بینش و تأویل انتقال در روان‌‌درمانی تحلیلی اختلال شخصیت مرزی | گلن گابارد

• ۳ آبان ۱۳۹۸
• بوردرلاین, گلن گابارد

بینش، تأویل انتقال و تغییر درمانی در روان‌‌درمانی تحلیلی اختلال شخصیت مرزی

گلن اُ. گابارد^[۱]
مردی هوروویتز^[۲]

منتشر شده در مجله آمریکایی روانپزشکی^[۳]،۱۶۶:۵ ، می ۲۰۰۹

«خانم الف» زنی مجرد و ۲۳ ساله با اختلال شخصیت مرزی است. پس از آنکه وارد دفتر درمانگر می‌شود، درباره‌ی ماجرایی ناراحت کننده صحبت می‌کند. او در فروشگاه خرده فروشی بر سر فروشنده فریاد کشیده بود چرا که فروشنده از قبول کارت اعتباری او برای پرداخت کالاهایی که می‌خواست بخرد، امتناع کرده بود. خانم الف متوجه شده بود هنگامی که فریاد می‌کشید همه در فروشگاه به او زل زده بودند و او خود را مضحکه جمع کرده بود. خانم الف گفت که قصد فریاد و داد و قال نداشته اما فروشنده با او بی ادبانه رفتار کرده ‌است.

درمانگر برای روشن کردن ابعاد ماجرا از او پرسید: «آیا این قانون فروشگاه بود که کارت اعتباری را نمی‌پذیرفت یا مساله این بود که کارت اعتباری تو را قبول نمی‌کرد؟»

خانم الف احساس کرد که درمانگر می‌خواهد به او القا کند که او زیاده از حد واکنش از خود نشان داده است. از این رو عصبانی شد و گفت: «چه فرقی می‌کند؟ حتی اگر این قانون فروشگاه بود و به من مربوط نمی‌شد او همچنان باید مودب می‌بود!»

آزردگی خانم الف حالا به خشمی انفجاری بدل شده بود. او بر سر درمانگر فریاد کشید: «معلوم است که تو علاقه‌ای به همدلی با احساس تحقیر شدگی من نداری و تنها برایت مهم است که از این سر دربیاوری که من چگونه باعث کل ماجرا شده‌ام! واضح است که تو به من اهمیتی نمی‌‌دهی و فقط برایت مهم است که تا جایی که می‌توانی از سرمایه اعتماد من پول دربیاوری! گاهی فکر می‌کنم تو سعی می‌کنی با آزارهایت حال مرا بدتر کنی تا زمان بیشتری مرا در درمان نگه داری!»

درمانگر تلاش کرد تا توضیح دهد که در پی آن نبوده که او را سرزنش کند بلکه تنها می‌خواسته جزئیات بیشتری را از وضعیت به دست آورد. درمانگر پس از لحظه‌ای مکث گفت: «به نظر می‌رسد که همان اتفاقی که در فروشگاه خرده فروشی افتاده بود اینجا با من در حال رخ دادن است. تو انگیزه‌های شرورانه‌ای را به من نسبت می‌دهی که به هیچ وجه منظور من نبوده است. تو خودت را با برداشت‌های غیر واقعی از تعاملاتی که واقعا اینجا وجود ندارند، ناراحت و درمانده می‌‌کنی.»

تأویل انتقال و رابطه‌ی درمانی

درمانگر در این موقعیت با وضعیت دشوار آشنایی رو به رو است. او در حال مواجهه با خشم شدید انتقالی است که بر اساس آنچه او احساس می‌کند، برآمده از سوء برداشت مراجع است. برخی از تحقیقات نشان از آن دارد که بیماران با اختلال شخصیت مرزی بر خلاف گروه مقایسه، به چهره خنثی کیفیات منفی نسبت می‌دهند و ممکن است آن را تهدید کننده و شرورانه ادراک کنند. با وجود این، این انتخاب که آیا باید با تأویل انتقال واکنش هیجانی بیمار را خطاب قرار داد یا نه درمانگر را در یک دو راهی قرار می‌دهد. اگرچه تأویل انتقال برای لحظه‌ی «اینجا و اکنون» مفید است با این‌همه می‌تواند به شکل انتقادی تجربه شود که برانگیزاننده‌ی خشمی به مراتب شدیدتر از خشم اولیه‌‌ای است که قرار بود با تأویل انتقال به آن پرداخته شود.

آیا تأویل انتقال باید در مرکز کار با بیماران با اختلال شخصیت مرزی باشد؟ این سوال مناقشاتی اساسی‌ را درباب عمل درمانی در رواندرمانی تحلیلی بر می‌انگیزد. اگرچه سابق بر این تصور می‌شد تأویل انتقال عامل درمانی مرکزی در رواندرمانی تحلیلی است، امروزه این باور به طور گسترده پذیرفته‌ شده ‌است که عمل درمانی انواع مختلفی دارد و رابطه درمانی نیز -اگر نگوییم بیشتر- اما به همان اندازه تأویل انتقال، مهم است. از طرف دیگر تأویل موثر انتقال در تقویت اتحاد درمانی ضروری است.

ماهیت اصلی انتقال عوامل درون روانی‌ است -بازنمایی‌هایی از‌ چهره‌های متعلق به گذشته‌ی فرد و احساسات مرتبط با این چهره‌ها- که ادراک و تأویل‌های بیمار را شکل می‌دهد و منجر به پاسخ‌های صلب و کلیشه‌ای می‌شود. همانطور که وقتی درمانگر خانم الف از او درباره‌ی قانون فروشگاه خرده فروشی برای شفاف کردن موقعیت سوال پرسید، خانم الف تصور کرد درمانگر به او اهمیت نمی‌دهد. تأویل انتقال سنتاً به معنای هشیار کردن امری است که پیش از این برای بیمار ناهشیار بود — علی الخصوص این نکته که نسبت دادن برخی کیفیات به درمانگر از طرف بیمار، از چهره‌های گذشته زندگی او مشتق شده است. به این شکل بینش نسبت به الگوهایی که خارج از حیطه آگاهی بیمار عمل می‌کند، به دست می‌آید. تأویل انتقال هنگام کار با بیماران با اختلال شخصیت مرزی تغییر می‌کند. برای مثال ممکن است تمرکز بر استقرار چشم‌اندازی مشترک از واقعیت در رابطه درمانی و یا نشان دادن جنبه‌هایی از رابطه باشد که بر اثر دوپاره سازی کنترل می‌شود. حتی اگر بیمار هشیارانه از هر دو بُعد دوپاره‌سازی شده آگاه باشد، درمانگر همچنان عملکرد دوپاره سازی را تأویل می‌کند: «هفته پیش گفتی از من متنفری اما امروز به نظرت من باهوشترین درمانگر دنیا هستم. آیا ممکن است تو همچنان بخشی از آن حس نفرت را امروز هم داشته باشی اما فقط برای ابراز کردن آنها خیلی ترسیده باشی؟»

ما بر این باوریم که دوگانه‌ای کاذب میان تمرکز اختصاصی بر تأویل انتقال به عنوان یگانه روش عمل درمانی و اجتناب از تأویل انتقال در جهت تمرکز بر تقویت رابطه‌ی درمانی در جریان است. ما تاکید می‌کنیم که مجاورت و در کنار هم قرار دادن اتحاد درمانی فزاینده به همراه بازاجراهای غیرقابل اجتناب انتقالی است که می‌تواند به روشن شدن ایده‌ها و احساسات مشکل‌زا کمک کند و موقعیت اینجا و اکنونی به دست دهد که طی آن بیمار و درمانگر باهم درباره‌ی مقابله با آنها به شیوه‌های سازگارانه‌تر -واقعی‌تر- رایزنی می‌کنند.

چه چیز باعث کارکردن درمان می‌شود؟

هدف اصلی ما در این مقاله بالینی است. در ابتدا مختصری به بررسی پیشینه‌ی تحقیقات درباره‌ی اختلال شخصیت مرزی می‌پردازیم تا ببینیم چه چیز در این تحقیقات به کار درمانگر تحلیلی می‌آید. درمانگرانی که به دنبال تحقیقات تجربی در این حوزه هستند، با اطلاعات مقدماتی فراوانی مواجه می‌شوند بی‌آنکه پاسخ‌هایی قطعی‌ در میان باشد. هوگلند^[۴] و همکارانش آزمایشی تصادفی و کنترل شده از رواندرمانی تحلیلی را برای تعیین تاثیر میزان متعادلی از تأویل انتقال (یک تا سه تأویل در هر جلسه) در رواندرمانی یک بار در هفته با طول مدت یک سال طراحی کردند. آنها به این نتیجه رسیدند که تأویل انتقال برای بیمارانی که روابط ابژه‌شان کیفیت کمتری دارد، نتایج بهتری در پی خواهد داشت تا عدم تأویل انتقال. با اینهمه در این مطالعه تنها چند بیمار با اختلال شخصیت مرزی وجود داشت و از همین رو نتایج اندکی از این تحقیق برای کاربست با بیماران مرزی قابل استفاده است.

اگر اختلال شخصیت مرزی را به صورت خاص مورد بررسی قرار دهیم، در این صورت شش نوع رواندرمانی را خواهیم یافت که موثر بودن آنها در آزمایشهای تصادفی و کنترل شده تایید شده است. رواندرمانی مبتنی بر ذهنی سازی، رفتاردرمانی دیالکتیکی، رواندرمانی متمرکز بر انتقال، رواندرمانی متمرکز بر طرحواره، رواندرمانی حمایتی، و آموزش سیستم‌ها برای پیشبینی هیجانی و حل مساله. از آنجا که درمان متمرکز بر طرحواره با تاکیدی که بر باورهای «خود»-«دیگری» و تمایز بین واقعیت و فرافکنی دارد، شباهت بسیاری با رویکردهای تحلیلی پیدا می‌کند، بحث خود را در اینجا به درمان مبتنی بر ذهنی سازی و درمان متمرکز بر انتقال محدود می‌کنیم؛ دو رویکردی که واضحاً متعلق به سنت تحلیلی هستند. یکی از این دو، درمان متمرکز بر انتقال، اختصاصاً بر تأویل انتقال تمرکز دارد. در مقایسه جزء به جزء درمان متمرکز بر انتقال، رفتاردرمانی دیالکتیکی و رواندرمانی حمایتی، درمان متمرکز بر انتقال اندکی بهتر از آن دو در افزایش عملکرد انعکاسی و حرکت دادن بیماران از دلبستگی ناایمن به ایمن عمل کرده‌است.

هر دو درمان تحلیلی برای اختلال شخصیت مرزی موفق عمل کرده‌ و هر دوی آنها به ارتقای ذهنی سازی کمک کرده‌است. با اینهمه این دو درمان به کار انتقال به گونه‌ای متفاوت نزدیک می‌شوند. درمان مبتنی بر ذهنی سازی تاکید کمتری بر بینش حاصل از تأویل انتقال دارد چراکه برای طراحان این رواندرمانی این دغدغه مطرح است که تأویل انتقال علی الخصوص خشم می‌تواند ثبات بیماران مرزی را برهم بزند. به علاوه درمانگران درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی نگران این هستند که تأویل انتقال با این خطر همراه باشد که در بیمار این تلقی را ایجاد کند که همه‌ی فکر کردن بر عهده‌ی ‌درمانگر است و از این رو فرایند ذهنی سازی مراجع را کوتاه و مختصر ‌کند. در مقابل درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بر وضعیت روانی فعلی بیمار و عملکرد روانی تمرکز می‌کند و کمک می‌کند تا بیمار ظرفیت درون نگری و عاملیت «خود» بیشتری به دست آورد.

از طرف دیگر درمان متمرکز بر انتقال، خشم انسجام‌نیافته را مرکز آسیب‌شناسی اختلال مرزی می‌داند از این رو تأویل انتقال طراحی شده است تا به بیمار برای منسجم کردن خشم و ابژه‌های مربوط به آن و بازنمایی‌های خود به بازنمایی‌های ابژه کامل (یا ترکیب‌بندی سرمشق‌های ارتباطی) به جای بازنمایی‌های تکه پاره (یا سرمشق‌های ارتباطی گسسته) کمک کند.

با توجه به تعارض موجود در استدلالها، این پرسش برای درمانگر تحلیلی به وجود می‌آید که چگونه این رویکردها همگی ظاهراً موثرند؟ در اینجا چندین پاسخ محتمل وجود دارد. وقتی راهنمای بالینی این درمانها را بررسی کنیم، همپوشانی آنها مشخص است. هر دوی این درمانها اهمیت کنترل وضعیت را به رسمیت شناخته‌اند و آن را حاصل از روشن‌سازی، آماده‌سازی و استفاده از اتحاد درمانی می‌دانند که به افزایش ظرفیت خودمشاهده‌گری بیمار برای بازشناسی ایده‌های اشتباه کمک می‌کند. همه رویکردهای درمانی چارچوب مفهومی نظام‌مندی را عرضه می‌کنند که به بیماران با اختلال شخصیت مرزی اجازه می‌دهد تا آشوب درونی‌شان را سامان داده و به آن معنا دهند.

دومین پاسخ محتمل آن است که گونه‌های مختلف بیماران با اختلال شخصیت مرزی به عناصر متفاوتی در عمل درمانی در رواندرمانی‌ها پاسخ می‌دهند. برخی از بیماران ممکن است آماده استفاده از تأویل انتقال باشند اما در مقابل گروهی دیگر آنقدر احساس بی ثباتی داشته باشند که قادر به بازشناسی واقع‌گرایانه و پردازش ایده‌هایی که به آنها ارائه می‌شود، نباشند. این تاثیرات در مطالعاتی که برای نتیجه از میانگین گروه‌ها استفاده می‌کند می‌تواند منجر به اثر «آب-بُردگی^[۵]» شود؛ به این معنا که گروهی که از درمان بهره برده‌اند گروه دیگری را که بدتر شده‌اند محو کنند. تحقیقات بیشتری برای طراحی و اختصاصی سازی درمان برای نوع خاصی از بیماران لازم است. در همین رابطه تحلیل تعدیل‌کنندهای مطالعات موجود نیز می‌تواند مفید باشد.

می‌دانیم که اتحاد درمانی نسبتاً خوب عنصری کلیدی در نتیجه درمان است. اگرچه اتحاد درمانی به اشکال مختلفی تعریف شده است، با وجود این هسته‌ی اصلی این تعاریف، ادراک بیمار از این نکته است که به او کمک می‌شود و با درمانگر اهداف مشترکی را پی می‌گیرد. نورکراس، در تحلیل تعداد زیادی از رویکردها به رواندرمانی متوجه شد که سهم تکنیک در نتیجه‌ی تمام رواندرمانی‌ها تنها بین ۱۲% تا ۱۵% است. رابطه درمانی فراتر از تکنیک و بهترین پیش بینی کننده‌ی نتیجه درمان است اما تأویل انتقال به موقع و خردمندانه می‌تواند با ادراک منفی بیمار از رابطه مقابله کرده و به اتحاد درمانی بهتری منجر شود. در دیگر انواع درمان که غیر تحلیلی نامیده می‌شوند، و درمانگر از راهنماهای بالینی پیروی می‌کند نیز توجه به موانعی که با انگیزه‌ی بیمار برای کار مشترک و کاربست پیشنهاد درمانگر برای پیشرفت در فکر و عمل تداخل دارد، ضروری است و از این رو درمانگر شناختی رفتاری با این موانع مقابله می‌کند.

بر اساس تجربه بالینی و یافته‌های تحقیقات رواندرمانی، بیشتر بالینگران با این نکته موافقند که اتحاد میان درمانگر و بیمار پیش‌بینی کننده‌ی اصلی نتیجه درمان بیماران با اختلال شخصیت مرزی است. همچنین اکثر بالینگران اتفاق نظر دارند که ثابت نگه داشتن اتحاد درمانی با این بیماران دشوار است. به علاوه اکثراً این را تایید می‌کنند که کمیت صرف تأویل انتقال به مراتب کم اهمیت‌تر از زمان‌بندی این مداخله است.

زمان بندی و انتخاب واژگان در تعیین اینکه آیا مداخله انتقالی ارزیابی تازه عقلانی را تسهیل می‌کند یا پردازش اطلاعات را بی‌ثبات کرده و در راستای تجربه‌ی خام و گیج کننده‌ی بیمار از عاطفه قرار می‌گیرد، بسیار حیاتی است. مطالعه‌ای در باب فرایند رواندرمانی که بر اساس فایل‌های صوتی از جلسات رواندرمانی بلند مدت با بیماران مرزی انجام شده بود و اتحاد درمانی را رتبه‌بندی می‌کرد. این نتیجه را در پی داشت که تأویل انتقال بیش از سایر مداخلات بر اتحاد درمانی ـ هم به شکل مثبت و هم منفی ـ تاثیر دارد. این محققان به این نتیجه رسیده‌اند که تأویل انتقال برای بیماران مرزی یک مداخله پر‌ریسک-پر سود است. آنها متوجه شدند که تأویل انتقال هنگامی بیشترین کارآمدی ممکن را دارد که در مسیری قرار گیرد که با مجموعه‌ای از مداخلات حمایتی، همدلانه و اعتباردهنده هموار شده و محیطی دربرگیرنده^[۶] را برای بیمار به وجود آورده ‌باشد. در اینجا لازم است این نکته را اضافه کنیم که مسیر تغییر فراتر از تأویل انتقال، با روش‌های دیگر تسهیل در ایجاد تغییرات مفید در باورهای پر دوام ادامه می‌یابد.

مراحل تغییر درمانی 

با ترکیب نتایج تحقیقات تجربی با دانش بالینی که از خرده نتایج تغییر در میان رواندرمانی‌ها برآمده است، می‌توانیم خلاصه ای را از مسیر هموار شده‌ی پیش از تأویل انتقال و نیز مسیری که به تغییرات بیشتر در نگرشهای اصلی می‌انجامد، به دست دهیم. ما این سفر را ذیل مراحل درمان خلاصه می‌کنیم و آن را در رابطه با برنامه‌ریزی در طول درمان خانم الف به تصویر می‌کشیم. ما تصور می‌کنیم که این مراحل پی در پی، راهی نظام‌مند برای سامان دادن به وظیفه درمانگر ارائه می‌دهد که اغلب در آشوب انتقال و انتقال متقابل تاریک و مبهم است. به نظر ما این مراحل نه خطی بلکه مراحلی منعطف است و تا حدودی با هم همپوشانی دارند. با اینهمه ما آنها را برای شفافیت بیشتر به ترتیب ارائه می‌دهیم.

مرحله‌ی اول الگویی را روشن می‌کند که ناسازگارانه است. درمانگر این الگو و پذیرش «عادی» بودن آن را (که در واقع برای بیمار عادی است) و مناسب بودنش را (که در واقع مناسب نیست و بر سر آن چالش وجود دارد) به چالش می‌کشد. درمانگر قصد خود را روشن می‌کند: چالش بر سر طیف وسیعی از علایق بیمار است که اگرچه احتمالاً توهین آمیز به نظر می‌رسد، اما از موضع تحقیر و بدخواهی بیان نمی‌شود.

مرحله نخست درمان، بیمار را تشویق می‌کند تا به جای آنکه رنج خود را رونوشت دقیقی از واقعیت بداند، آن را برآمده از تلقی به‌خصوصش از اتفاقات تصور کند. در رابطه با خانم الف ممکن بود از او درباره‌ی اینکه مسئول فروشگاه به چه فکر می‌کند و چه تصوری دارد، سوال کنیم. این تلاش برای فهمیدن ذهن دیگری به عنوان جایگاه باورهایی متفاوت از باورهای بیمار، اساس ذهنی‌سازی است. درمانگر نگرش بین فردی تکرار شونده‌ای را شناسایی می‌کند که برای بیمار به صورت درون‌روانی به عنوان وضعیت ذهن، قابل تشخیص است. در این مثال، بیمار ممکن است وضعیت خود با درمانگر را وضعیت آزاردگی و تحقیر بنامد. در این وضعیت «خود» به شکل آزرده و بالقوه قربانی دیده می‌شود و دیگری تحقیر کننده، پست فطرت و بالقوه آزاردهنده به نظر می‌آید. این وضعیت با محرکی تحریک کننده می‌تواند به خشم زیر سطح آستانه‌ای مبدل شده و امکانات مثبت روابط بین فردی چه با غریبه‌ها و چه با نزدیکان و درمانگر را از بین ببرد. از این رو درمانگر به صورت عمومی تر به بیمار کمک می‌کند تا بر افکار و احساساتش تعمق کند، پیش از آنکه بر اساس آنها عمل کند.

مرحله اول شامل ذهنی سازی، روشن کردن شناخت‌ها و تمرکز کردن بر کارکردهای روانی کنترل توجه است که در زمانهای گذر از وضعیت دلخوری به وضعیت خشم به کار مدیریت رفتار می‌آید. درمانگر آرام می‌ماند و بیمار را به چالش می‌کشد تا ببیند آمادگی درونی بیمار برای دیدن دیگران به این شکل بخصوص -هنگامی که در واقعیت چنین نیست- چقدر است. درمانگر ممکن است بگوید: «به نظر می‌رسد این وضعیت آزردگی و تحقیر در موقعیت‌های مختلف با فراوانی قابل توجهی رخ می‌‌دهد؛ آن روز در فروشگاه و حتی با من وقتی درباره‌اش پرسیدم.»

وقتی بیمار توانست الگو را ببیند ممکن است همچنان احساس کند نمی‌تواند دیدگاهش را -که موجب این وضعیت‌های خود تخریبی است- تغییر دهد. درمانگر صبورانه بیمار را کمک می‌کند تا به تدریج بتواند الگوی ارتباطی زیربنایی‌‌ای را که در این وضعیت آزاردگی و تحقیر نیز در وضعیت‌های حق به جانب زیر آستانه خشم جریان دارد، شناسایی کند.

کلید اصلی در اینجا تشخیص وضعیت آزاردگی و تحقیر است چراکه در این صورت هنگام وقوع این وضعیت خانم الف احتمالاً قادر به حفظ میزان بهینه‌ای از فرایند استدلال خواهد بود تا از ورود او به ورطه‌ی خشمی که به حمله متقابل مرتبط است، جلوگیری کند.

هرچه خانم الف با الگوی ارتباطی‌ای که بر اساس آن احساس می‌کند منتظر است تا با او بدرفتاری شود بیشتر آشنا شود، می‌تواند از طریق تأویل‌هایی که این الگو را با موقعیت‌های گذشته پیوند می‌د‌هد، با ذات آمادگی مزمن خود برای احساس آزار دیدگی بیشتر مانوس شود. این تأویل‌ها در پی آن است تا پیوند میان الگوهای ارتباطی کودکی و کاربرد فعلی آنها در موقعیت‌های بین فردی را منقطع کند. بار دیگر درمانگر صبورانه ادراک‌ها و واکنشهای بیمار را شفاف کرده و آنها را به چالش می‌کشد تا به او نشان دهد برخی از آنها ارزیابی غیر عقلانی‌ای از دیگران است.

مرحله‌ی نخست در باب تحلیل وضعیت و کنترل کردن است در حالی که مرحله دوم به حفظ اتحاد درمانی در عین روشن سازی و به چالش کشیدن فانتزی‌ها و باورهای زیر بنایی درباره‌ی خود و دیگران که به الگوهای ناسازگارانه می‌انجامد، می‌پردازد. مرحله سوم ادامه دادن به روشن‌سازی درباره احساسات غیر عقلانی و مستمر آزاردیدگی و پیوند آن با داستان زندگی شخصی خانم الف است.

برای مثال می توان این اظهار نظر را ارائه داد: «این طور به نظر می‌رسد که وقتی از والدینت بابت غفلت آنها شکایت می‌کردی آنها به شکل کلامی تو را شماتت می‌کردند. ممکن است این فرایند تو را به سمت نقش‌‌های وارونه سوق داده باشد؛ به جای آنکه در موضع ضعف قرار بگیری حالا از موضع احساسات قدرتمند وارد حملات متقابل کلامی می‌شوی.» از این طریق، درمانگر با ارائه توضیحاتی بدون آنکه رابطه انتقالی را مستقیماً هدف قرار دهد، منجر به کار با انتقال می‌شود.

این اظهار نظر به طور مکرر در تضاد با واقعیت اتحاد درمانی در حال رشد قرار می‌گیرد: در واقع درمانگر با به چالش کشیدن مراجع برای ارزیابی دوباره یک موقعیت بین فردی، به لحاظ کلامی از او سوء استفاده نمی‌کند بلکه درمانگر این نکته را روشن می‌کند که فانتزی مراجع در باب مورد سوء استفاده قرار گرفتن بازسازی یک واقعه گذشته است و پاسخ معقولی به غفلت احتمالی، همدل نبودن و یا سوء استفاده درمانگر نیست. در این مرحله می‌توان به طور مثمر ثمری انتقال را در زمان‌بندی مناسب تأویل کرد. تأویل انتقال بیش از آنکه حس پیوستگی و امنیت بیمار را بی ثبات کند، به دلیل بستر محکم اتحاد درمانی‌ای که در دو مرحله پیشین بنا شده، آنها را ارتقا می‌دهد.

با اینهمه لازم است که این مسیر به مرحله چهارم برسد جایی که بینش کسب می‌شود، توافقات مورد مذاکره قرار می‌گیرد و از احساس زیربنایی اتحاد برای شکل دادن به عقلانیتی استفاده می‌شود که با آن بتوان با وضعیت ذهنی آزردگی و تحقیر و نگرشهای برآمده با آن مقابله کرد. این مرحله شبیه به تکنیکی است که همه انواع رواندرمانی‌ها از آن حمایت می‌کنند: استفاده از «شناخت»های عقلانی برای مقابله با برداشت‌ها و فانتزی‌های همیشگی و خودکار که بازتابی از باورهای ناکارآمد و الگوهای روابط ابژه درونی و یا طرحواره‌های شخصی است.

بیمار همچنان متمایل به تکرار الگوهای ناسازگارانه است. در مرحله پنجم ظرفیت ذهنی سازی‌ به دست آمده، برای بررسی امکان وجود نقطه نظری جایگزین در ذهن دیگران به کار گرفته می‌شود. با بررسی امکانات دیگری که قادر به توضیح رفتار دیگران همچون آن فروشنده فروشگاه است، از تغییر بیمار حمایت می‌شود. درمانگر بر این مساله تاکید می‌کند که بیمار لازم است آماده ظهور حس معمول و همیشگی خود مبنی بر آزاردگی و بی عدالتی باشد و باید گوش بزنگی خود را حفظ کند تا بتواند نشانه‌های پیش از خشم خود و رفتارهای تحریک‌آمیزی را که او از دیگران انتظار دارد، شناسایی کند.

مقصود از مقابله با آزاردگی معمول و تأویل اشتباه از نشانه‌های بین فردی شامل آمادگی عملی برای پرتحمل‌تر بودن، صبوری و تعمق کردن بیشتر است. در ابتدا ممکن است نیاز باشد که این نگرش به شکل معمول نزاکت اجتماعی و اجتناب از هر گونه احساس تحقیر شدگی تظاهر پیدا کند. به طور خاص این تغییر به این معنا است که خانم الف باید از طریق رواندرمانی به این درک نائل شود که دیگران ممکن است به دلایل شخصی آزرده و عبوس باشند نه به دلیل بدخواهی ذاتی‌شان نسبت به شخص او. رغبت برای تمرین این استراتژی در فاصله گرفتن از موضع آزاردیدگی راهگشاست همچنین می‌تواند دست‌کم در بی تفاوت بودن نسبت به رفتارهای عبوسانه دیگران، به بیمار کمک کند.

نتیجه‌گیری

در این مقاله به این موضوع پرداختیم که مداخلات موثر بسیاری در رواندرمانی تحلیلی بیماران با اختلال شخصیت مرزی وجود دارد که هدف غایی همه آنها تغییر هسته نگرش درون‌روانی فرد نسبت به «خود» و دیگری از طریق تغییر الگوهای ناسازگارانه روابط بین‌فردی است. این تکنیک‌های درمانی می‌تواند شامل ترکیبی از تأویل انتقال، روشن‌سازی و به وجود آوردن اتحاد درمانی و تشویق ذهنی سازی باشد. همه این تمهیدات شامل روشن‌ سازی کژکاری‌های بخصوص در باورهای بیمار و تقویت درکی جدید از خود و دیگری است.

مسیر پیشنهادی ما، با کنترل وضعیت، ساختن مهارت‌های تفکر و مشاهده و تقویت اتحاد درمانی آغاز می‌شود. در میانه مسیر تأویل انتقال بوته آزمایش اینجا و اکنونی را برای مشاهده مشترک فراهم می‌کند تا طی آن تغییر در نگرش و تقویت بیشتر اتحاد درمانی مورد مذاکره قرار بگیرد. بینش به سرچشمه‌های تحولی واکنش‌های انتقالی و بازسازی آنها در موقعیت‌های فعلی کافی نیست. فراتر از این بینش، مسیر درمان به سمت شکل دادن به نگرش‌های متقابل جدید، قصدمندی تازه و آمادگی تمرین شده برای برخورد نو و بهتر با دیگران حرکت می‌کند.

^[۱] Glen O. Gabbard

^[۲] Horowitz.Mardi J

^[۳] The American Journal of Psychiatry

^[۴] Høglend

^[۵] washout

^[۶] holding