ساختار شخصیت سایکوتیک | اُتو کرن‌برگ

۵۵,۰۰۰ تومان – دانلود فایل پی‌دی‌اف این مقاله نهایی کردن خرید مقاله به پاکت خرید اضافه شد.

ساختار شخصیت سایکوتیک

چکیده

این مقاله به مفهوم سازمان شخصیت سایکوتیک می‌پردازد که من آن را به مشاهدات و گمانه‌زنی‌ها در مورد انتقال‌های سایکوتیک و تحولات رفتاری در طیِ درمان بیماران سایکوتیک مزمن (خصوصاً بیماران اسکیزوفرن) پیوند می‌دهم. دو دیدگاه نظری غالب در این باب وجود دارد: ۱ـ نظریۀ روابط موضوعی ۲ـ مدلی یکپارچه از پیشرفت‌های عصب‌شناسی در بررسی سایکوز و رویکرد سایکوداینامیک.

واژه‌های اساسی: انتقال سایکوتیک، واقعیت‌آزمایی، نظریۀ روابط موضوعی، موضع پارانوئید اسکیزوئید، دوپاره‌سازی، همانندسازی فرافکنانه، پراکندگی هویت[۱]

در آغاز، من اصطلاحات سایکوز و کارکرد سایکوتیک را به تظاهرات رفتاری بیمارانی که ظرفیت واقعیت‌آزمایی را از دست داده اند محدود می‌کنم. با ارزیابی وجود یا فقدان واقعیت‌آزمایی می‌توان بین کارکرد سایکوتیک و غیر سایکوتیک تمیز قایل شد. واقعیت‌آزمایی شامل توانایی تمایز خود از غیر خود، تمایز منشأ محرک‌های درون روانی از محرک‌های بیرونی، و ظرفیت حفظ همدلی با معیارهای اجتماعی معمول برای واقعیت است (کرنبرگ، ۲۰۱۸). واقعیت‌آزمایی را می‌توان در مصاحبۀ تشخیصیِ ساختاریافته (در واقع در هر مصاحبۀ دقیقِ وضعیت ذهنی)، با تمرکز بر روی عجیب‌ترین یا نامناسب‌ترین چیزی که در رفتار، عاطفه، محتوای فکر یا سازمان زبان بیمار به نظر می‌رسد، ارزیابی کرد. ظرفیت بیمار برای همدلی با مشاهداتِ ظریف درمانگر از آنچه در ارتباط با بیمار عجیب به نظر می‌رسد، به ما امکان می‌دهد تا واقعیت‌آزمایی بیمار را ارزیابی کنیم. بدیهی است که فقدان واقعیت‌آزمایی، به‌وضوح در توهّمات واقعی، هذیان‌ها و در رفتارهایی مشهود است که تجلّی انحرافی کم و بیش ظریف، یا حتی فاحش در رفتار عادی در مصاحبۀ تشخیصی است.

واقعیت‌آزمایی باید از تجربۀ واقعیت و از رابطه با واقعیت متمایز شود. تجربۀ واقعیت ممکن است عمدتاً تحت تأثیر فعال شدن عواطف و ایجاد حالات پایدار و عمومی‌تر و همچنین تحت تأثیر الکل یا مواد مخدر، بسیار متفاوت باشد. تغییر در تجربۀ واقعیت لزوماً با فقدان واقعیت‌آزمایی همزمان نیست و اغلب افرادی که چنین تغییری را در تجربۀ خود از واقعیت تجربه می‌کنند، می‌توانند ارزیابی بسیار واقع‌گرایانه‌ای داشته باشند. متعاقباً رابطه با واقعیت به‌ویژه تحت تأثیر حالت‌های اوج عواطف، ممکن است نامناسب شود. در لحظات تجربۀ شدید هیجانی، نه‌تنها بیماران، بلکه همۀ افراد ممکن است رفتار، گفتار و اعمال دیوانه‌وار داشته باشند و یا نامناسب فکر کنند. با این حال، آن هنگام که واقعیت‌آزمایی حفظ شود، بیمار به محض بازگشت عواطف به حالت عادی، ممکن است به‌طور کامل از ماهیت نامناسب رفتار خود آگاه باشد. در بیماری دوقطبی، با ناهنجاری‌های شدیدِ طولانی‌مدت در تجربه و بیان عاطفه، واقعیت‌آزمایی ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد، که نشان‌دهندۀ ماهیت سایکوتیک حالات شیدایی و افسردگی شدید است.

از دیدگاه نظریۀ روانکاوانۀ روابط موضوعی، فقدان واقعیت‌آزمایی، حاکی از فقدان مرز بین بازنمایی خود و موضوع، ناتوانی در تمایز تجربۀ خود از تجربۀ دیگران، ناتوانی مربوط به ارزیابی بُعد غیرواقع‌گرایانه بازنمایی‌های رفتاری، در تعامل خود با دیگران و سردرگمی حاصل در ارزیابی موقعیت بین‌فردی واقعی است. بنابر تجربیات بالینی، اختلالات شخصیتی شدید و غلبۀ عملیات دفاعی بدوی در بیماران، در رفتارهای نامناسب بین فردی و همچنین فعال‌سازی عاطفۀ نامناسب و تفسیرهای نادرست تعامل لحظه‌ای منعکس می‌شود. به‌هر تقدیر، در چنین مواردی بیمار حس واضح تفاوت بین خود و دیگری را، حتی اگر تبادلات سریعی در نقش‌های مرتبط تجربه‌شده ایجاد شود، حفظ می‌کند. این تعامل برای ارزیابی واقع‌بینانۀ درمانگر مبرهن است. وقتی در سایۀ واقعیت اجتماعی مسلم، ماهیت تعامل تحریف‌شده، به شکل منطقی بازسازی می‌شود، بیمارانِ مرزی قادر هستند تعاملات تحریف‌شده‌شان را شناسایی کنند. به دیگر سخن، بیماران به کمک تفسیر، در نگهداشت تجربۀ انتقالی غیرواقع‌گرایانۀ مورد بررسی و کاوش آن از منظر واقعیت‌آزمایی مناسب، توانمند هستند.

ملانی کلاین (۱۹۴۶) سازوکارهای بدوی را توصیف کرد که موضع پارانوئید اسکیزوئید و موضع افسرده‌وار را مشخص می‌کند. به‌طور قانع‌کننده‌ای معتقدم سازوکار‌های پارانوئید اسکیزوئید، عملیات‌ دفاعی ضروری اسکیزوفرنیا هستند، در حالی‌که سازوکار‌های دفاعی، موضع افسرده‌وار و دفاع‌های منیک وابسته به آنها در بیماری منیک‌-دپرسیو غلبه دارند. در همان زمان کلاین روشن می‌کند که تصورش آن نیست که نوزادان به صورت طبیعی با این سندروم‌های سایکوتیک رشد می‌کنند. بنابراین موقعیت‌های بالینی اسکیزوفرنیا و بیماری منیک دپرسیو را از سازوکار‌های بدوی غالب در آنها متمایز می‌کند. در حقیقت، معتقدم این یافتۀ سایکوداینامیک، اساسی و مهم است که بر خلاف عملیات دفاعی سطح بالاتر مبتنی بر واپس‌رانی در سازمان شخصیت نوروتیک، هم در سازمان شخصیت سایکوتیک و هم در سازمان شخصیت مرزی، عملیات دفاعی بدوی به‌خصوص عملیات دفاعی مبتنی بر دوپاره‌سازی و همانندسازی فرافکنانه غلبه دارند(کرنبرگ، ۲۰۰۴). با وجود این، غلبۀ سازوکار‌های بدوی با سازمان شخصیت سایکوتیک همزمان نیست. این واقعیت‌آزمایی است که این تمایز را مشخص می‌کند، نه غلبۀ عملیات‌های دفاعی بدوی. فقدان دایمی واقعیت‌آزمایی، انعکاس بازآمیختگی[۲] بازنمایی‌های خود و موضوع است.

فرض کلی نظریۀ روابط موضوعی این است که سازمان اساسی ذهن با ایجاد واحدهای دوتایی اولیه بازنمایی‌های درونی‌شدۀ خود در تعامل با بازنمایی‌های دیگران، تحت تأثیر غلبۀ حالت‌های عاطفی حداکثری مشخص می‌شود، که تجلی ویژگی‌های انگیزشی اولیه و ماهیت همۀ تعاملات بین‌فردی درونی‌شده از ابتدای تولد است. ترکیب فشار انگیزشی یکپارچه از سیستم‌های عواطف مثبت، لیبیدو و ادغام سیستم‌های عواطف منفی، پرخاش را به‌عنوان رانه یا سائقی فراگیر شکل می‌دهد (کرنبرگ، ۱۹۹۲). ادغام تدریجی مفهوم خود، هم در مفهوم آرمانی و یکپارچۀ لیبیدویی از خود، و هم در مفهوم جداشده از بخش بد، ناخواستنی و خطرناکِ خودِ تحت سلطۀ پرخاش، با رشد موازی چنین بازنمایی‌های خوب و بد موضوع‌های درونی‌شدۀ غالب، سطح اولیۀ رشد را می‌سازد. تثبیت در این سطح رشدی با دوپاره‌سازی دایمی بازنمایی‌های خود به آرمانی و آزارگر یا ناارزنده‌شده و دوپاره‌سازیِ موازی بازنمایی‌های موضوع به آرمانی و آزارگر، سندروم پراکندگی هویت را مشخص می‌کند، که مشخصۀ سازمان شخصیتی مرزی است.

در نهایت، تحت سلطۀ موضع افسرده‌وار، مفهوم یکپارچه از خود، که ابعاد خوب و بد را ترکیب می‌کند، به تحکیم می‌انجامد و بر ابتدایی‌ترین دوگانگی موضع پارانوئید اسکیزوئید فایق می‌آید. مفهوم یکپارچۀ خود و بازنمایی‌های یکپارچۀ دیگران مهم (هم خوب و هم بد)، یکپارچگی هوّیت را مشخص می‌کند، که مشخصۀ سازمان شخصیت نوروتیک و بهنجاری است (کرنبرگ و کالیگور، ۲۰۰۵) (جدول ۱ را ببینید). ملانی کلاین تأکید کرد که شدت پرخاش ذاتی، که ممکن است اکنون شدت خلق‌وخوهای[۳] عاطفی منفی بنامیم، زمینۀ سبب‌شناختی[۴] اصلی است که درجۀ شدت پاتولوژی را در سطح سایکوتیک یا مرزی معین می‌کند.

در مطالعه‌ای که ادیث جیکوبسن[۵] (۱۹۷۱) در مورد افسردگی نوروتیک، مرزی و سایکوتیک انجام داد، مشاهدۀ اولیه‌ای از فقدان واقعیت‌آزمایی، بازآمیختگی بازنمایی‌های خود با بازنمایی‌های دیگران را نشان داد. او مشاهده کرد که عملیات دفاعی اولیه، رفتار موجود در تظاهرات انتقال بیماران مرزی را آشفته کرد، اما در واقعیت‌آزمایی آنها تأثیر نگذاشت. حال آنکه همان عملیات دفاعی بدوی در شرایط افسردگی سایکوتیک واقعیت‌آزمایی را عمیقاً تحت تأثیر قرار داد. جیکوبسن پی برد که در افسردگی سایکوتیک، بازآمیختگی در بازنمایی‌های خود و موضوع در حوزۀ تعاملات واقعی بین خود و دیگری و نیز در حوزۀ بازنمایی‌های آرمانی‌شدۀ خود و دیگری پدیدار می‌شود. به دیگر سخن، در ایگو، همچنین در آرمان ایگو و در بُعد آرمان‌گرایانه سوپرایگو پدیدار می‌شود. افزون بر آن، تا آنجا که در افسردگی سایکوتیک بازآمیختگی بین بازنمایی‌های خود و موضوع در ایگو و سوپرایگو اتفاق می‌افتد، ولی نه آن‌چنان که مرزهای بین سوپرایگو و ایگو از بین رود، بیماران همچنان قادر بودند خود و تجربیاتشان را به وضوح از روانکاو تمیز دهند، حال آنکه تحت تأثیر فرایندهای فرافکنانه و درون‌فکنانۀ تجربۀ خود و دیگری، شدیداً تحریف شده بود. فقط در بیماری اسکیزوفرنی که بازآمیختگی بازنمایی‌های خود و دیگری فراگیر بود، بی‌نظمی دایمی ایجاد شد و نشانه‌های معمول مثل توهّمات مزمن، هذیان و تفکر و رفتار آشفته غالب شدند.

جیکوبسن به ماهیت شدیداً بدوی بازآمیختگی بازنمایی‌های خود آرمانی و موضوع آرمانی به‌عنوان دفاع نهایی علیه پرخاشگری اشاره کرد، که به سهم خود منجر به فقدان تمایز متناظر بین خودِ بد و موضوع بد می‌شود، که ساختار حالات سایکوتیک را مشخص می‌کند. آن بازآمیختگی مضاعف به سهم خود نه‌تنها از تمایز روشن واقعیتِ بیرونی و تعامل بیمار با آن جلوگیری می‌کند، بلکه با ترکیب آن با فرایندهای فرافکنانه و درون‌فکنانه، سردرگمی بین حالات آرمانی و آزارگر شکل می‌یابد. اینجا منظور حالت‌های گیج‌کنندۀ بین بد و خوب است، که رزنفلد[۶] (۱۹۵۰) در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مزمن توصیف کرد.

من هم در تأیید ادیث جیکوبسن معتقدم که سازمان شخصیت سایکوتیک به غلبۀ درون‌روانی بازآمیختگی بازنمایی‌های خود و موضوع در حوزۀ روابط موضوعی درونی‌شدۀ آرمانی و همچنین آزارگر مربوط می‌شود، که از نظر بالینی در فقدان واقعیت‌آزمایی منعکس می‌شود، اما همان‌طور که خواهیم دید ممکن است فقدان موقت واقعیت‌آزمایی با ویژگی‌های مختلفی در سازمان شخصیت مرزی به تدریج ایجاد شود.

در اینجا من مفاهیمی را در نظر می‌گیرم که از پژوهش‌های عصب‌زیست‌شناختی در مورد علت و ابعاد مربوط به آسیب‌های عصبی اسکیزوفرنیا ناشی شده است. پژوهش‌های مربوط به علت اسکیزوفرنی به ترکیب وضعیت ژنتیکی و علت‌های محیطی این بیماری اشاره کرده است. وضعیت ژنتیکی ممکن است تأثیر عمده‌ای روی پاتولوژی ویژگی ساختارهای مغزی اسکیزوفرنیا داشته باشد، که شامل نازک‌شدن لوب پیش‌پیشانی و لوب آهیانه و گیجگاهی، به‌ویژه ناهنجاری‌های ناحیۀ پشتی‌جانبی لوب پیش‌پیشانی، آمیگدال، هیپوکامپ و مراکز گفتار می‌شود (هایمن و کوهن، ۲۰۱۳). هر یک از این نواحی اساساً با ثبت بازنمایی‌های خود و موضوعی که به‌طور عاطفی روی آن سرمایه‌گذاری شده است درگیر است (فارستل، ۲۰۱۲).

ارتباط متقابل بین آمیگدال و لوب پیش‌پیشانی، فعال‌سازی عاطفه را کنترل و از نظر شناختی مفهوم‌سازی می‌کند. جنبۀ پشتی جانبی لوب پیش‌پیشانی با حافظۀ کاری و یکپارچگی اولیۀ ادراک دیگران مرتبط است، در حالی‌که بخش بطنی‌شکمی لوب پیش‌پیشانی دقیقاً با تحول تجربۀ خود ارتباط نزدیکی دارد (فارستل، هوتزینگر و رُت، ۲۰۰۶). از نظر من زمینۀ عصب‌زیستی اسکیزوفرنیا ممکن است به‌ویژه در ساختارهای مرتبط با ایجاد دنیای درونی بازنمایی‌های متمایز خود و دیگری، کنترل قشری و مفهوم‌سازی تجربۀ عاطفی تأثیر داشته باشد. بنابراین در ساختارهای حافظۀ عاطفی سهم دارد که با مفهوم‌سازی عاطفۀ طبیعی و بازنمایی‌های خود و موضوع تداخل می‌کند (هارت، ۲۰۰۸).

به‌طور قطع توانایی مادر در دربرگرفتن[۷] فرافکنی (و درون‌فکنی مجدد) حالت‌های عاطفی منفی غیرقابل تحمل نوزاد، به‌شدت با چنین ساختار عصب‌زیستی بیمارگونه‌ای تداخل می‌کند. این فرایند ممکن است منجر به حالت‌های عاطفی بسیار منفی و هراس‌هایی شود که زمینه را برای تلاش دفاعی همان‌قدر شدید فراهم می‌کند تا بازنمایی‌های خود و موضوع مثبت و در درجۀ دوم بازنمایی‌های خود و موضوع منفی را نیز رد کند. در مقابل، با توجه به ظرفیت معمولی برای رشد حافظۀ عاطفی کوتاه‌مدت که با ساختارهای پیش‌پیشانی و لیمبیک طبیعی تضمین شده است، ممکن است تمایز امن بین بازنمایی‌های خود و موضوع در بخش آرمانی و آزارگر ذهن اتفاق بیفتد. از اینجا، تحول ممکن است به سمت تثبیت حالت دایمی پراکندگی هویت پیش رود که شاخص بارز سازمان شخصیت مرزی است، یا تحت موقعیت‌های مطلوب‌تر، استقرار یکپارچگی هویت طبیعی با رشد موضع افسرده‌وار و استقرار سازمان شخصیت نوروتیک یا در واقع بهنجار اتفاق افتد.

جدول ۱ـ سازمان شخصیت، انتقال و نتیجه

سازمان شخصیت	مصاحبه ساختاری	روانکاوی یا روان‌درمانی متمرکز بر انتقال	نتیجه
نوروتیک	هویت طبیعی، واقعیت‌آزمایی عالی	بدون واپس‌روی سایکوتیک	بهبود منشی
مرزی	پراکندگی هویت، واقعیت‌آزمایی به صورت محدودشده وجود دارد	احتمال انتقال سایکوتیک[۸] وجود دارد	احتمال حل پراکندگی هویت و واقعیت‌آزمایی عالی
سایکوتیک	پراکندگی هویت، فقدان واقعیت‌آزمایی	احتمال سایکوز انتقال[۹] وجود دارد	کاهش آهسته سایکوز انتقال با درمان معلق
اسکیزوفرنی مزمن	نشانه‌های سایکوتیک آشکار مثبت و منفی	انتقال سایکوتیک دایمی و عملکرد سایکوتیک در واقعیت اجتماعی	بهبود عملکرد اجتماعی

فقدان مرزهای بین بازنمایی‌هایِ خود و موضوع، فقدان ویرانگر ظرفیت ارزیابی دقیق واقعیت را نشان می‌دهد و ممکن است با آن سه گروه سیمپتوم اصلی اسکیزوفرنیا مرتبط باشد: ۱) سیمپتوم‌های مثبت (هذیان و توهّم). ۲) سیمپتوم‌های منفی (کناره‌گیری اجتماعی، انزوا، فقدان انگیزه برای ارتباط با دنیای اجتماعی). ۳) آشفتگی کلی که با اختلال تفکر، ویژگی‌های زبان و نقصان شناختی مشخص می‌شود. مورد آخر ممکن است حتی وقتی سیمپتوم‌های مثبت و منفی با درمان بهبود می‌یابند و به عملکرد اجتماعی بهتر منجر می‌شوند هم وجود داشته باشند.

علاوه بر نابهنجاری ساختارهای مغزی خاص، نابهنجاری برخی انتقال‌دهنده‌های عصبی مهم نیز ممکن است در تغییر درک واقعیت در اسکیزوفرنیا درگیر باشند. یک جنبۀ مهم این ناهنجاری‌ها، یعنی غلبۀ غیرطبیعی عملکردهای دوپامینرژیک، ممکن است با فعالیت افراطی «سیستم جست‌وجوی» عاطفی که انگیزۀ کاوش در واقعیت است، مرتبط باشد که این به ورود محرک اضافی منجر می‌شود و در ارزیابی واقعیت تحت شرایط فعال‌سازی دیگر سیستم‌های عاطفی تداخل ایجاد می‌کند (پنکسپ و بیوِن، ۲۰۱۲). درمان دارویی مؤثر اسکیزوفرنیا عملکردهای دوپامینرژیک را کاهش می‌دهد. با این‌همه، اگر آشفتگی شناختی برجسته باشد، درمان دارویی در آن اثر نمی‌کند و احتمال تشخیص تغییرات باقی‌ماندۀ واقعیت‌آزمایی در بررسی بالینی بیماران در طول دوره‌های نهفتگی بیماری وجود دارد (هایمن و کوهن، ۲۰۱۳).

به‌هر تقدیر، هویداست که روان‌درمانی نقش مهمی خواهد داشت، به‌ویژه برای بیمارانی که ترکیبی از درجۀ قابل توجه تمایز عاطفۀ عملکردی، حفظ سطح فکری بالا و نبود ویژگی‌های ضد اجتماعی در آنها مشهود است (مایکل استون،۱۹۹۳). روان‌درمانی به‌ویژه برای بیمارانی که پاسخ‌شان به درمان دارویی محدود شده است و بیمارانی که قادر نیستند واقعیت‌آزمایی را کاملاً بهبود دهند مناسب به نظر می‌رسد.

بسیاری از بیماران سایکوتیک مزمن روابط معمولی با واقعیت را حفظ می‌کنند، بجز در مواردی که درگیر روابط نزدیک با دیگران مهم می‌شوند، یا شرایطی را تجربه می‌کنند که «سندروم‌های توهّمی خوش‌خیم» نامیده می‌شوند. بسیاری از این بیماران درک می‌کنند که واقعیت آنها با واقعیت دیگران متفاوت است و یاد می‌گیرند توهمات خود را پنهان کنند، تا طبیعی‌تر از آن چیزی که حس می‌کنند به نظر برسند. یک روش روان‌درمانی روانکاوانه که چنین تداوم محدود پدیدۀ توهمات خوش‌خیم باقیمانده را در نظر می‌گیرد، ممکن است به بیماران فرصت دهد به لحاظ اجتماعی به روشی پذیرفتنی‌تر عمل کنند.

الیزابت اسپیلیوس[۱۰] و همکارانش (۲۰۱۱) به سرخوردگی تدریجی و رهایی تلاش‌های کلاینی‌های اصلی در درمان اسکیزوفرنیا، به استثنای روانکاوان مرتبط با مؤسسات روانپزشکی که به فراهم‌کردن انواع مختلفی از روان‌درمانی روانکاوانه برای برخی از این بیماران ادامه دادند، اشاره می‌کنند. روش‌های جدید این روان‌درمانی‌های روانکاوانه در سالهای اخیر گسترش یافته است، اما این موضوع مقاله فعلی نیست.

موقعیت‌های روان‌شناختی و اجتماعی زیادی وجود دارد که ممکن است تحت تأثیر آنها واقعیت‌آزمایی از بین برود؛ این موقعیت‌ها شامل روابط شدیداً سادومازوخیستی بیمارگونۀ زوج‌های صمیمی می‌شود که عملیات‌های دفاعی بدوی را به‌صورت دوطرفه تقویت می‌کنند، مثل مواردی که در اختلال سایکوتیک مشترک ((folie a deux وجود دارد. اتحاد گروهیِ بزرگ واپس‌روندۀ خاصی تحت محرومیت یا انزوای اجتماعی شدید (مانند فرقه‌های مذهبی) وجود دارد که ممکن است پدیدۀ مشابه فقدان جمعی واقعیت‌آزمایی رخ دهد. اما همچنین تجربه‌هایی وجود دارد که در آن فقدان موقت تمایز بین خود و دیگری اتفاق می‌افتد، مانند برخی شرایط مربوط به تجربه‌های ارگاستیک (هیجان زیاد جنسی) زوجی که رابطۀ صمیمانه‌ای دارند، یا ادغام موقت شدیداً نفرت‌انگیز بین شکنجه‌گر و قربانی‌اش. این حالت‌های آخر کیفیت لحظه‌ای دارند که انعکاسی از سازمان شخصیت سایکوتیک نیست.

از نظر بالینی، بیمارانی که فقط تحت تعاملات قوی و صمیمی، فقدان واقعیت‌آزمایی را نشان می‌دهند و همچنین افرادی که اغلب اوقات قادرند در مرزهای اجتماعی طبیعی عمل کنند، احتمالاً شایع‌ترین موارد سازمان شخصیت سایکوتیک بدون سایکوز آشکار هستند. این بیماران می‌توانند با استفاده از مصاحبه‌های ساختاری، تشخیص داده شوند و ممکن است تحت روانکاوی عمیق، مستعد واپس‌روی سایکوتیک باشند، که احتمال دارد بعدها به شکل بیماری سایکوتیک کلی و مزمن گسترش یابد. این فرایند به وضوح آنها را از تحول متضاد در بیمارانی با سازمان شخصیت مرزی متمایز می‌کند که در آن، درمان روانکاوانه، رابطۀ آنها با واقعیت را در بافت تحلیل عملیات‌ دفاعی بدوی و دوپاره‌سازی گستردۀ بین تجربه‌های آرمانی و پارانوئید بهبود می‌بخشد.

به لحاظ بالینی، بجز اسکیزوفرنیا، بیشترین سندروم‌هایی که مرتبط با سازمان شخصیت سایکوتیک هستند به این قرارند: اختلال افسردگی عمده همراه با سایکوز، سندروم‌های منیک، سایکوزهای پارانوئید و سایکوز ناشی از مصرف مواد. ایجاد واپس‌روی سایکوتیک در سازمان شخصیت مرزی که عموماً در انتقال‌های سایکوتیک آشکار می‌شود، با واپس‌روی سایکوتیک مزمن بیمارانی با سازمان شخصیت سایکوتیک که قبل از بررسی روانکاوانه از نظر بالینی سایکوتیک نبودند، متفاوت است. این موارد آخر شامل بسیاری از بیماران با مشکلات خودبیمارپنداری[۱۱]، اختلالات خودزشت‌پنداری[۱۲]، غیرت بیمارگونه[۱۳] و برخی موارد شدید بی‌اشتهایی عصبی[۱۴] می‌شود (ایبود، ۲۰۱۸). سایکوزی که در جریان واپس‌روی انتقالی به‌وجود آمده و سپس مزمن می‌شود، باید از انتقال‌های سایکوتیک که واپس‌روی انتقالی را بروز می‌دهند؛ محدود به انتقال نگه داشته می‌شوند و می‌توانند به شکل تفسیری حل و فصل شوند، تمایز داده شوند.

در هر یک از این حالات (سازمان شخصیت سایکوتیک، سایکوز حاد و سایکوز انتقال) غلبۀ عملیات‌های دفاعی مشابه سازمان شخصیتی مرزی وجود دارد و ما باید شیوع تعارضات پیش‌ادیپی بدوی و ادیپی را تحت غلبۀ پرخاش و حالت‌های عاطفی منفی پرخاشگرانه اضافه کنیم و البته جهان‌شمول بودن این تعارضات ناهشیار در سازمان شخصیت نوروتیک و نیز در بررسی تحلیلی فرایندهای گروه، زوج‌درمانی و اختلالات پس از استرس سخت نشان داده می‌شود. در ادامه، من به‌طور مختصر نمونه‌هایی از برخی اختلالات بالینی رایج را ارائه می‌دهم.

مطالب بالینی ارائه‌شده هم ابعاد ضروری آسیب‌شناسی روانی این بیماران و هم استفاده از سازه‌های سایکوداینامیکِ خلاصه‌شده در این مقاله را نشان می‌دهد. این بیماران برای ارائۀ کار بالینی انجام‌شده از بیمارانی که خودم درمان کرده‌ام، یا درمانگرانی که بر کارشان نظارت داشته‌ام و یا بیمارانی که در بیمارستان‌های روانپزشکی مختلفی که سالها کار کرده‌ام، انتخاب شده‌اند:

بیمار اول: آنا

آنا زنی در اواسط بیست سالگی بود، که از اواخر نوجوانی از بیماری اسکیزوفرنی پارانوئید رنج می‌برد و با چندین داروی ضد سایکوتیک غیر معمول درمان شده بود. او در انجام کارهای سادۀ روزمره مشکلی نداشت، اما در زندگی، منزوی و دچار توهّماتی مزمن بود. پنداشتش آن بود که همسایه‌هایش برآن شده‌اند در سرتاسر ساختمانی که او در آن زندگی می‌کرد، با پرتوهای الکترونیکی بر او اثر بگذارند. پدری بی‌آزار، تاحدودی غیرصمیمی و سهل‌گیر و نیز مادری سلطه‌گر که در طول دوران کودکی به آنا این حس را می‌داد که «مادر به همه چیز داناست» در تاریخچۀ زندگی‌اش نمایان بود. تجربۀ بیمار از مادر قدرتمند به همسایه‌ها منتقل شد، همسایه‌هایی که حال، این قدرت را داشتند تا او را با برقی که از دیوارهای آپارتمانش می‌فرستادند کنترل کنند. بیمار احساس می‌کرد که رفتن به مکان جدید برای حفاظت از خویش در برابر این توطئۀ همسایگان بی‌فایده است. او در طول روان‌درمانی روانکاوانه به‌تدریج با من رابطۀ وابسته برقرار کرد.

او می‌پنداشت که پیشینۀ اجتماعی و دیدگاههای سیاسی من مانند خودش هستند. هر تلاشی برای کاویدن تجربیات او با آزارگرهای احتمالی در چارچوب انتقال مادرانه[۱۵] به اضطراب و به‌هم‌ریختگی شدید منجر شد و به محض اینکه موضوع به‌گونه‌ای تغییر کرد که نشان از علایق مشترک من و خودش بود، اضطرابش کاهش یافت. در طی چندین ماه، او توانست تمام مسائلی را که به خاطرشان ممکن بود از طرف این همسایه‌های آزارگر خیالی مورد انتقاد قرار گیرد، و همچنین احساس گناهش در مورد فعالیت‌های خودارضایی که حاوی فانتزی‌هایی ترسناک و در عین حال هیجان‌انگیز در مورد روابط جنسی بین والدینش بود، با من در میان بگذارد. آنا در اوایل نوجوانی با دوست‌پسرهایی رابطه داشت. این ارتباطات همیشه و به‌طور ناگهانی زمانی به پایان می‌رسید که آنها سعی می‌کردند رابطۀ جنسی صمیمانه‌تری با او برقرار کنند. در طی دورۀ بیماری آنا، مادرش فوت کرد. فرجام این اتفاق، تشدید علایم سایکوتیکی بود که او را تحت درمان قرار داده بود. ترکیبی از احساس خشم در مورد سلطه‌گری مادرش و نیز احساس گناه به‌خاطر مقابلۀ سرکشانه با او در رفتارهای جنسی اولیه، موضوع مهم مراحل اولیۀ درمان بود. اما هر تلاشی برای کاوشِ نگرشِ اغواگرانۀ نامحسوسِ او در انتقال و اعتقاد غیرقابل انکار او مبنی بر اینکه ما هر دو در اتخاذ تفکر سیاسی و اجتماعی او متحد بودیم، با مقاومت شدیدی روبه‌رو بود.

سرانجام به‌عنوان توجیهی برای رضایت شدید او از جلساتمان، توافق ظاهری در مورد دیدگاههای فلسفی مشترک را پذیرفتم، در حالی که اطمینان از اینکه هیچ چیز جنسی در جلسات ظاهر نمی‌شود، باعث شد که او با حفظ اعتقاداتش مبنی بر اینکه همسایگانش با برق و فانتزی‌های جنسی در او نفوذ کرده‌اند، به من اعتماد کند. به تدریج توانستم به دو موضوع اشاره کنم: ۱ـ ظرفیت او برای تجربۀ نگرش انتقادی نسبت به خود از طریق دیوارهای ساختمان، بازتاب تغییریافتۀ منحصر به‌فردِ حساسیت او نسبت به انتقادِ برآمده از تجربه با مادرش بود، پذیرشی تغییر یافته که واقعاً برای هیچ‌کس دیگری در دسترس نبود. ۲ـ از این‌رو افرادی که ظاهراً از او انتقاد می‌کردند، ظرافت درک او و مادرش را ندارند که ممکن باشد بر او تأثیر بگذارد، بنابراین نمی‌توانند در واقعیت به او آسیب برسانند. این استدلال پیچیده به او اجازه داد که این واقعیت یعنی داشتن این تجربیات را بپذیرد، ولی آنها را جدی نگیرد؛ چرا که به فراخور درکش از واقعیت، همۀ افراد بالقوه انتقادگر، واقعاً نمی‌توانند به او دسترسی پیدا کنند. اتحاد با من همچون کسی که رجحان ضمنی‌اش را تأیید و بدین‌سان از او در مقابل ترس از نفوذ از سرتاسر دیوارها پاسداری کرد، به او اجازه داد تعادلی ایجاد کند که به‌رغم مقاومت حالات سایکوتیک به تغییر، به فزونی عملکرد اجتماعی، ظرفیت شغلی و روابط دوستانه با مردم که سبب خرسندی او می‌شد، بینجامد. در اینجا بازنمایی خود و موضوع آرمانیِ درهم‌آمیخته[۱۶]‌ او را به‌گونه‌ای مؤثر در برابر بازنمایی آزارگرانه‌ و درهم‌آمیختۀ خودِ سرکش‌ـ مادرِِ سادیستیک، در سازمان شخصیت سایکوتیک آشکار مصون می‌ساخت.

بیمار دوم: اِلیزابت

الیزابت، زنی در اوایل بیست سالگی، به اسکیزوفرنی حاد آشفته و بی‌نظم، همراه با هذیان‌ها و توهّمات جنسی و آزارگری نابسامان مبتلا بود و عقیدۀ ثابتی داشت بنا بر اینکه او از طرف شیطان به‌عنوان معشوقه‌اش و حتی نیز به‌عنوان معشوقه یا فاحشۀ اصلی او انتخاب شده بود که می‌تواند همۀ مردان جهان را اغوا کند. همچنین می‌پنداشت که اندام‌های جنسی بیش از حد تحریک شده و از بین رفته بود. او در عین حال که انگشتانش را می‌بویید در طی فرایندی به‌طور مداوم خودارضایی و تمام لباسهایش را پاره می‌کرد که بدان سبب و به‌ناچار باید در یک اتاق قفل شده، تحت نظر نگهداری می‌شد. این اتفاقات قبل از استفادۀ داروهای ضد سایکوتیک عمده و همچنین سعی من برای درمان روانکاوانه‌اش بود.

این یک درمان فشردۀ نه ماهه بود که در جریان آن بیمار توانست بهبود یابد. ممکن است خروجی درمان، بازتابی از پیش‌آگهی مثبت اولین دورۀ سایکوتیک باشد، اما باورم بر آن است که رویکرد روانکاوانۀ من بسیار مؤثر بود. هر روز که بیمار را در سلولش می‌دیدم، برهنه و در حال خودارضایی بود. من از فقدان هر واکنش شهوانی[۱۷] نسبت به او جا خوردم و از ترسی احتمالی که ممکن است او به من حمله کند، آگاه بودم. بعد از دیدن او به مدت چندین هفته و هر هفته پنج بار که بیمار در جریان آن به‌نوعی حضور من را تأیید نمی‌کرد، توجه به من را آغاز نمود. او مرا در مورد نحوۀ لباس پوشیدنم، اینکه نمایندۀ چه کسی هستم و اینکه آیا جاسوسیِ او را می‌کنم یا خیر، بازجویی کرد و به من گفت که با شیطان رابطه‌ای صمیمانه دارد. او گفت که من در دنیای امن و هیجان‌انگیزی که بین او و شیطان مشترک است، تماشاگر کسل‌کننده‌ای هستم که از آن بیرون رانده شدم. این دورۀ موقت و طولانی که با وضعیت شدیداً توهین‌آمیز همراه بود، سرانجام به چالشی شدید در مورد موضع من در باب دین، خدا و شیطان تبدیل شد. در تمام این مدت با وجود حضور من و نظارت مستمر کادر پرستاری بر جلسات ما، او به خودارضایی ادامه داد. سپس جلسات ما به یک موقعیت شدید از نظر عاطفی تبدیل گشت که در آن او مرا به شیطان بودن و به اینکه قصد اغوا کردنش را دارم متهم کرد؛ در حالی که در همان زمان به من می‌گفت که او شیطان است و بر آن است که مرا اغوا کند.

ارتباط کلامی ‌به‌شدت گیج‌کننده شد، چرا که هر یک از ما شیطان و در عین حال قربانی دیگری بودیم. لحظاتی بود که او پیروزمندانه پی برد که من ترسیده و مضطرب به‌نظر می‌رسم و در مورد اینکه چه بگویم گیج شده‌ام؛ در واقع من چنین احساسی داشتم. سپس مداخلاتم به گونه‌ای تغییر کرد تا به این نکته اشاره کنم که گفت‌وگویی بین او و شیطان در جریان است که در آن مشخص نیست آیا او به قصد اغوا کردن شیطان برآمده یا شیطان به قصد اغوایِ او. سؤالاتی وجود داشت که ما هر دو با آنها دست و پنجه نرم می‌کردیم: آیا من قربانی شیطان بودم یا قربانی او؟ یا تا چه حدی ما هر دو قربانی بودیم؟ در هر مرحله سعی کردم برای روشن شدن اینکه چه کسی هستم، تأکید ورزم، سعی می‌کردم روشن کنم که من فردی متفاوت از او هستم.

از نظر تکنیکی، این چیزی بود که هارولد سرلز (۱۹۶۵) آن را رابطۀ همزیستی[۱۸] نام نهاد و من آن را به‌عنوان سایکوز انتقال توصیف می‌کنم که در آن هیچ تمایزی بین بازنمایی خود و موضوع وجود نداشت. او یا به‌صورت همزمان مرا در نقش یک شیطان اغواگر و قربانی‌اش و یا به‌صورت تبادل نقش بین این دو می‌نگریست.

در مرحلۀ بعدی درمان، تقریباً پس از گذشت شش ماه از شروع آن، دو پیشرفت جدید رخ داد. او نگاه کردن به من همراه با فاصله را آغاز کرد، یا به بیانی دقیق‌تر در آن نقطه او خودش را به‌عنوان فردی متفاوت از من تجربه کرد. با کاهش رابطۀ همزیستی، من برای اولین بار احساسات شهوانی‌یی را نسبت به تمایلات جنسی واضحی که او در حضور من نمایش می‌داد، تجربه کردم. همان‌طور که او خودش را از من متمایز کرد، به‌شدت اغواکننده شد و انتقال متقابل من به‌طور مشکل‌سازی شهوانی شد. او با احساس اینکه من تلاش دارم تا از او فاصله بگیرم، درخواست کرد که لباسهایش را بر تن کند. دیدن او در لباس مناسب بسی تکان‌دهنده بود. شروع ماه‌های آخر درمان هنگام رویارویی با این واقعیت بود که ما باید از هم جدا شویم، زیرا زمان من در بیمارستان به پایان می‌رسید. چند ماه آخر، دوره‌ای همراه با غم و اضطراب از برای جدایی ما و انتقالش به روان‌درمانگری دیگر بود. آن هنگام او دیگر سایکوتیک نبود، ولی در پیوند با تجربۀ سایکوتیک شدیدی که از سر گذرانده بود احساس افسردگی، ترس و نگرانی می‌کرد.

بیمار سوم: پُل

درمان پُل، سومین بیمار اسکیزوفرن، مدت بسیار کوتاهی بود. در طول ارزیابی تشخیصی او، من به دلیل اعتقاد راسخ او به‌ویژه حساسیتش نسبت به حقیقت مذهبی، احساسِ نگرشِ عجیبی داشتم که به‌نظرم این اعتقاد مشکل‌ساز آمد. به‌هر تقدیر، اظهاراتش به اندازۀ کافی با پیشینۀ مذهبی او از یک محیط کاملاً سنتی باپتیست[۱۹] جنوبی، هماهنگ بود و دغدغه‌های بیش از حد او در مورد مذهب از نظر اجتماعی قابل درک به‌نظر می‌رسید. دو یا سه هفته پس از شروع درمان روانکاوی که در جریان آن بیان کرد که من توان همراهی او در سطح درکش از واقعیت انسانی را ندارم، اعتقاد عمیقش مبنی بر اینکه واقعاً عیسی مسیح است و تلاش می‌نمود تا مأموریت خود برای نجات جهان را انجام دهد، معلوم گشت. در جریان دو یا سه جلسۀ درمانی مشخص شد که دغدغه‌های مذهبی‌اش به یک عقیدۀ هذیانی حاد تبدیل شده بود. او گفت که من در شفاف‌سازی افکارش دخیل بودم. هنگامی‌که با یک همکار با تجربه مشورت کردم، او تأیید کرد که پل دچار یک فروپاشی سایکوتیک[۲۰] حاد شده است. وضعیتش طی هفته‌های بعدی بدتر شد و با تشخیص سایکوز حاد پارانوئید در بیمارستان بستری شد. سرانجام در طول مدت بستری شدنش در بیمارستان، تشخیص اسکیزوفرنی برای او داده شد و به درمان روان‌دارویی[۲۱] پاسخ مثبت داد. پس از ترخیص توصیه شد که به جای روانکاوی وارد روان‌درمانی شود. درمانی که من آغاز کردم روانکاوی استاندارد و به‌صورت چهار جلسه در هفته بود. این درمان پس از شش هفته به دلایل ذکر شده قطع گردید .

این سه مورد به‌طور مشخص بیماران اسکیزوفرنی بودند. مورد اول آنا، با رویکردی عمدتاً حمایتی و روانکاوانه محور درمان شد. در مقابل در مورد دوم، الیزابت با رویکرد روانکاوانه‌ای تحت درمان بود که پیرو رهنمودهای سرلز بود. هارولد سرلز (۱۹۶۵) روان‌درمانی روانکاوانه با بیماران اسکیزوفرنی را در چندین مرحله توصیف می‌کند: مرحلۀ اول، فقدان ارتباط تعاملی و به دنبال آن یک مرحلۀ همزیستی شدید، که حل آن منجر به تعارض جدایی و منفردسازی شده، و امیدواریم که در نهایت، به یکپارچگی و شکل‌گیری هویت جدید بینجامد. درمان کوتاه پُل آغاز روانکاوی بود.

موارد بیشتر

موارد زیر بیماران غیر سایکوتیکی را نشان می‌دهد که سایکوز انتقال (از دست دادن واقعیت‌آزمایی در طول دورۀ درمان روانکاوی) را ایجاد می‌کنند. سایکوز انتقال به‌تدریج به سندروم سایکوتیک کامل تبدیل می‌شود که ممکن است با پایان رویکرد روانکاوی حل شود، اما می‌تواند برای مدت طولانی ادامه یابد. به دیگر سخن این سایکوز به‌وضوح از دل تحولات انتقال ایجاد می‌شود، ولی از طریق تفسیر انتقال قابل حل نیست.

 

لوئیس

لوئیس، مردی سی و چند ساله با شخصیت پارانوئید و ویژگی‌های شدیداً نارسیسیستیک و اسکیزوئید بود. او تحت روانکاوی با یک کاندیدای روانکاوی پیشرفته قرار گرفت و در جریان درمان، تعارضات اُدیپی شدیدی را با پدرش آشکار ساخت. در حقیقت پدرش در مورد انواع رفتارهای جنسی مظنون بود و از این‌رو او به‌شدت مجازات می‌شد. این تجربیات با ذهنیت سرکشانه و نفرت شدید از پدر و مادرش پیوند داشت و احساس می‌کرد که مادرش، طرز برخورد آزارگرانه و تنبیه‌گر پدرش را حمایت می‌کرد.

در یک مقطع و در انتقال، او روانکاوش را به‌عنوان فردی که او را به سخره گرفته، از شکنجه کردنش لذت می‌برد و با او صادق نیست، برآورد کرد و به‌شدت از او عصبانی شد. به‌تدریج این تصور را یافت که روانکاوش قصد دارد که با مادرش رابطۀ جنسی برقرار کند و چندین رخداد همزمان بین غیبت روانکاو و غیبت مادرش از شهر را مرتبط ساخت. در همان زمان او این فانتزی را ساخت که روانکاو و مادرش در شهری دیگر با هم رابطۀ نامشروع دارند. در آغاز، روانکاو این موضوع را به‌عنوان یک فانتزی ادیپی تفسیر کرد، ولی در طول جلسات این موضوع بیشتر و بیشتر به یک عقیده تبدیل شد، تا جایی که لوئیس با اسلحه به جلسه آمد و روانکاو را تهدید کرد که در صورت امتناع از توقف رابطه، به او شلیک خواهد کرد. آن هنگام روانکاو درمان را متوقف کرد و بیمار را به درمانگری دیگر ارجاع داد. بعدها مطلع گشتیم که در جریان درمان حمایتی و واقعیت محور و طی یک دورۀ چند ماهه، لوئیس به‌تدریج این ایده که روانکاو قبلی با مادرش رابطه داشته است را کنار گذاشت و عملکردش در سطح غیر سایکوتیک پابرجا ماند.

ماریا

در موردی مشابه، ماریا، که به خودبیمار انگاری مبتلا بود، روان‌درمانی متمرکز بر انتقال (TFP) را با یک درمانگر مجرب شروع کرد، که در طی آن علایم خودبیمار انگاری او به‌تدریج به یک سایکوز انتقالی تبدیل شد. بیمار نشانه‌های خودبیمارانگارانۀ مزمن و مرتبط با دندان‌هایش را نشان داد؛ درد دندانی که با درمانهای گوناگون دندان رفع نمی‌شد. در ابتدای روان‌درمانی، دغدغه‌اش در باب دندان‌درد و این واقعیت که هیچ کس قادر به رفع آن نیست، به موضوع غالب تبدیل شد و از بی‌کفایتی و بزرگ‌پنداری دندان‌پزشکان و به‌طور کلی پزشکان خشمگین بود. در طول چند ماه او با چندین دندان‌پزشک تحت درمان قرار گرفت و به‌تدریج هنگامی که این دندان‌پزشکان در تماس با هم به این اتفاق نظر رسیدند که در یافتن دلیلی برای نشانه‌های او ناتوان‌اند، او دچار این توهم شد که دندان‌پزشکان در توطئه‌ای با هم متحد شده‌اند تا او را بیازارند و امید واهی دهند، در حالی‌که توافق کرده‌اند که رنج او را طولانی کنند. سپس توهم در مورد توطئۀ دندان‌پزشکان به سازمان دندان‌پزشکی کشور تعمیم یافت و در نهایت به این توهم بدل شد که درمانگر با سازمان دندان‌پزشکی در ارتباط است و با تلاش برای متقاعد کردن او مبنی بر عدم وجود چنین دسیسه‌ای در حمایت از آنهاست. او این توهم را پیدا کرد که درمانگر در این توطئه مشارکت داشته تا او را قربانی دندان‌دردی دایمی کند. او سازمان دندان‌پزشکی را به خاطر پاس دادنش از یک دندان‌پزشک به دندان‌پزشکی دیگر بدون هیچ کمکی برای بهبود، سرزنش می‌کرد. رنجش و نفرت شدید از درمانگر با تلاش برای مصالحۀ تفسیری با این تحولات انتقالی، قابل رسیدگی نبود و درمانگر تصمیم گرفت که در آن لحظه درمان را متوقف کند و او را به درمانگری دیگر ارجاع دهد که یک روان‌درمانی حمایتی همراه با داروهای ضد افسردگی برای کاهش اضطراب بیمار انجام داد و در حالی که اعتقاد به مشارکت در توطئۀ درمانگر به‌تدریج کاهش یافت، او را متقاعد کرد که با یک کلینیک مدیریت درد مزمن مشورت کند.

اینها مواردی از سایکوز انتقالی واقعی هستند که باید از مواردی که در آن انتقال‌های سایکوتیک ایجاد می‌شود، متمایز شود، اما ممکن است در انتقال درمان شوند و به زندگی خارجی و مجموع تجربیات زندگی بیمار گسترش پیدا نکنند. در همۀ این موارد، واقعیت‌آزمایی از بین رفت و در حالی که ممکن است برای مواردی که تاکنون ذکر کردم، سازمان شخصیت سایکوتیک را فرض کنیم، ولی در مورد بیماران بعدی چنین نیست.

سالی

سالی بیماری در اوایل بیست سالگی با اختلال شخصیت مرزی، ویژگی‌های خودشیفتگی شدید، افسردگی مزمن مَنشی، تلاش‌های مکرر و شدید برای خودکشی، بدخلقی‌هایی که منجر به اقدام به خودکشی، سوءِ مصرف مواد مخدر و بی‌بندوباری جنسی می‌شد، بود. این بیمار در دوران کودکی نزد خاله‌اش بزرگ شده و به‌شدت مورد بدرفتاری قرار گرفته بود، تا جایی که در مدرسه برای پنهان کردن کبودی‌های سیاه و آبی در سراسر بدنش، ورزش نمی‌کرد. او در طی درمان تهدید کرد که در صورت پاسخ نگرفتن فوری اقدام به خودکشی خواهد کرد، بنابراین سه درمانگر درمان را خاتمه دادند چرا که نمی‌توانستند تهدید دایمی او به رفتار خودکشی که در واقع تلاش‌های شدید خودکشی را به دنبال داشت را تاب آورند.

در درمان TFP با من، ما محدودیت‌هایی را برای نحوۀ مدیریت خودکشی مزمن او و همچنین تماس‌های تلفنی بین جلساتش تعیین کردیم. من رویکرد معمول را برای نظارت بر رفتارهای تهدیدآمیز درمان، با اشاره به این نکته توضیح دادم که اگر علایمی داشت که نمی‌توانست مهارش کند، آزاد بود که به اورژانس یک بیمارستان روانپزشکی برود، اما در بین جلسات با من تماس نگیرد. اگر او می‌توانست بدون مراجعه به اورژانس، هر چیزی که او را تهدید می‌کند کنترل کند، می‌توانیم در جلسۀ بعدی دربارۀ آن صحبت کنیم. به او گفتم که تماس‌های تلفنی‌اش را فقط برای موارد اضطراری پیش‌بینی نشده و غیرمنتظره می‌پذیرم، نه برای مسائلی که پیشتر در موردشان صحبت کرده بودیم. صراحتاً بیان کردم که به تماس‌های تلفنی مربوط به ترس‌های خودکشی پاسخ نمی‌دهم و در صورت تکرار این تماس‌ها به ترتیب یک هفته، یک ماه، یک سال و حتی اگر لازم شود برای کل درمان تماس نخواهم گرفت. زمانی که متوجه شد که من یک ماه به آنها پاسخ نداده‌ام، تماس‌ها قطع شد.

ولی بعد از آن سالی این فانتزی را پدید آورد که یکی از منشی‌های من مخفیانه با او تماس می‌گیرد، ساکت می‌ماند یا اهانت می‌کند. سالی هر از گاه تماس‌های اشتباهی دریافت و این فانتزی را ایجاد می‌کرد که در تمام آن موارد نگرشی توهین‌آمیز نسبت به او وجود دارد. نهایتاً او متقاعد شد که منشی من به‌طور مداوم با خانۀ او تماس می‌گرفت و از من خواست که او را اخراج کنم. او تهدید کرد که اگر این اقدام را انجام ندهم، مرا به دلیل آزار و اذیت به هیئت پزشکی دولتی گزارش خواهد کرد. او از این حملات تلفنی واهی به‌شدت ترسیده و خشمگین شد.

من آن ترس‌ها (به شکل تجربیات توهم‌آمیز و شکل‌گیری هذیان) را به‌عنوان بخشی از واپس‌روی انتقال تفسیر کردم، که در آن فرافکنی رفتار سادیستیک و کنترل قادر مطلق او غالب بود. بیمار احساس کرد که من به‌طور مخفیانه و به واسطۀ منشی سعی دارم او را شکنجه کنم و زندگی‌اش را به هم بریزم، همان‌طور که خاله‌اش در گذشته این کار را می‌کرد. تفسیر سیستماتیک این انتقال، بی‌آنکه در هیچ کجا به او تذکر داده شود که تصورش از تماس‌ها اشتباه بوده و بی‌آنکه بخواهم او را به‌طور منطقی متقاعد کنم که چنین رفتاری را از سوی منشی تحمل نمی‌کنم، به ما اجازه داد که این عقیده، یعنی تهدید خاتمۀ احتمالی درمان با من و جست‌وجوی درمانگری دیگر برای فرار از رفتار سادیستیک من، را حل کنیم.

من از روش تفسیر «واقعیت‌های ناسازگار»[۲۲] بهره جستم، که ما در مؤسسۀ اختلالات شخصیت در کرنل در موارد انتقال سایکوتیک بسیار مفید یافتیم. مداخله این موضوع را شامل است که به بیمار اشاره دهیم که ما نسبت به هر آنچه در آن لحظه متقاعد شده است، دیدگاه کاملاً متفاوتی داریم، بدون اینکه بخواهیم دیدگاه خود را تحمیل کنیم. سوال آن است که آیا دیدگاه درمانگر فریبکارانه است، آیا درمانگر از اساس می‌داند که حق با بیمار است و فقط وانمود می‌کند که به هر دلیلی متفاوت فکر می‌کند، یا اینکه آیا درمانگر در دیدگاهِ کاملاً متضاد خود صادق است. آیا درمانگر صادقانه به چیزی کاملاً متضاد با فکر بیمار اعتقاد دارد، چیزی که در واقع کاملاً با تفکر بیمار ناسازگار است؟

فرجام آن است که یک نفر، یعنی بیمار و یا درمانگر، از واقعیت خارج است، بدون اینکه بتوان نتیجه گرفت که چه کسی با واقعیت همگام و چه کسی خارج از آن است، و اینکه هر دو باید بپذیرند که واقعیتی سایکوتیک در حال تکامل است که بر هر دوی آنها تأثیر می‌گذارد و با مزایای خودش نیاز به بررسی دارد. نه در بحث در باب اینکه چه کسی درست می‌گوید و چه کسی خطا می‌کند، بلکه با مرزبندی برای عقاید سایکوتیک است که می‌توانیم وضعیت بنیادین در انتقال را بکاویم و آن را در انتقال حل و فصل کنیم. این روشی موثر برای تفسیر انتقال تحت شرایط واپس‌روی انتقال سایکوتیک است که برای واپس‌روی شدید که ممکن است در سازمان شخصیت مرزی رخ دهد، بسیار مؤثر است، ولی معمولاً در بیماران دارای سازمان شخصیت سایکوتیک بی‌اثر است.

مایکل

مایکل، یک پزشک چهل ساله با اختلال شخصیت نارسیسیستیک شدید و بی‌بند و باری جنسی، مورد مشابهی است که انتقال سایکوتیک را نشان می‌دهد. مایکل در طول درمان خود، پس از چهار سال روانکاوی و زمانی که مشکلات ادیپی اولیه در انتقال غالب شد، پرستاری را دنبال می‌کرد که زمانی گفت که او مرا می‌شناسد. او اطمینان داشت که می‌تواند آن پرستار را به رابطۀ جنسی با خود وادار کند و زمانی که او نپذیرفت، واکنشش خشمی شدید نه‌تنها با او بلکه بیشتر با من بود. او به این توهم دچار شده بود که من همۀ پرستاران در تمام بخش خدمات دانشگاه پزشکی را از رابطۀ جنسی با او منع کرده‌ام.

صبح روز بعد با عصبانیت کامل در جلسه حاضر شد و آمادۀ کتک زدن من بود. تنها پس از اینکه مطمئن شدم که او قصد حملۀ فیزیکی به من را ندارد، حاضر شد در مورد این وضعیت صحبت کند. با استفاده از تکنیک واقعیت‌های ناسازگار، به او فهماندم که این تصور که همۀ پرستاران را از رابطۀ جنسی با او منع کرده‌ام، برایم کاملاً دیوانه‌وار به‌نظر می‌رسد. هرچند برای متقاعد کردن او به دیدگاه خود تلاشی نداشتم، اما می‌خواستم او بفهمد که ما دیدگاههای کاملاً ناسازگار داریم و همان‌طور که اشاره کردم، در این مرحله یکی از ما باید دیوانه باشد. اولین پیشنهادم آن بود که ممکن است به او دروغ بگویم و دستوراتم به پرستاران را انکار کنم. جالب اینجاست که او گمان نمی‌کرد من آشکارا به پرستاران دستور داده‌ام که او را رد کنند، بلکه امکان دارد سیگنال‌های مخفیانه‌ای داده باشم و شاید حتی ناآگاهانه از حرکات رفتاری استفاده کرده‌ام که به کل پرستاران نشان می‌دهد او مردی نیست که کسی با او ارتباط برقرار کند. من مخالفت خود را قاطعانه ابراز کردم. بنابراین در پایان مشخص شد که وضعیتی سایکوتیک وجود دارد که ما را درگیر کرده است. من به محتوای این وضعیت سایکوتیک اشاره کردم: مردی قدرتمند اطمینان حاصل می‌کرد که مرد دیگری که به او وابسته است، از اغوای جنسی زنان جلوگیری می‌کند، انگار که به‌صورت نمادین اخته می‌شود. این دیدگاه بیمار را یاد خاطره‌ای در شش یا هفت سالگی از پدرش انداخت که تارهای صوتی دو سگ‌شان را به دلیل پارس کردن در تمام شب قطع کرد (رفتاری خشونت‌آمیز از سوی پدری خشن که در تمام دوران کودکی او را به وحشت انداخته بود) و اکنون با شدتی ظاهر گشت که آن را به واقعیتی بی‌درنگ تبدیل کرد. این باور هذیانی به تکرار انتقالی رنجش و ترس در پیوند تعارض با پدرش بدل گشت.

من برخی ملاحظات کلی در مورد تشخیص روانکاوانه و مدیریت وضعیت سایکوتیک که در آن واقعیت‌آزمایی از بین می‌رود را به این نمونه‌های بالینی اضافه می‌کنم. همۀ این شرایط تجلی یک سازمان شخصیت سایکوتیک نیست و من بر این مفهوم تردید دارم که همیشه شخصیت سایکوتیک زیربنای درجات مختلفی از واپس‌روی انتقالی است. اگر ساختار اصلی شخصیت با غلبه بازآمیختگی بین بازنمایی‌های خود و موضوع مشخص شود، حتی اگر چنین بازآمیختگی فقط در شرایط فعال‌سازی عواطف شدید در هنگام صمیمیت رخ دهد، اصطلاح سازمان شخصیت سایکوتیک حتی برای بیمارانی که در آن مرحله از نظر بالینی سایکوتیک نیستند، ضروری است. سازمان شخصیت سایکوتیک ممکن است در بررسی دقیق وضعیت ذهنی که در آن فقدان واقعیت‌آزمایی وجود دارد، تشخیص داده شود.

این‌گونه بیمارانِ دارای سازمان‌ شخصیت سایکوتیک که از نظر بالینی سایکوتیک نیستند، بسته به علایمشان ممکن است با رویکردهای مختلفی درمان شوند. با این همه، مشخص نیست که آیا می‌توان آنها را با روانکاوی دقیق درمان کرد یا خیر، زیرا تأثیرات واپس‌رونده روانکاوی دقیق، ممکن است باعث سایکوز انتقال شود که امکان دارد در درمان روانکاوی (خواه روانکاوی باشد یا TFP) حل و فصل نشود. در عین حال، اگر بیمار به وضوح سایکوتیک باشد، شاید روان‌درمانی روانکاوانه وقتی مفید واقع شود که روشن باشد رویکرد تکنیکی با روانکاوی استاندارد و TFP متفاوت است. موارد آنا و الیزابت شرحی با این رویکرد بودند که این مقاله قصد ندارد چنین رویکردی را با جزئیات بیشتر بیان کند. مواردی هست که اگر در آن ریسک سایکوز انتقال تأیید شود، ممکن است همچنان رویکردی روانکاوانه ضروری باشد. به این ترتیب اگر به نظر رسد کسی مستعد وضعیت سایکوز انتقالی باشد، احتمالاً TFP بیش از روانکاوی استاندارد به سوی یک جهت حمایتی حرکت می‌کند. نشانۀ بیماران دارای سازمان شخصیت مرزی برای TFP روشن است، اما شاید مواردی باشد که بتوان با استفاده از برخی تکنیک‌های TFP، مانند درمان واقعیت ناسازگار، با روانکاوی استاندارد درمان کرد. موارد سالی و مایکل شرحی بر این رویکرد بودند. گسترش انتقال سایکوتیک ممکن است به‌طور مؤثری با تکنیک‌های روانکاوی مدیریت شود، و هیچ دلیلی برای تغییر رویکرد برای بیماری که تحت درمان روانکاوانه است وجود ندارد. انتقال سایکوتیک را می‌توان از سایکوز انتقال در محدود کردن محتوای توهم‌آمیز و هذیانی به موقعیت انتقال متمایز کرد، حال آنکه سایکوز انتقال با گسترش علایم سایکوتیک به کل وضعیت زندگی بیمار مشخص می‌شود.

پیش‌شرطی مهم برای تصمیم‌گیری در این مورد که چه رویکرد درمانی‌یی ممکن است مفیدتر باشد، ارزیابی دقیق تشخیصی است. متأسفانه به جای استفاده از یک فرمول تشخیصی که راهگشای درمان است، هنوز گرایشی سنتی در بسیاری از روانکاوان وجود دارد که به پیشبُرد یک درک تشخیصی محدود در طول دورۀ درمان اعتماد کنند. فرجام این امر ناامیدی درمانی بسیار است و به نظرم رویکرد درمانی مناسب و مسئولانه‌ای نیست. همۀ بیماران باید در ابتدا از نظر سازمان شخصیتی غالب‌شان به دقت ارزیابی شوند تا شدت پاتولوژی تمیز داده شود و در صورت ابهام، واقعیت‌آزمایی به‌دقت تشخیص داده شود. در همۀ موارد، روانکاوی سازوکارهای دفاعی بدوی و روانکاوی تعارضات پیش ادیپی و ادیپی فعال شده در بافت چنین سازوکارهای دفاعی، نیاز به کاوش کامل در درمان‌های روانکاوانه دارد، از این‌رو هر بیمار با بقیه متفاوت خواهد بود.

هر آنچه تاکنون بیان کردم نشان از سودمندی روانکاوی ساختاری شخصیت از نظر یک راهبرد کلی روانکاوانه است، اما ارتباط بیشتری در باب این ملاحظات ساختاری از نظر رویکرد به هر بیمار در هر جلسه، پس از تعیین ماهیت درمان وجود ندارد. ما تحقیقات بالینی مهمی در مورد تأثیرات رویکردهای روانکاوی مختلف در دسترس داریم و برخلاف این تصور که همۀ بیماران باید با یک رویکرد درمان شوند، باید بتوانیم به‌طور خلاقانه‌ای از ترکیب مختلف این شواهد روانکاوی استفاده کنیم. بعضی بیماران با درمان روانکاوی بدتر می‌شوند و بعضی با تکنیک‌هایی که از شواهد روانکاوی به روش‌های جدید و خلاقانه استفاده می‌کنند، بهبود می‌یابند.

سرانجام، تشخیص سازمان‌ شخصیت سایکوتیک باید به بیمارانی اختصاص یابد که از آمیختگی یا بازآمیختگی بدوی بازنمایی خود و موضوع رنج می‌برند، به‌ویژه تحت فعال‌سازی عاطفۀ شدید که در سایکوز بالینی و سایکوز انتقال نمایان می‌شود.

از نظر تشخیصی، این بیماران معمولاً فقدان واقعیت‌آزمایی را در مصاحبه‌های تشخیصی ساختاری نشان می‌دهند، اما ممکن است تنها در درمان‌هایی که به سایکوز انتقال تبدیل می‌شوند، به سایکوز واپس روند. انتقال‌های سایکوتیک ممکن است در سازمان‌های شخصیت مرزی و سایکوتیک پدیدار شوند، اما معمولاً به انتقال در بیماران مرزی محدود می‌شوند، که ممکن است با روش‌های روانکاوی خاص به صورت روانکاوانه حل شوند. انتقال‌های سایکوتیکی که به سایکوز انتقال تبدیل می‌شوند و به کل زندگی بیمار تعمیم می‌یابند، معمولاً در پیوند با سازمان‌ شخصیت سایکوتیک و نشانه‌ای از محدودیت بالقوه برای درمان روان‌کاوانه هستند. جدول ۱ رابطۀ کلی بین سازمان شخصیت، مصاحبۀ ساختاری و تحولات سایکوتیک در انتقال و زندگی بیمار را خلاصه می‌کند.

این مقاله با عنوان «Psychotic Personality Structure» در نشریه‌ی روانپزشکی سایکوداینامیک منتشر شده و توسط مسعود جدیدی ترجمه و در تاریخ ۲۳ تیر ۱۴۰۱ در بخش آموزش وب‌سایت گروه روانکاوی تداعی منتشر شده است.

[۱]. identity diffusion

[۲]. Refusion

[۳]. dispositions

[۴]. etiological

[۵]. Edith Jacobson

[۶]. Rosenfeld

[۷]. contain

[۸]. Psychotic transference

[۹]. Transference psychosis

[۱۰]. Elizabeth Spillius

[۱۱]. Hypochondriasis

[۱۲]. Body dysmorphic syndromes

[۱۳]. Morbid jealousy

[۱۴]. Anorexia nervosa

[۱۵] :Maternal transference انتقال مادرانه زمانی اتفاق می‌افتد که فرد با شخص دیگری همچون مادر یا مادر ایده‌آل رفتار کند. این شخص اغلب به‌عنوان فردی دوست‌داشتنی و تأثیرگذار در نظر گرفته می‌شود و اغلب از او انتظار پروردن و آرامش می‌رود.

[۱۶]. Fused

[۱۷]. Erotic

[۱۸] Symbiotic relationship: یک رابطۀ همزیستی، یک تعامل طولانی‌مدت بین اعضای گونه‌های مختلف است، به نحوی که برای همۀ آنها مفید باشد.

[۱۹] Baptist: نام فرقه‌ای از مسیحیت

[۲۰] Psychotic break: فروپاشی روانی سایکوتیک، نشان‌دهندۀ اولین شروع علایم سایکوتیک برای یک فرد یا شروع ناگهانی علایم سایکوتیک پس از یک دورۀ بهبودی است. علایم ممکن است شامل افکار و باورهای هذیانی، توهمات شنیداری و بصری و پارانویا باشد.

[۲۱]. Psychopharmacological treatment

[۲۲]. Incompatible realities