چرا مراجعه به پزشک زنان اغلب تجربه‌ای ناخوشایند است؟

نگاهی به تجربه‌ی خشونت و سوء رفتار از منظر روانکاوی

شوهرش در بیمارستان دیده از جهان فرو بسته بود. تا جایی‌که می‌شد پیش او مانده بود اما او شب هنگام مرد. تنهای تنها. فردای آن شب به بیمارستان رفت و تخت‌خواب او را خالی یافت. پیرمرد هم‌اتاقی او به تامینا گفت: باید از آنها شکایت کنید نمی‌دانید با مرده چه می‌کنند. در نگاهش ترس موج می‌زد می‌دانست که مدت زیادی زنده نخواهد ماند. پاهای او را گرفتند و روی زمین کشیدند. فکر می‌کردند که من خوابم. دیدم که سرش محکم به آستانه‌ی در خورد. مرگ دو چهره دارد. یکی عدم است و دیگری وجودِ به شدت مادی و هراس‌آوری که همان نعش باشد. در نظرش نعش بودن چون نکبتی تحمل‌ناپذیر بود. در این لحظه موجودی هستی انسانی و مورد حمایتی خاضعانه قرار داری (حرمت عریانی و خلوت) و لحظه‌ای دیگر می‌میری و بدنت ناگهان در معرض دست‌اندازی‌ها قرار می‌گیرد. هرکسی می‌تواند لباسهایت را از تنت دربیاورد، پاره‌ات کند، اندرونت را بکاود و در همان حال دماغش را بگیرد تا بوی گند تو به مشامش نخورد.

– خنده و فراموشی/ میلان کوندرا

بدن بی‌جان؛ بدنی که به شکلی استثنایی از نظم موجود بیرون می‌افتد، بدنی که تا پیش از وقوع مرگ معنایی دیگر داشته و حالا بعد از مرگ معنای متفاوتی دارد. نه می‌شود رفتاری درخور زندگان با او داشت و نه می‌توان با او مانند یک شیء (همان چیزی که هست) رفتار کرد. بدن بی‌جان با بدنی که برهنه روی تخت متخصص زنان است شباهتی اجتناب‌ناپذیر دارد. هردو قسمی بلاتکلیفی را برمی‌انگیزند. چرا که تماماً به یک ساحت تعلق ندارند. اگر بدن زن را آنطور که در ساحت اجتماعی تعریف می‌شود در قلمرو فردیت بدانیم، موقعیت به شکل سوال‌برانگیزی ناخوشایند است، چرا که باید تمام تلاش متمدنانه برای پوشاندن تن را در این موقعیت کنار گذاشت و اگر آن را در ساحت زیستی موجودی آناتومیک و منفک از تعاریف اجتماعی ببینیم، رفتاری که با آن می‌شود انسانیت‌زدوده و خشک است. در متن پیش رو از منظر روانکاوی به این موقعیت نگاه انتقادی خواهیم افکند.

در ابتدا تعریف مختصری از خشونتی که بر زنان در حین زایمان، بارداری یا معاینات معمول اعمال می‌شود را از نظر خواهیم گذراند. گاه تاثیر این خشونت از «تجربه ناخوشایند» تا «استرس پس از سانحه» نیز پیش می‌رود.

سوءرفتار در زایمان

در چند دهه اخیر، سوءرفتار در زایمان به موضوعی در سطح جهانی تبدیل شده است (۱). سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال ۲۰۱۸ گزارشی منتشر کرد که به طور صریح بر «مراقبت احترام‌آمیز مادرانه» بر اساس «رویکرد مبتنی بر حقوق بشر» تأکید داشت (۲). بی‌احترامی و سوءرفتار در زایمان به رفتارها یا شرایطی در هنگام ارائه خدمات مراقبت‌های مادری گفته می‌شود که از دیدگاه جامعه تحقیرآمیز یا نامناسب تلقی می‌شوند (۳). باوزر و هیل (۲۰۱۰) با استفاده از مصاحبه‌های انفرادی با متخصصان و بحث‌های گروهی ساختارمند، بی‌احترامی و سوءرفتار در زایمان را به صورت خشونت فیزیکی، مراقبت بدون رضایت، مراقبت بدون حفظ حریم خصوصی، مراقبت غیرمتمندانه (داد زدن، توهین و اظهارات ناشایست)، رها کردن بیمار، تبعیض براساس قومیت، نژاد، سن یا ثروت و توقیف در مراکز درمانی به دلیل عدم پرداخت هزینه تعریف کردند (۴).

سوءرفتار و بی‌احترامی در زایمان علاوه بر نقض حقوق زنان و عدالت اجتماعی (۵) اعتماد بین زنان و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی را کاهش می‌دهد و به عنوان مانعی جدی در برابر استفاده زنان از خدمات مراقبتی در دوران بارداری و زایمان عمل می‌کند (۶). این اقدامات ممکن است پیامدهای منفی برای مادران، نوزادان و خانواده‌ها به همراه داشته باشد، از جمله نارضایتی از مراقبت دریافتی (۷)، اختلالات خواب، اختلال استرس پس از سانحه، ترس از زایمان طبیعی بعدی(۸)، کاهش تمایل به زایمان طبیعی، کاهش تولید شیر و تمایل به شیردهی (۹)، افزایش نیاز به استفاده از وکیوم، بیهوشی اپیدورال و سزارین (۱۰) و کاهش میزان زایمان در بیمارستان‌ها (۱۱). همچنین این رفتارها به دلیل ترس از بی‌احترامی و سوءرفتار، مادران را از دریافت مراقبت‌های نوزادی (مانند پایش رشد و واکسیناسیون) در دوره پس از زایمان باز می‌دارد و نوزادان را در معرض خطر قرار دهد (۱۲).

متن بالا شرحی مختصر از منابع آماری است. اما می‌تواند برانگیزاننده‌ی سؤالاتی روانکاوانه باشد. چه میزان از این تجربه‌ی سوءرفتار عینی و چه میزان درون‌روانی است؟ چه فانتزی‌ها و معانی فرافکنی شده‌ای در هر دو طرف بیمار و کادر درمان اعمال این خشونت را ممکن می‌کند؟ فرهنگ، ارزش‌ها و بافت اجتماعی چه نقشی دارند؟ آیا جنسیت کادر درمان در اعمال این خشونت‌ها و استمرار آن دخیل است؟

زن و تن‌اش

اندام جنسی زنانه در قیاس با همتای مردانه فاقد بروز خارجی و برجستگی است. این ویژگی در اندام تناسلی مردانه باعث می‌شود که کودک از ابتدا با این عضو بدنش در ارتباطی بی‌واسطه باشد. بازی با آلت یا لمس آن در حین ادرار به نوعی به این عضو مشروعیت و رسمیتی جدایی‌ناپذیر از بدن می‌دهد. بنابراین این عضو در هنگام بلوغ شناسایی نمی‌شود بلکه تنها خاصیت اروتیک بر آن افزوده می‌شود. برعکس اندام جنسی زنانه داخلی و غیر قابل رؤیت مستقیم است و تا زمان بلوغ و آغار دوره‌های خونریزی و بعدها در آغاز روابط جنسی کارکرد دیگری ندارد. محل خروج ادرار، کلیتوریس، دهانه‌ی واژن و مقعد همگی در یک مجموعه قرار دارند که والدین نیز در تمییز بخش‌های مختلف دستگاه تناسلی ورود نمی‌کنند (۱۳).

در این بین کلیتوریس به شکلی واضح نادیده گرفته می‌شود. کلیتوریس به عنوان عضوی که تنها مایه‌ی لذت اروتیک است و کارکرد دیگری ندارد، می‌تواند خطرناک قلمداد شود، چرا که لذتی بی‌واسطه به همراه خواهد داشت که از نظر غالب فرهنگ‌ها با ترس از بیدار شدن میل سیری‌ناپذیر زن به لذت مواجه خواهد بود. این میل و سوژه‌ی میل‌ورز ممکن است تن به ماهیت مازوخیستیک یا منفعل رابطه با دیگری ندهد (۱۴). در برخی از فرهنگ‌ها هنوز هم ختنه‌ی کلیتوریس به شکل غیر رسمی در خانه‌ها و گاهی حتی به شکل کنترل شده با حضور پزشکان اتفاق می‌افتد (۱۵).

علاوه بر این تاثیر تابوهای فرهنگی و اجتماعی موجب می‌شوند اغلب نام خاصی برای این اندامها وجود نداشته باشند و با واژگان تشبیهی یا موقعیتی (پایین، جلو، زیر ناف…) نام‌گذاری شوند. این سکوت باعث القای شرمی غیر کلامی به دختر بچه می‌شود. این شرم کمابیش در تمام زندگی زن در جریان است و در فرهنگ‌های مختلف با مفاهیمی مانند حیا یا نجابت امتداد می‌یابد. بنابراین زن پیشاپیش در مورد بدن خود در موقعیتی حاوی احساس گناه یا شرم قرار دارد.

مواجهه افراد با تن زن

مواجهه با زن در هنگام زایمان یا در عریانی می‌تواند فانتزی‌های متفاوتی در زنان و مردان و به طور کلی در افراد بر انگیزد.

زایمان طبیعی در تمام پستانداران جفت‌دار به یک شکل روی می‌دهد. این زایمان شاید جزو معدود رویدادهایی‌ست که تمدن چندان دخل و تصرفی در چگونگی آن ایجاد نکرده است. مشاهده‌ی آن برای انسانی که در سیطره‌ی تمدن است ممکن است تکان‌دهنده باشد. تمدن به انسان امکان این را داده است که سکس را از زادآوری جدا کند و به فعالیتی مستقل برای لذت تبدیل کند. بنابراین اندام جنسی زنانه و حتی سینه در زنان عضو جنسی برای سکس است تا لوازم تولیدمثل. از این رو زن در حال زاییدن می‌تواند فانتزی‌های قدرتمندی را برانگیزد.

به طور مثال بارداری و زایمان در ناظر بیرونی (الف) که خواهر یا برادر کوچکتر دارد به شکلی ناخوداگاه ممکن است احساس ترس از جایگزینی و طرد را برانگیزد. بیدار شدن این فانتزی در فرد احساساتی شبیه خشم یا غم را نسبت به زائو فرا می‌خواند و بی‌آنکه بداند در رفتارش با او نمود می‌یابد. در فرد دیگری (ب) تولد به مثابه‌ی آفرینش چیزی از هیچ (کودکی که ۹ ماه قبل نبود و حالا هست) فانتزی‌های حول مرگ و زندگی را فرا بخواند که در آن ترس از زن زائو به مثابه‌ی موجودی قادر مطلق که می‌کشد یا جان می‌بخشد نمود پررنگی دارد. فرد (ج) ممکن است با دیدن دردی که یک زن می‌کشد به قدرت تحمل او حسادت کند یا حتی با او به شکلی مازوخیستیک همانندسازی کند. فرد (د) اما با دیدن این صحنه که زن در آن درد می‌کشد ممکن است نقش سادیستیک بگیرد و حتی در اثر این همانندسازی فرافکنانه بخواهد به او آسیب بزند.

حضور زنان در این پروسه به دلیل نقش‌های سنتی یا فرهنگی بیشتر به چشم می‌خورد. قابله‌ها در فضای سنتی و ماماها و متخصصین زنان در فضاهای امروزی غالباً از میان زنان انتخاب می‌شوند. از این رو بهتر است به  رابطه زن با زن با دقت بیشتری نگاه کنیم.

رابطه زنان با زنان یا به شکل روانکاوانه‌تری رابطه دختر با مادر علیرغم رابطه پسر با پدر که با عبور از ادیپ به شکلی حل و فصل شده پیش می‌رود، به شکلی پیچیده، چند مرحله‌ای و رفت و برگشتی است. این رابطه در مراحل مختلف زندگی نیاز به وارسی و بازبینی و بازنگری دارد. مخاطب عام یا مخاطب عمومی روانکاوی ممکن است کمتر با این رشد روانی جنسی زنانه آشنا باشد چراکه روانکاوی غالبا رشد روانی را با محوریت مردانه مورد مطالعه قرار می‌دهد. دختر بچه در مسیر زن شدن راه پرپیچ و خمتری را از سر می‌گذراند.

بخشی از آن به دلیل پیچیدگی و چند مرحله بودن رشد هورمونی و بخش دیگر به‌خاطر باری است که خواه ناخواه مسیر تکاملی و نهایتا اجتماعی بر روی دوش زن قرار داده است.

روانکاوی کلاسیک درمورد گذر رشدی زنانه به طور خلاصه چهار مرحله معرفی می‌کند: گذر در مناطق اروتوژنیک (کلیتوریس تا واژن)، گذر از اُبژه (از مادر به پدر)، گذر از هویت جنسی (پسربچه به دختربچه) و گذر از موضع فعال به موضع منفعل(۱۶). آنچه از این گذارها نیز برداشت می‌شود این است که دختر برای رسش رشدی نیاز به عبور مکرر از مرحله‌ی امن پیشین دارد.

نوزاد (دختر و پسر) از زمانی که در رحم مادر است تا زمانی که خردسال است در موقعیت مطلق تا نسبی وابستگی به مادر قرار دارد. یعنی برآورده شدن تمام نیازهای حیاتی نوزاد به فیگور مادرانه وابسته است. در مقابل مادر نیز به دلیل تربیت و طبیعت هورمونی هر دوره به شکلی واضح با کودک دلمشغولی دارد. در این مرحله پدر اُبژه‌ی ثانویه است و رقیب نوزاد به حساب می‌آید. دلبستگی به مادر عمیق و وحدت با او به عنوان اُبژه‌ی یگانه‌ای که پیوند او با زندگی را حفظ می‌کند در صدر قرار دارد (وینیکات در مقاله «دلمشغولی مادرانه‌ی آغازین» (۱۹۵۶) شرح مفصلی از این پدیده ارائه می‌دهد).

پسربچه این دلبستگی را تا ادیپ ادامه می‌دهد و از مادر به لحاظ روانی و بدنی تغذیه می‌کند و در ادیپ کم‌کم با مداخله پدر یاد می‌گیرد چگونه از مادر فاصله بگیرد. اما دختر بچه زودتر از ادیپ تغییر اُبژه می‌دهد و از مادر به مقصد عشق به پدر جدا می‌شود. حالا مادر رقیب هم هست. مادر و دختر در مدتی کوتاه نسبت به یکدیگر در دو وضعیت مخالف و همزمان قرار می‌گیرند. این شروع یک چرخش مهراکینی از اُبژه‌ی میل ازلی یعنی مادر است. نقطه‌ی شروع احساسات پیچیده‌ی زن با زن. این ارتباط با مادر در دوران بلوغ، در آغاز زندگی خانوادگی، در بارداری، در تجربه‌ی مادری و در یائسگی تجدید می‌شود و به شکلی نو باز زیسته می‌شود. هر مرحله بلوغی که با تغییر بدن آغاز می شود، ناگزیر با یک بحران عاطفی همراه است، به طوری که اجزای لیبیدویی، پرخاشگرانه و خودشیفته‌وار رابطه با خود و اُبژه باید در هر دو دنیای درونی و بیرونی تغییر یابد. این بحران‌ها ممکن است رشد روانی را تسهیل کنند یا تثبیت مرحله اولیه رشد را رقم بزنند (۱۷). از این رو رابطه با دختر با مادر پرچالش است. و شاید به همین دلیل است که ممکن است رابطه‌ی زنان با هم حاوی پیچیدگی‌هایی باشد که در فضاهای مردانه یا دوجنسیتی کمتر به چشم بخورد.

مواجهه سیستم درمانی با تن زن

به طور کلی مواجهه سیستم پزشکی با زن از از چندین جهت قابلیت بررسی دارد. ژاک دریدا از مفهومی به نام فالوگوسنتریسم سخن به میان می‌آورد که نقشی اساسی در تبیین مردسالاری دارد. دریدا در آثار مختلف خود به مفهوم فالوگوسنتریسم پرداخته است، اما اولین‌بار در کتاب «نوشتن و تفاوت» (۱۹۶۷) به طور صریح از این اصطلاح استفاده کرد. فالوگوسنتریسم (Phallogocentrism) مفهومی است که به تمرکز و اولویت‌‌دهی به «فالوس» در گفتمان و اندیشه غربی اشاره دارد. دریدا معتقد است که این تمرکز بر فالوس، مبنای ساختارهای قدرت و نابرابری جنسی در جامعه غربی است. زبان، فلسفه، حقوق، سیاست به عنوان بخش‌هایی از این کل تحت تاثیر این نگرش‌اند)۱۸).

سیستم پزشکی نیز به عنوان بخشی از سیستم بزرگتر فالوگوسنتریک می‌تواند مورد پرسش قرار گیرد. در این زمینه دو محور اساسی وجود دارد:

تعریف بیماری در «بخش‌های عینی» و «بخش‌های ذهنی».

در موارد عینی تبعیض‌هایی که در تعاریف بیماری و عارضه وجود دارد در مورد مردان و زنان دیده می‌شود. به نظر می‌رسد تعریف سلامت به شکل نسبتا سوگیرانه‌ای مردانه است.

تفاوت در بدن مرد و زن به دلیل ساختار هورمونی متفاوت و نیز نقش زیستی زن در تولید مثل مقایسه در این زمینه را دشوار می‌کند اما می‌توان حیطه‌هایی را مثال زد.

به طور مثال می‌توان به روش‌های جلوگیری از بارداری نظر افکند چرا که این حوزه به دلیل مشارکت نقشی که مرد و زن هردو به شکلی نسبتا مساوی دارند قابل تأمل است. با نگاهی به انواع راه‌های مردانه و زنانه برای جلوگیری از بارداری و نیز آمار استفاده از آنها می‌توان مشاهده کرد که با اینکه روش‌های جلوگیری زنانه عوارض شدیدتر و گاهی جبران‌ناپذیرتری دارند، اما درصد زنان استفاده کننده به مراتب بیشتر از مردان است. زنان به طور معمول به شکل قابل‌توجهی تحت تاثیر عوارض کوتاه یا طولانی مدتی هستند که مردان معمولاً به آن تن نمی‌دهند. بخشی از این تفاوت به این امر برمی‌گردد که درد در زنان معمولاً جدی گرفته نمی‌شود. متعاقباً به توضیح این امر خواهیم پرداخت)۱۹).

مساله‌ی دوم بعد غیر عینی بیماری یا درد است. تشخیص میزان درد از عهده‌ی متخصص خارج است و بستگی بسیار زیادی به میزان اعتماد سیستم پزشکی به بیمار دارد. گاهی به علت تکرر یک وضعیت در زندگی زنانه یا همه‌گیری آن ممکن است سیستم درمانی آن را دست‌کم بگیرد یا قابل تحمل بداند، مانند درد پریودیک زنانه یا درد زایمان و یا دردها و وضعیت مزمنی که زنان در دوره‌ی یائسگی متحمل می‌شوند.

مساله‌ی بعدی بی‌اعتبار کردن درک درد در زنان با ارجاع آن به مسائل روانی یا دست‌کم گرفتن درد با منشاء روانی است. این مسئله موجب می‌شود گاهی اوقات مسائلی که می‌توانند ریشه‌ی فیزیولوژیک داشته باشند به اشتباه به مسائل روانی (عنوانی فرعی برای رد کردن منشأ درد) ربط داده شود. یا دردهای روانزاد بدون درمان مناسب رها شوند.

این مسئله به تنهایی باعث از میان رفتن احساس عاملیت بدنی در زنان و علی‌الخصوص در زمان زایمان باشد.

در مورد زایمان مسئله حتی پیچیده‌تر می‌شود.

بارداری و زایمان برخلاف سایر موارد مداخلات پزشکی به طور خاص بیماری نیستند. زایمان پروسه‌ای طبیعی در بدن است که مداخله پزشکی شکلی محافظت‌کننده در آن دارد )۲۰). این پروسه به دلیل نتیجه‌ای که دارد (تولد نوزاد) از نگاه دیگری، مادر در حین زایمان را از فردی که مثلا جراحی قلب انجام داده متمایز می‌کند. چنانکه گویی نفر دوم حق بیشتری برای ابراز درد دارد. این مسئله بخشی از مواجهه تحقیرآمیز کادر درمان با زن در زایمان را توجیه می‌کند. بخشی که در آن زنان از ابراز درد شرم دارند یا می‌ترسند.

بخش دیگری که شامل خشونت کلامی حاوی تنبیه یا تحقیر است دلیل دیگری نیز دارد.

بارداری دم خروسی است که خبر از اتفاق دیگری می‌دهد. اینکه این زن با اختیار خود در فرایندی حاوی گناه و لذت حضور داشته و حالا باید تاوان آن را پس بدهد. این اتفاق به نوعی می‌تواند تداعی‌گر صحنه‌ی نخستین برای فرد باشد. مادری که او را پشت در بسته گذاشت و با پدر رفت حالا باید تنبیه شود. تنبیه و تحقیر با این درون‌مایه  را اغلب زنان از خاطره زایمان خود ابراز می‌کنند (حتی ضرب‌المثل‌های فرهنگی متناظری هم در ایران دارد).

تن زن و صاحبان‌اش

تن زن از تولد تا مرگ در هر برهه‌ای به نوعی تحت سیطره‌ی دیگری است. بخشی از روایی این سیطره را طبیعت و بخشی را فرهنگ و جامعه رقم می‌زنند. تن زن زمین مشترک رابطه است چرا که در آن تولیدمثل رخ می‌دهد و تولیدمثل مسئله‌ی کل خانواده یا قبیله یا حاکمیت است، نه فقط مسئله‌ی زن. در روزگاری که ازدیاد جمعیت متضمن بقا بوده و فرزندان نیروی کار بوده‌اند فرزندآوری برای زنان انتخاب نبود بلکه بخشی از زیست آنها محسوب می‌شد و زنان از بدو تولد برای آن آماده می‌شدند. در چنین بستری زن می‌بایست مانند واژن‌اش که اسفنکتری برای کنترل ورود ندارد، منفعل و پذیرا می‌بود تا باردار شود و بزاید. زنی که نخواهد یا نتواند فرزند بیاورد بلااستفاده خواهد بود (معادل معنایی چون «اجاق کور» یا «شوره‌زار» برای این وضعیت هنوز هم در زبان ما به فراوانی یافت می‌شود). در این وضعیت کمتر زنی به امتناع از بارداری یا خاتمه خودخواسته‌ی آن فکر می‌کرد یا جرات می‌ورزید چرا که تن تنها به او تعلق ندارد. بنابراین باید در انحصار (مرد یا حاکمیت) باشد. اغلب فرهنگ‌ها حتی به دختر بچه‌ها در سنین نهفتگی (پیش از آنکه او دلمشغولی جنسی بیابد و علائم بلوغ ظاهر شود) نیز این انحصار را اعمال می‌کنند. به نوعی زن پیش از ازدواج جزو مایملک پدر و بعد از آن جزو مایملک همسر محسوب می‌شود. این مسئله باعث می‌شود که زن هیچگاه به طور خصوصی با تن‌اش تنها نباشد و نتواند در مواجهه با جنسیت خودش یکپارچه و آزاد باشد. همین فضا در ادامه حتی به یک زن اجازه نمی‌دهد که تنها به عنوان بیمار با پزشکش در ارتباط باشد. فضای قضاوت ارزشی چه به شکل واضح تحت عنوان سیاست‌های اجتماعی درمانی (ارائه‌ی گواهی بکارت، ترمیم پرده بکارت، ممنوعیت جلوگیری از بارداری یا سقط و…) و چه به شکل ضمنی در قالب اخلاق یا و حتی به شکل سوگیری‌های برآمده از ناخود آگاه وجود دارد.

زنی که پیش از ازدواج رابطه جنسی داشته است، زنی که پس از ازدواج نمی‌تواند رابطه جنسی معمول داشته باشد، زنی که بیماری مقاربتی دارد، زنی که برای جلوگیری از بارداری اقدام می‌کند، زنی که باردار می‌شود در حالیکه شرایط مالی مساعدی ندارد، زنی که تصمیم به اتمام بارداری‌اش می‌گیرد، زنی که درد زایمان طبیعی را تاب نمی‌آورد، زنی که زایمان سزارین انجام می‌دهد، زنی که افسردگی پس از زایمان می‌گیرد، زنی که خسته و فرسوده از فرزندپروی باشد یا تجربه تصویر بدنی‌اش مخدوش شود و… همه چیزی بیش از یک بیمارند. چراکه بُعد نمادین سایه‌ی سنگینی روی بُعد تنانه یا شخصی مسئله می‌افکند. این فضا امکان همدلی با زن به عنوان بیمار را به شکل چشمگیری از میان می‌برد.

این بخش تنها گوشه‌ای از تجربه تنانه است، بخش‌های دیگری که استانداردهای زیبایی یا اقتصاد بازار در آن تصرف دارند باید در مجالی دیگر به تفصیل مورد بررسی قرار گیرند.