوکارهای تغییر در روان‌درمانی به این نتیجه رسید که: «شاید اکنون بتوانیم با اطمینان بیشتری از گذشته بگوییم که هرچه مبنای تغییر در درمان شناختی باشد، به‌نظر نمی‌رسد همان شناخت‌ها باشند که در آغاز فرض شده بودند» (ص. ۸).

همچنین در شیوهٔ کار درمانگران تفاوت‌های عمیقی وجود دارد؛ حتی میان درمانگرانی که ظاهراً همان درمان را ارائه می‌دهند. آنچه در اتاق مشاورهٔ بالینی رخ می‌دهد، بازتابی است از ویژگی‌ها و سبک شخصی درمانگر، بیمار منفرد، و الگوهای یگانهٔ تعاملی که میان آن دو شکل می‌گیرد. حتی در مطالعات کنترل‌شده‌ای که به‌منظور مقایسهٔ درمان‌های دستی‌سازی‌شده [۲۱]طراحی می‌شوند، درمانگران به شیوه‌های متفاوت با بیماران تعامل می‌کنند، مداخلات را به‌گونه‌ای متفاوت به کار می‌بندند، و فرآیندهایی را وارد می‌کنند که در راهنماهای درمانی تصریح نشده‌اند (الکین و همکاران، ۱۹۸۹). در برخی موارد، پژوهشگران در تعیین اینکه بر اساس رونوشت کلمه‌به‌کلمهٔ جلسات دقیقاً کدام درمان دستی‌سازی‌شده ارائه می‌شده است، با دشواری مواجه شده‌اند (ابلون و جونز، ۲۰۰۲).

از این رو، مطالعاتی که صرفاً بر «نام‌های تجاری» درمان‌ها تمرکز می‌کنند می‌توانند به‌شدت گمراه‌کننده باشند. پژوهش‌هایی که ورای این نام‌ها با بررسی ویدئوها یا رونوشت‌های جلسات پیش می‌روند، می‌توانند پرده از آنچه واقعاً برای بیماران سودمند است بردارند (گلدفرید و ولف، ۱۹۹۶؛ کزدین، ۲۰۰۷، ۲۰۰۸). این‌گونه مطالعات نشان می‌دهند که عناصر فعال در سایر درمان‌ها شامل مؤلفه‌های روانکاوانه نادیده‌انگاشته نیز می‌شوند.

یکی از روش‌های مطالعهٔ آنچه عملاً در جلسات درمان رخ می‌دهد، بهره‌گیری از ابزار مرتب‌سازی فرآیند روان‌درمانی (فرایند روان‌درمانی به روش Q-Sort، PQS؛ جونز، ۲۰۰۰) است. این ابزار متشکل از ۱۰۰ متغیر است که بر اساس کنش‌ها، رفتارها و اظهارات مشخصی که طی جلسات رخ می‌دهند، تکنیک‌های درمانگر و سایر جنبه‌های فرآیند درمان را می‌سنجند. در مجموعه‌ای از مطالعات، ارزیابان ناآگاه این ۱۰۰ متغیر PQS را بر اساس رونوشت‌های بایگانی‌شدهٔ کلمه‌به‌کلمهٔ صدها ساعت جلسات درمان، از مطالعات پیامدی مربوط به هر دو نوع «درمان روانکاوانه کوتاه‌مدت» و «درمان شناختی–رفتاری» امتیازگذاری کردند (ابلون و جونز، ۱۹۹۸؛ جونز و پولوس، ۱۹۹۳)[۲۲].

در یکی از این پژوهش‌ها، محققان از گروهی از صاحب‌نظران بین‌المللی شناخته‌شده در حوزهٔ روان‌درمانی تحلیلی و درمان شناختی–رفتاری خواستند که با استفاده از  PQS درمان‌های «به‌طور ایده‌آل» اجراشده را توصیف کنند (ابلون و جونز، ۱۹۹۸). بر پایهٔ ارزیابی‌ها، پژوهشگران نمونه‌های آرمانیِ درمان ‌تحلیلی و درمان شناختی–رفتاری را بازسازی کردند. این دو نمونه تفاوت‌های چشمگیری با یکدیگر داشتند.

نمونهٔ آرمانیِ درمان ‌تحلیلی بر گفت‌وگویی نامحدود و باز (مانند بحث دربارهٔ فانتزی‌ها و رؤیاها) تأکید می‌کرد؛ بر شناسایی مضامین تکرارشونده در تجربهٔ بیمار؛ بر پیوند دادن احساسات و ادراکات بیمار به تجارب گذشته؛ بر جلب توجه به احساساتی که بیمار آن‌ها را نامقبول می‌داند (برای نمونه، خشم، رشک، هیجان)؛ بر برجسته ساختن مکانیسم‌های دفاعی؛ بر تأویل آرزوها، احساسات یا افکار واپس‌رانده یا ناهشیار؛ بر تمرکز بر رابطهٔ درمانی به‌عنوان موضوعی برای بحث؛ و بر کشف پیوند میان رابطهٔ درمانی و سایر روابط بیمار.

نمونهٔ الگویی درمان شناختی-رفتاری بر گفت‌وگویی با تمرکز مشخص‌تر تأکید داشت؛ بدین معنا که درمانگر تعامل را ساختاربندی می‌کرد و موضوعاتی را به میان می‌آورد؛ درمانگر در جایگاهی آموزشی‌تر یا شبیه به یک معلم عمل می‌کرد؛ راهنمایی‌ها یا توصیه‌های صریح ارائه می‌داد؛ اهداف درمانی بیمار را مورد بحث قرار می‌داد؛ منطق زیربنای درمان و تکنیک‌های آن را توضیح می‌داد؛ بر موقعیت کنونی زندگی بیمار تمرکز می‌کرد؛ به مضامین شناختی همچون افکار و نظام‌های اعتقادی می‌پرداخت؛ و دربارهٔ تکالیف یا فعالیت‌هایی گفت‌وگو می‌کرد که بیمار می‌بایست بیرون از جلسات درمانی به انجام آن‌ها مبادرت ورزد.

در سه مجموعه از پرونده‌های آرشیوی درمان (یکی برگرفته از پژوهشی در باب درمان شناختی و دو مجموعه برگرفته از پژوهش‌هایی دربارهٔ روان‌درمانی تحلیلی کوتاه‌مدت)، پژوهشگران میزان پایبندی درمانگران به هر یک از دو نمونهٔ الگوییِ درمان را سنجیدند، بی‌آنکه توجهی به مدلی که درمانگران خود باور داشتند در حال به‌کارگیری آن هستند، داشته باشند (ابلون و جونز، ۱۹۹۸). پایبندی درمانگران به نمونهٔ الگویی روانکاوانه، پیامدهای درمانیِ موفق را هم در روان‌درمانی تحلیلی و هم در درمان شناختی پیش‌بینی می‌کرد. در مقابل، پایبندی درمانگران به نمونهٔ الگویی درمان شناختی-رفتاری در هیچ‌یک از دو شکل درمان، رابطهٔ چشمگیری با پیامد درمان نداشت. این یافته‌ها تکرار یافته‌های پژوهش پیشین بودند که با روشی متفاوت انجام شده و همان‌گونه دریافت که مداخلات روان‌کاوانه، و نه مداخلات شناختی-رفتاری، پیش‌بینی‌کنندهٔ پیامد موفقیت‌آمیز هم در درمان شناختی و هم در روان‌درمانی تحلیلی بودند (جونز و پولوس، ۱۹۹۳).

یک گروه مستقل از پژوهشگران نیز با بهره‌گیری از روش‌های تحقیقاتی دیگر دریافتند که روش‌های روانکاوانه پیش‌بینی‌کنندهٔ پیامد موفقیت‌آمیز در درمان شناختی‌اند (کاستونگوی، گلدفرید، وایزر، راو، و هییز، ۱۹۹۶). این پژوهش پیامدهای درمان شناختی‌ای را ارزیابی کرد که مطابق با مدل درمانی بک (بک، راش، شاو، و امری، ۱۹۷۹) اجرا شده بود، و یافته‌ها به‌عنوان شواهدی بر کارآمدی درمان شناختی برای افسردگی گزارش شدند (هولون و همکاران، ۱۹۹۲).

پژوهشگران سه متغیر را از رونوشت‌های لفظ‌به‌لفظ جلسات درمانی که به‌طور تصادفی از میان نمونه‌ای متشکل از ۶۴ بیمار سرپایی انتخاب شده بودند، اندازه‌گیری کردند. یکی از متغیرها کیفیت اتحاد کاری را می‌سنجید. مفهوم رابطه کاری یا رابطه درمانی امروزه به‌طور گسترده شناخته شده و غالباً به‌عنوان عاملی غیراختصاصی یا «مشترک» در اشکال گوناگون روان‌درمانی در نظر گرفته می‌شود؛ بسیاری از افراد آگاه نیستند که این مفهوم مستقیماً از روان‌کاوی سرچشمه گرفته و بیش از چهار دهه نقشی مرکزی در نظریه و عمل روان‌کاوی ایفا کرده است (رجوع شود به: گرنسون، ۱۹۶۷؛ هوروات و لوبورسکی، ۱۹۹۳). متغیر دوم به ارزیابی میزان اجرای الگوی درمان شناختی از سوی درمانگر اختصاص داشت (یعنی پرداختن به شناخت‌های تحریف‌شده‌ای که تصور می‌شود موجب عواطف افسردگی‌زا می‌گردند). متغیر سوم که «تجربه‌کردن» نامیده شده بود، به‌زیبایی جوهرهٔ فرایند روان‌کاوی را بازمی‌نمایاند:

در مراحل پایین‌ترِ «تجربه‌کردن»، مراجع دربارهٔ رویدادها، ایده‌ها یا دیگران سخن می‌گوید (مرحلهٔ ۱)؛ به خود ارجاع می‌دهد اما بی‌آنکه هیجانی ابراز کند (مرحلهٔ ۲)؛ یا هیجانات را تنها در نسبت با شرایط بیرونی بیان می‌کند (مرحلهٔ ۳). در مراحل بالاتر، مراجع به‌طور مستقیم بر هیجانات و افکار مربوط به خود تمرکز می‌کند (مرحلهٔ ۴)، به کاوش در تجربهٔ درونی خویش می‌پردازد (مرحلهٔ ۵)، و به آگاهی از احساسات و معانی‌ای دست می‌یابد که پیش‌تر تلویحی و ناآشکار بودند [تأکید افزوده شد] (مرحلهٔ ۶). بالاترین مرحله (۷) به فرایندی مستمر از خودفهمی عمیق اشاره دارد.

به‌ویژه شایان توجه است عبارت «دستیابی به آگاهی از احساسات و معانی‌ای که پیش‌تر تلویحی بودند». اصطلاح «تلویحی» طبعاً به جنبه‌هایی از حیات روانی اشاره دارد که در آغاز ناهشیارند. سازه‌ای که این مقیاس می‌سنجد، یادآور نخستین روزهای روان‌کاوی و هدف مرکزی آن، یعنی آگاه‌کردن ناهشیار است [۲۳](فروید، ۱۸۹۶/۱۹۶۲).

در این پژوهش دربارهٔ درمان شناختی برای افسردگی، نتایج زیر به دست آمد:

الف) اتحاد کاری به‌طور معناداری بهبودی بیمار را در تمامی شاخص‌های پیامدی پیش‌بینی می‌کرد؛
ب) فرایند روانکاوانه یا همان «تجربه‌کردن»، بهبودی بیمار را در تمامی شاخص‌های پیامدی پیش‌بینی می‌کرد؛
ج) پایبندی درمانگر به الگوی درمان شناختی (یعنی تمرکز بر شناخت‌های تحریف‌شده که گمان می‌رود علت عاطفهٔ افسرده‌ساز باشند) پیش‌بینی‌کنندهٔ پیامدی ضعیف‌تر بود.

یک پژوهش متعاقب که با روش‌شناسی متفاوتی انجام گرفت، یافتهٔ پیشین را بازتولید کرد و نشان داد که مداخلاتی که بر تغییر شناختی متمرکز بودند، پیامدی ضعیف‌تر را پیش‌بینی می‌کردند(هییز، کاستونگویی و گُلدفرید، ۱۹۹۶). با این حال، گفت‌وگو دربارهٔ روابط بین‌فردی و کاوش تجارب گذشته با مراقبان اولیه که هر دو از ویژگی‌های بنیادی تکنیک روانکاوانه‌اند پیش‌بینی‌کنندهٔ پیامدی موفق بودند.

این یافته‌ها نبایستی بدین‌گونه تعبیر شوند که تکنیک‌های شناختی زیان‌بار هستند؛ چرا که سایر پژوهش‌ها رابطه‌ای مثبت میان تکنیک‌های درمان شناختی-رفتاری و پیامد نشان داده‌اند (فیلی، دِروبیس و گلفند، ۱۹۹۹؛ استرانک، دِروبیس، چیو و آلوارز، ۲۰۰۷؛ تنگ و دِروبیس، ۱۹۹۹) تحلیل کیفی رونوشت‌های لفظ‌به‌لفظ جلسات درمانی نشان داد که پیامدهای ضعیف‌ترِ مرتبط با مداخلات شناختی، ناشی از اجرای الگوی درمان شناختی به شیوه‌ای جزمی، خشک و عاطفه‌نارساز توسط برخی از درمانگران بوده است (کَستونگِوی و همکاران، ۱۹۹۶) (هیچ مکتبی از درمان، انحصاری بر جزمیّت یا نارسازگاری درمانی ندارد. بی‌شک، تاریخ روان‌کاوی نیز آکنده از نمونه‌هایی از افراط‌ورزی‌های جزمی است.(

از سوی دیگر، یافته‌ها نشان می‌دهند که درمانگران اثربخش‌تر فرایندهایی درمانی را تسهیل کرده‌اند که مدت‌هاست از ویژگی‌های بنیادی و هویت‌بخش نظریه و کاربست روان‌کاوی به شمار می‌روند.

پژوهش‌های تجربی دیگری نیز پیوند میان روش‌های روانکاوانه و پیامد موفق را نشان داده‌اند، خواه پژوهشگران به‌صراحت این روش‌ها را «روانکاوانه» نامیده باشند یا نه (برای نمونه، باربر، کریتز-کریستوف و لوبورسکی، ۱۹۹۶؛ دی‌نر، هیلزنراث و واینبرگر، ۲۰۰۷؛ گَستون، تامپسون، گالاگر، کورنویِر و گانون، ۱۹۹۸؛ هیز و اشتراوس، ۱۹۹۸؛ هیلزنراث، آکرمن، بلاگیس، بیتی و مونی، ۲۰۰۳؛ هگلند و همکاران، ۲۰۰۸؛ نورکراس، ۲۰۰۲؛ پوس، گرینبرگ، گلدمن و کورمان، ۲۰۰۳؛ ووچیسانو و همکاران، ۲۰۰۴).

پرواز دودو

عنوان این بخش اشاره‌ای است به آنچه در ادبیات پژوهش‌های روان‌درمانی به‌عنوان «حکم پرندهٔ دودو»  شناخته می‌شود. روزنزویگ (۱۹۳۶) و پس از او لوبورسکی، سینگر و لوبورسکی (۱۹۷۵)، پس از مرور ادبیات مربوط به پیامدهای روان‌درمانی در زمان خود، به همان نتیجه‌ای رسیدند که پرندهٔ دودو در آلیس در سرزمین عجایب اعلام کرد: «همه برنده شده‌اند و همه بایستی جایزه بگیرند.» پیامدهای درمانی رویکردهای مختلف روان‌درمانی به‌طرزی شگفت‌آور معادل بودند و هیچ‌یک بر دیگری برتری اثبات‌پذیر نداشت. در معدود مواردی که پژوهش‌ها تفاوتی میان درمان‌های فعال یافتند، یافته‌ها تقریباً همیشه به سود درمان ترجیحیِ محققان بود (اثر جانبداری پژوهشگر؛ لوبورسکی و همکاران ۱۹۹۹).

پژوهش‌های پسین نیز تغییر چندانی در حکم پرندهٔ دودو ایجاد نکرده‌اند (لمبرت و اوگلز، ۲۰۰۴؛ وامپولد، مینـامی، بسکین و کالن تیرنی، ۲۰۰۲). برای مثال، پژوهش‌هایی که درمان شناختی-رفتاری را به‌طور مستقیم با روان‌درمانی روانکاوانه کوتاه‌مدت برای افسردگی مقایسه کرده‌اند، نتوانستند برتری چشمگیری برای هیچ‌یک از این دو رویکرد نشان دهند (کوی‌یِپرز و همکاران، ۲۰۰۸؛ لایشزنرینگ، ۲۰۰۱). لایش‌زِرینگ (۲۰۰۱) خاطرنشان کرده است که هر دو درمان، طبق معیارهای تعیین‌شده از سوی کارگروه بخش ۱۲ انجمن روان‌شناسی آمریکا دربارهٔ ترویج و انتشار روش‌های روان‌شناختی (۱۹۹۵؛ چَملِس و همکاران، ۱۹۹۸)، به‌عنوان درمان‌های تجربی واجد شرایط به نظر می‌رسند. برخی از این مطالعات، درمان‌های روانکاوانه را تنها در هشت جلسه، که بیشتر درمانگران آن را ناکافی می‌دانند، با درمان‌های شناختی-رفتاری شانزده‌جلسه‌ای مقایسه کرده‌اند. حتی در این مطالعات نیز پیامدها هم‌سنگ بوده‌اند (بارکهم و همکاران، ۱۹۹۶؛ شاپیرو و همکاران، ۱۹۹۴).

دلایل بسیاری وجود دارد که چرا پژوهش‌های پیامدمحور ممکن است نتوانند تفاوت میان درمان‌ها را آشکار کنند، حتی اگر این تفاوت‌ها در واقع وجود داشته باشند. دیگران محدودیت‌ها و پیش‌فرض‌های پژوهش‌نشدهٔ روش‌های متداول پژوهشی را مورد بحث قرار داده‌اند (گلدفراید و وُلف، ۱۹۹۶؛ نورکراس، بیوتلر و لوانت، ۲۰۰۵؛ وِستن و همکاران، ۲۰۰۴). در اینجا من بر یک محدودیت برجسته تمرکز می‌کنم: عدم انطباق میان آنچه روان‌درمانی روانکاوانه قصد دارد محقق سازد و آنچه پژوهش‌های پیامد معمولاً اندازه‌گیری می‌کنند.

چنان‌که پیش‌تر اشاره شد، اهداف روان‌درمانی روانکاوانه شامل کاهش نشانه‌های حاد می‌شود، اما فراتر از آن نیز امتداد می‌یابد. سلامت روانی صرفاً فقدان نشانه‌ها نیست، بلکه حضور مثبت ظرفیت‌ها و منابع درونی است که به افراد امکان می‌دهد زندگی را با احساسی عمیق‌تر از آزادی و امکان‌مندی تجربه کنند. ابزارهای سنجش پیامدهای نشانه‌محور که عموماً در پژوهش‌ها به کار می‌روند (برای نمونه، پرسشنامهٔ افسردگی بک[۲۴] یا مقیاس درجه‌بندی افسردگی همیلتون[۲۵]) تلاشی برای سنجش چنین ظرفیت‌های درونی نمی‌کنند (بلت و آوِرباخ، ۲۰۰۳؛ کَزدین، ۲۰۰۸). بنابراین، به‌احتمال زیاد، حکم پرندهٔ دودو بازتابِ ناکامیِ پژوهشگران، چه روانکاوانه و چه غیرروانکاوانه، در ارزیابی جامع دامنهٔ پدیده‌هایی است که می‌توانند در روان‌درمانی دستخوش تغییر شوند.

روش ارزیابی شدلر–وِستن (روش ارزشیابی شدلر–وِستن [Shedler–Westen Assessment Procedure  یا SWAP]؛ شِدلر و وِستن، ۲۰۰۷؛ وِستن و شِدلر، ۱۹۹۹ الف، ۱۹۹۹ ب) یکی از شیوه‌های سنجش ظرفیت‌ها و منابع درونی است که روان‌درمانی می‌تواند در فرد بپروراند. SWAP ابزاری است مبتنی بر گزارش بالینی (نه گزارش خودسنج) که دامنهٔ گسترده‌ای از فرایندهای شخصیتی، چه سالم و چه آسیب‌شناختی، را ارزیابی می‌کند. این ابزار را می‌توان توسط درمانگران با هر گرایش نظری به کار گرفت و نشان داده است که در مقایسه با طیف وسیعی از مقیاس‌های ملاکی، از پایایی و روایی بالایی برخوردار است (شِدلر و وِستن، ۲۰۰۷؛ وِستن و شِدلر، ۲۰۰۷). SWAP شامل «شاخص عملکرد سالم»[۲۶] است که به‌طور تجربی استخراج شده و شامل مؤلفه‌هایی است که سلامت روانی را، آنگونه که به‌طور اجماعی از سوی درمانگران بالینی در گرایش‌های مختلف درک و تعریف می‌شود، صورت‌بندی و عملیاتی می‌سازند (وِستن و شِدلر، ۱۹۹۹ الف، ۱۹۹۹ ب).

بسیاری از اشکال درمان، از جمله دارودرمانی، می‌توانند دست‌کم در کوتاه‌مدت در کاهش علائم حاد روان‌پزشکی مؤثر باشند. با این‌حال، همهٔ درمان‌ها هدف تغییر فرایندهای روان‌شناختی زیرین را دنبال نمی‌کنند؛ همان فرایندهایی که ابزار SWAP به سنجش آن‌ها می‌پردازد.

پژوهشگران، از جمله پژوهشگران با رویکرد روانکاوانه، هنوز مطالعه‌های پیامدمحور قاطع و گسترده‌ای انجام نداده‌اند که تغییر در ظرفیت‌ها و منابع درونی را بسنجند. با این حال، دو مطالعهٔ مهم امکان‌های جذابی را مطرح کرده و جهت‌گیری‌های آیندهٔ پژوهش را روشن ساخته‌اند.

نخستین مورد، مطالعهٔ موردی زنی با تشخیص اختلال شخصیت مرزی است که توسط ارزیابان مستقل (و نه درمانگر معالج) در آغاز درمان و بار دیگر پس از دو سال روان‌درمانی روانکاوانه با استفاده از SWAP  مورد سنجش قرار گرفت (لینگیاردی، شِدلر و گاتسیلو، ۲۰۰۶). علاوه بر کاهش معنادار در مقیاس‌های SWAP که آسیب‌شناسی روانی را اندازه‌گیری می‌کردند، نمرات بیمار نشان‌دهندهٔ افزایش ظرفیت همدلی و حساسیت بیشتر نسبت به نیازها و احساسات دیگران، افزایش توانایی درک دیدگاه‌های بدیل حتی در موقعیت‌های هیجانی شدید، توانایی بیشتر در آرام‌سازی و تسلی‌بخشی به خود، افزایش آگاهی نسبت به پیامدهای رفتار خویش، توانایی بیشتر در بیان کلامی خود، ادراک دقیق‌تر و متعادل‌تر از افراد و موقعیت‌ها، ظرفیت بیشتر برای قدردانی از طنز و شاید مهم‌تر از همه، مواجهه و آشتی با تجارب دردناک گذشته و یافتن معنا در آن‌ها و رشد برآمده از آن‌ها بود. نمرهٔ این بیمار در «شاخص عملکرد سالم» SWAP در طول درمان تقریباً دو انحراف معیار افزایش یافت.

دومین مطالعه، ۲۶ بیمار آغازکنندهٔ روان‌کاوی را با ۲۶ بیمار پایان‌یافتهٔ روان‌کاوی با استفاده از SWAP مقایسه کرد (کوگن و پورسرلی، ۲۰۰۵). گروه دوم نه تنها نمرات به‌طور معناداری پایین‌تری در مقیاس‌های SWAP مربوط به افسردگی، اضطراب، گناه، شرم، احساس ناکافی بودن و ترس از طرد نشان دادند، بلکه نمرات به‌طور معناداری بالاتری در مقیاس‌های SWAP مربوط به نیروها و ظرفیت‌های درونی به دست آوردند. این موارد شامل رضایت بیشتر در پیگیری اهداف بلندمدت، لذت بردن از چالش‌ها و کامیابی در دستاوردها، توانایی بهره‌گیری از استعدادها و توانایی‌ها، خرسندی از فعالیت‌های زندگی، همدلی با دیگران، جرأت‌مندی و کارآمدی در روابط بین‌فردی، توانایی شنیدن و بهره‌گیری از اطلاعات هیجان‌برانگیز و تهدیدکننده، و حل‌وفصل تجارب دردناک گذشته بود. برای گروهی که روان‌کاوی را به پایان رسانده بودند، میانگین نمرهٔ «شاخص عملکرد سالم» SWAP یک انحراف معیار بالاتر بود.

تعریف سلامت روان: گزاره‌هایی از «فرآیند ارزیابی شدلر–وستن» (SWAP–۲۰۰؛ شدلر و وستن، ۲۰۰۷) قادر است استعدادها، توانایی‌ها و نیروی خود را به‌گونه‌ای مؤثر و بارور به کار گیرد. از چالش‌ها لذت می‌برد؛ از به‌انجام‌رساندن کارها خرسند می‌شود. توانایی حفظ یک رابطهٔ عاشقانهٔ معنادار را دارد؛ رابطه‌ای که با صمیمیت راستین و مراقبت همراه است. در تعلق داشتن و مشارکت در یک اجتماع بزرگ‌تر (مانند سازمان، کلیسا یا محله) معنای زندگی را می‌یابد. می‌تواند در هدایت، راهنمایی یا پرورش دیگران معنا و کامیابی بیابد. همدل است؛ نسبت به نیازها و احساسات دیگران حساس و پاسخ‌گوست. در صورت لزوم، قادر است به شکلی مؤثر و مناسب از خود دفاع کند. شوخ‌طبعی را درک می‌کند و به آن پاسخ می‌دهد. توانایی شنیدن اطلاعاتی را دارد که از نظر هیجانی تهدیدکننده‌اند (یعنی باورها، ادراکات و خود‌ادراکات عزیزداشته را به چالش می‌کشند) و می‌تواند از آن‌ها بهره گیرد. به نظر می‌رسد با تجارب دردناک گذشته کنار آمده است؛ از چنین تجاربی معنا یافته و رشد کرده است. بیانگر و توانای سخن گفتن است؛ می‌تواند خود را به‌خوبی در قالب کلمات ابراز کند. از زندگی جنسی (سکسوالیته) فعال و رضایت‌بخش برخوردار است. در موقعیت‌های اجتماعی آسوده و راحت به نظر می‌رسد. عموماً در فعالیت‌های زندگی احساس رضایت و شادکامی می‌یابد. تمایل دارد هیجان‌ها را متناسب با کیفیت و شدت موقعیت ابراز کند. توانایی تشخیص دیدگاه‌های بدیل را دارد، حتی در زمینه‌هایی که احساسات شدید را برمی‌انگیزند. از معیارهای اخلاقی و ارزشی برخوردار است و در پی آن است که مطابق آن‌ها زندگی کند. خلاق است؛ می‌تواند به امور نگاهی تازه داشته یا به شیوه‌هایی نو به مسائل نزدیک شود. گرایش دارد باوجدان و مسئولیت‌پذیر باشد. گرایش دارد پرانرژی و اجتماعی باشد. از بینشی روان‌شناختی برخوردار است؛ می‌تواند خود و دیگران را به شیوه‌هایی دقیق و پیچیده درک کند. توانایی آن را دارد که در پیگیری اهداف و آرمان‌های بلندمدت معنای زندگی و رضایت بیابد. قادر است دوستی‌های نزدیک و پایدار شکل دهد که با حمایت متقابل و به‌اشتراک‌گذاری تجربه‌ها همراه باشد.

محدودیت‌های روش‌شناختی مانع از آن می‌شوند که بتوان از این پژوهش‌ها به نتیجه‌گیری‌های علّی دست یافت، اما شواهد حاکی از آن است که روان‌درمانی روانکاوانه نه‌تنها می‌تواند به تخفیف نشانه‌ها بینجامد، بلکه همچنین ظرفیت‌ها و منابع درونی فرد را بسط دهد؛ ظرفیت‌ها و منابعی که امکان زیستنی غنی‌تر و رضایت‌بخش‌تر را فراهم می‌کنند. ابزارهایی همچون «فرآیند ارزیابی شدلر–وستن»  می‌توانند در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی آینده به کار گرفته شوند، به‌وسیلهٔ ارزیابان مستقل و ناآگاه از شرایط درمان نمره‌گذاری گردند و برای سنجش چنین پیامدهایی مورد استفاده قرار گیرند. چه همهٔ اشکال درمان به‌راستی این‌گونه پیامدها را هدف قرار دهند یا پژوهشگران آن‌ها را مطالعه کنند یا نه، بی‌تردید این‌ها همان پیامدهایی‌اند که بسیاری از جویندگان روان‌درمانی خواهان آن هستند. شاید از همین روست که روان‌درمانگران، فارغ از جهت‌گیری‌های نظری خویش، غالباً روان‌درمانی روانکاوانه را برای خود برمی‌گزینند (نورکراس، ۲۰۰۵).

بحث
یکی از مقاصد این مقاله آن بود که برای خوانندگانی که تاکنون در معرض این آموزه‌ها نبوده‌اند یا آن‌ها را از زبان درمانگری معاصر که به‌جد می‌گیرد و در عمل بالینی به کار می‌بندد، نشنیده‌اند، مروری بر برخی اصول بنیادین روان‌درمانی روانکاوانه فراهم آورد. مقصود دیگر آن بود که نشان داده شود درمان‌های روانکاوانه از پشتوانهٔ تجربی قابل‌توجهی برخوردارند. با این حال، ادبیات تجربی پیرامون درمان‌های روانکاوانه محدودیت‌های مهمی نیز دارد. نخست آن‌که شمار کارآزمایی‌های بالینی تصادفی در دیگر اشکال روان‌درمانی، به‌ویژه درمان شناختی–رفتاری، به‌مراتب و شاید به اندازهٔ یک مرتبهٔ بزرگی بیش از روان‌درمانی روانکاوانه است. بسیاری از این کارآزمایی‌ها به‌ویژه آن دسته که تازه‌تر و با طراحی بهتر انجام شده‌اند از دقت روش‌شناختی بالاتری برخوردارند (هرچند برخی از کارآزمایی‌های تصادفی جدیدتر روانکاوانه، مانند پژوهش کلارکین و همکاران، ۲۰۰۷، نیز به بالاترین معیارهای دقت روش‌شناختی دست یافته‌اند). در مواردی بسیار زیاد، ویژگی‌های نمونه‌های بیماران بیش از اندازه کلی و نامشخص بوده‌اند، روش‌های درمان به‌قدر کافی تبیین و پایش نشده‌اند و شرایط کنترل نیز بهینه نبوده‌اند (برای نمونه، استفاده از فهرست‌های انتظار یا «درمان معمول» به‌جای درمان‌های فعال جایگزین ــ محدودیتی که در کل بر پژوهش دربارهٔ درمان‌های دارای پشتوانهٔ تجربی نیز صدق می‌کند). این‌ها و دیگر محدودیت‌های موجود در ادبیات پژوهشی روانکاوانه بایستی در پژوهش‌های آتی برطرف شوند. مقصود من مقایسهٔ درمان‌ها یا ادبیات آن‌ها نبوده است، بلکه مرور شواهد تجربی موجود در پشتیبانی از درمان‌ها و فرایندهای روانکاوانه بوده است؛ شواهدی که اغلب کمتر از آن‌چه باید ارج می‌یابند.

در نگارش این مقاله، ناگزیر از توجه به چندین طعنه و تناقض‌آمیز بودن برخی امور بودم. یکی آن‌که دانشگاهیانی که رویکردهای روانکاوانه را با لحنی تند رد می‌کنند، اغلب به نام «علم» چنین می‌کنند. برخی مدافع علمی از روان‌شناسی‌اند که به‌طور انحصاری بر روش تجربی استوار است. با این همه، همین روش تجربی یافته‌هایی به بار آورده است که هم از مفاهیم روانکاوانه (برای نمونه، وستن، ۱۹۹۸) و هم از درمان‌های روانکاوانه حمایت می‌کنند. با توجه به انباشت شواهد تجربی، ادعاهای کلی مبنی بر این‌که رویکردهای روانکاوانه از پشتیبانی علمی برخوردار نیستند (برای نمونه، بارلو و دوران، ۲۰۰۵؛ کرو، ۱۹۹۶؛ کیلستروم، ۱۹۹۹)، دیگر قابل دفاع نیستند. عرضه‌هایی که روان‌کاوی را هم‌سنگ با مفاهیم کهنه‌ای می‌انگارند که آخرین بار در آغاز قرن بیستم در جامعهٔ روان‌کاوی تداول داشته‌اند، به همان اندازه گمراه‌کننده‌اند؛ در بهترین حالت بی‌اطلاعی‌اند و در بدترین حالت فریبنده.

طعنهٔ دوم آن است که تنها شمار اندکی از درمانگران بالینی، از جمله درمانگران روانکاوانه با پژوهش‌هایی که در این مقاله مرور شد آشنایی دارند. بسیاری از بالینگران و مدرسان روانکاوانه به‌گونه‌ای به‌نظر می‌رسند که برای پاسخ‌گویی به چالش‌هایی که از سوی همکاران شواهد‌محور، دانشجویان، ناظران بیمه و سیاست‌گذاران مطرح می‌شود، آمادگی کافی ندارند، با آن‌که انباشت شواهد تجربی باکیفیت از مفاهیم و درمان‌های روانکاوانه پشتیبانی می‌کند. درست همان‌گونه که احساسات ضدروان‌کاوی شاید مانع از انتشار این پژوهش‌ها در محافل دانشگاهی شده باشد، بی‌اعتمادی به روش‌های پژوهشی دانشگاهی نیز احتمالاً مانع از انتشار آن‌ها در محافل روان‌کاوی گردیده است (بورنستاین، ۲۰۰۱). این نگرش‌ها البته در حال تغییرند، اما تغییرشان به‌اندازهٔ کافی سریع نیست.

پژوهشگران نیز در این وضعیت سهمی دارند (شدلر، ۲۰۰۶ب). بسیاری از پژوهشگران چنین می‌پندارند که درمانگران بالینی مخاطبان اصلی پژوهش‌های بالینی‌اند (برای نمونه، گزارش «کارگروه ترویج و انتشار روش‌های روان‌شناختی»، ۱۹۹۵). با این همه، بسیاری از پژوهش‌های پیامد روان‌درمانی و فرا‌تحلیل‌هایی که در این مقاله مرور شدند آشکارا برای درمانگران نوشته نشده‌اند. برعکس، آن‌ها به‌غایت پیچیده و فنی‌اند و اغلب چنین می‌نمایند که عمدتاً برای دیگر پژوهشگران روان‌درمانی نوشته شده‌اند، نمونه‌ای از «یک دست که تنها برای دست دیگر می‌نویسد». به‌عنوان یک روش‌شناس و روان‌سنج باتجربه، بایستی اذعان کنم که فهم برخی از این مقالات مستلزم ساعت‌ها مطالعه و چندین مشاوره با همکارانی بود که خود در حوزهٔ پژوهش‌های پیامد فعالیت و انتشار دارند. تردید دارم که یک درمانگر بالینی آگاه و باصلاحیت چگونه می‌تواند در میان انبوه روش‌های آماری تخصصی، نمونه‌های بالینی غیرنماینده، اثرهای وابستگی محقق، شیوه‌های نامتعارف در گزارش نتایج و یافته‌های متناقض در متغیرهای پیامدیِ چندگانه با اهمیت بالینی نامعلوم، راه خویش را بیابد. اگر درمانگران بالینی واقعاً «مصرف‌کنندگان» مقصود از پژوهش‌های روان‌درمانی‌اند، پس این پژوهش‌ها بایستی به‌مراتب «مصرف‌کننده‌محورتر» شوند (وستن، نووتنی و تامپسون-برنر، ۲۰۰۵).

با در نظر گرفتن ملاحظات فوق، شواهد موجود نشان می‌دهند که اندازه‌اثرها در درمان‌های روانکاوانه هم‌سنگِ درمان‌هایی‌اند که به‌طور فعال به‌عنوان «دارای پشتوانهٔ تجربی» و «مبتنی بر شواهد» ترویج شده‌اند. همچنین این شواهد نشان می‌دهند که «عناصر فعال» (که غالباً نادیده گرفته می‌شوند) در دیگر درمان‌ها شامل تکنیک‌های و فرایندهایی هستند که از دیرباز ویژگی‌های محوری و بنیادین درمان روانکاوانه بوده‌اند. و در نهایت، شواهد حاکی از آن‌اند که منافع درمان روانکاوانه ماندگارند و صرفاً گذرا نیستند و به‌نظر می‌رسد بسیار فراتر از کاهش علائم امتداد می‌یابند. برای بسیاری از افراد، روان‌درمانی روانکاوانه می‌تواند منابع و ظرفیت‌های درونی را پرورش دهد که امکان زیستنی غنی‌تر، آزادتر و رضایت‌بخش‌تر را فراهم می‌آورند.

این مقاله با عنوان «The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy» توسط تیم ترجمهٔ تداعی ترجمه شده و در تاریخ ۹ آذر ۱۴۰۴ در بخش مجله وب‌سایت گروه روانکاوی تداعی منتشر شده است.

[۱] Psychodynamic Therapy

[۲] Effect size

[۳] empirically supported

[۴] evidence based

[۵] من اصطلاحات «روان‌کاوانه» (psychoanalytic) و «تحلیلی» (psychodynamic) را به‌جای یکدیگر به کار می‌برم.

[۶] این نمره که به «تفاوت میانگین استانداردشده» (standardized mean difference) معروف است، برای خلاصه‌سازی یافته‌های کارآزمایی‌های کنترل‌شدهٔ تصادفی به‌کار می‌رود. در معنای وسیع‌تر، مفهوم «اندازهٔ اثر» (effect size) می‌تواند به هر معیاری اشاره کند که بزرگی یک یافتهٔ پژوهشی را بیان می‌نماید (روزنتال و روزنو، ۲۰۰۸).

[۷] CBT

[۸] FDA

[۹] Prozac

[۱۰] Zoloft

[۱۱] Celexa

[۱۲] Lexapro

[۱۳] Cymbalta

[۱۴] در این مطالعه، اندازهٔ اثر با «g هجز» (Hedges’ g؛ هجز، ۱۹۸۲) محاسبه شده است، نه با «d کوهن» (Cohen’s d؛ کوهن، ۱۹۸۸) که رایج‌تر است. این دو معیار بر پایهٔ فرمول‌های محاسباتی اندکی متفاوت‌اند، اما در این مورد انتخاب فرمول هیچ تفاوتی ایجاد نکرده است: «به دلیل حجم بسیار بزرگ نمونه (بیش از ۱۲,۰۰۰ نفر)، تفاوتی میان g و d وجود ندارد؛ هر دو مقدار تا دو رقم اعشار برابر با ۰.۳۱ هستند» (ر. روزنتال، مکاتبهٔ شخصی با مارک دینر، ژانویهٔ ۲۰۰۸).

[۱۵] هرچند کارآزمایی‌های داروهای ضدافسردگی قرار است دوسوکور طراحی شوند، اما کورسازی به‌آسانی شکسته می‌شود، زیرا عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی به‌طور جسمانی محسوس و به‌خوبی شناخته‌شده‌اند. از این‌رو، شرکت‌کنندگان در مطالعه و پزشکان‌شان می‌توانند دریابند که آیا دارو دریافت می‌کنند یا دارونما، و در نتیجه آثاری که به دارو نسبت داده می‌شود ممکن است به‌واسطهٔ انتظار و اثرات تقاضا بزرگ‌نمایی شوند. استفاده از «دارونماهای فعال» (active placebos) کورسازی را بهتر حفظ می‌کند، و اندازه‌های اثر حاصل در این موارد تقریباً نصف مقادیری هستند که در غیر این‌صورت گزارش می‌شوند.

[۱۶] کتابخانهٔ کاکرین (Cochrane Library) که در پزشکی بسیار شناخته‌شده‌تر از روان‌شناسی است، با هدف ترویجِ «عمل مبتنی بر شواهد» پدید آمد و از نظر دقت روش‌شناختی در زمینهٔ فراتحلیل به‌عنوان یک مرجع پیشرو به‌شمار می‌رود.

[۱۷] این مطالعات شامل اختلالات غیرسایکوتیکِ علائمی و رفتاری بودند که به‌طور معمول در مراقبت‌های اولیه و خدمات روان‌پزشکی دیده می‌شوند؛ برای نمونه، اختلالات افسردگی غیردوقطبی، اختلالات اضطرابی و اختلالات جسمانی‌سازی (Somatoform)، که اغلب با مشکلات بین‌فردی یا اختلالات شخصیت درهم‌آمیخته‌اند (Abbass et al., 2006).

[۱۸] در این فراتحلیل، اندازه‌های اثر به شیوه‌های متعددی محاسبه شدند. یافته‌هایی که در اینجا گزارش شدند، بر پایهٔ روشی هستند که از نظر مفهومی و آماری معنادارتر می‌نمود (در این مورد، مدل «اثرات تصادفی»  [random effects model]، با کنار گذاشتن یک موردِ دورافتاده یا برای تحلیل‌های دقیق‌تر و جزئی‌تر به منبع اصلی مراجعه شود (Abbass et al., 2006).

[۱۹] روش غیرمعمولی که برای محاسبهٔ این اندازهٔ اثر به‌کار گرفته شد، ممکن است برآوردی اغراق‌شده از اثربخشی ارائه دهد؛ از این‌رو، این اندازهٔ اثر شاید با سایر اندازه‌های اثری که در این مرور گزارش شده‌اند، قابل مقایسه نباشد.

[۲۰] استثناهای این الگو، شرایط خاصی از اضطراب هستند همچون اختلال پانیک و فوبیای ساده، که برای آن‌ها درمان‌های کوتاه‌مدت و دستورالعمل‌محور (manualized) به‌راستی به نظر می‌رسند فوایدی پایدار داشته باشند (Westen و همکاران، ۲۰۰۴).

[۲۱] manualized treatments

[۲۲] مطالعهٔ مربوط به درمان شناختی، یک کارآزمایی بالینی تصادفی برای افسردگی بود؛ در حالی که مطالعات مربوط به درمان روانکاوانه، مطالعات گروهی (panel studies) برای اختلالات مختلط و نیز برای اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) بودند.

[۲۳] هرچند اصطلاح «تجربه‌کردن» از سنت درمان‌های انسان‌گرایانه برآمده است، اما پدیده‌ای که این مقیاس بدان می‌پردازد ــ یعنی سیر و سلوکِ ژرف‌تر در خودکاوی که به آگاهی فزاینده از ابعاد ضمنی یا ناهشیارِ حیات روانی می‌انجامد ــ در حقیقت ویژگی بنیادین و تعریف‌کنندهٔ روان‌کاوی و روان‌درمانی روان‌کاوانه است.

[۲۴] Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961

[۲۵] Hamilton, 1960

[۲۶] Healthy Functioning Index