چگونه باید با بیمارانی که دوری و کناره‌­گیری را ترجیح می‌­دهند، بازی کرد؟

در اینجا تکنیک بازیگوشانه[۱] با بیماران نفی کننده[۲] و اسکیزوئید شرح داده شده و بیشتر توضیح داده می‌­شود. به نظر می‌رسد که آنها ذهن و تخیل خود را می‌بندند و به نیازها و احساسات خود توجهی نمی­‌کنند تا از خود در برابر خطرات وحشتناک ارتباط انسانی (به عنوان مثال: آسیب‌پذیری، نیاز، صدمه، فقدان، آمیختگی و تخریب) محافظت نمایند. روانکاو ضمن احترام به نیاز بیمار اسکیزوئید به محفاظت شدن و تأیید و تصدیق به دنبال راه‌های خلاقانه برای به مشارکت طلبیدن بیشتر بیمار است. تکنیک بازیگوشانه با بیماران اسکیزوئید، نگرش حساس و بازیگوشانه‌ای که روانکاو دارد را با یک دعوت به یک اقدام بازیگوشانه به منزله‌ی یک آزمایش احساسات، اشتیاق‌ها، امیدها و انتظارات جدید باهم ترکیب می‌کند. درگیر شدن بازیگوشانه و سرزنده یکی از تکنیک‌های تلاش برای به مشارکت طلبیدن بیمارانی است که هنوز آماده پذیرش تفسیر کلامی نیستند. برای دستیابی به موفقیت در مورد چنین بیمارانی، روانکاو باید با هسته محافظ آنها ارتباط برقرار کند و از این طریق از قدرت دفاعی آنها لذت ببرد، نیاز آنها به روانکاو را تحمل کند و احساس نکند که مورد اهانت واقع شده است. رویکرد ملایم و بازیگوشانه روانکاو نسبت به وحشت حیاتی[۳] این بیماران از عشق و نفرت به آنها نشان می‌دهد که آنها در مورد قدرت عشق و نفرت خود به شدت اغراق می‌­کنند.

این مقاله، از مقاله‌ی قبلی (کوئن ۲۰۰۳) در مورد چگونگی تحلیل بیماران منفی‌گرا و اسکیزوئید پیروی می‌کند. همکاران خواستار توضیحات بیشتر در مورد بازی با این بیماران شده‌اند. آنها از تلاش‌هایی که برای در نظر گرفتن نقش بازی در تحلیل بزرگسالان می‌­شود، احساس نارضایتی می‌­کنند و این تلاش­‌ها از نظر آنها بسیار مبهم بوده و به قدر کافی از سایر جنبه‌های تحلیل که دچار ابهام کمتری هستند، متمایز نشده‌­اند. بسیاری از ما در مورد نحوه کار با بیمارانی که دور و کناره‌­گیر می‌مانند، مشارکت نمی­‌کنند، غیرقابل دسترس هستند و به ظاهر حتی پس از تحلیل‌های فراوان نیز  قابل درمان نمی‌­باشند، به دنبال کمک بوده‌ایم. آیا می‌توانیم چنین بیمارانی را به صورت تحلیلی درمان کنیم؟ چقدر باید تکنیک تحلیلی استاندارد خود را در مورد آنها تغییر دهیم؟ چه کار متفاوتی باید انجام دهیم؟

منظور از بازی، مساله‌ای خیلی جدی یا حساس نیست، بلکه چیزی است که بتوان آن را متفاوت و اندکی ملایم‌تر تصور کرد. بازی به طور انعطاف‌پذیری بین واقعیت و غیر واقعیت حرکت می‌­کند و امکان خودانگیختگی، بدعت و خلاقیت را فراهم می‌­نماید. بازی در تضاد با فعالیت ثابت و تکراری که از تغییر اجتناب می‌کند یا بر واقعیت یک چیز غیرواقعی پافشاری می‌کند، قرار دارد. (اشتاینگارت۱۹۸۳،۱۹۹۵ ، سانوییل۱۹۹۱، آئورهان و لائوب۱۹۸۷ ، ماهون۲۰۰۴)[۴] تکنیک بازیگوشانه در تحلیل بزرگسالان اغلب به‌ عنوان هماهنگی و همنوایی[۵] زیرکانه و حساس با بیماران آسیب‌پذیر و سرسخت توصیف می‌شود که به آنها کمک می‌کند تا برای کشف خود احساس امنیت کافی داشته باشند. به این معنا که تکنیک تحلیلی انعطاف‌پذیر کودک برای درمان بیماران بزرگسال سرسختانه­‌تر اتخاذ می‌­شود. نویسندگان حوزه روانکاوی تمایل ندارند درباره تعامل بازیگوشانه خود با چنین بیمارانی توضیح دهند. در طول پروسه درمان به هماهنگی حساس و دقیق با بیماران اسکیزوئید نیاز است. بسیار بیشتر از بیماران معمولی نوروتیک. تلاش فعالانه برای بازی با حالات تدافعی سفت و سخت بیماران تنها زمانی مورد نیاز است که مداخلات تحلیلی معمول‌تر کارساز نباشند، زمانی که بیماران اسکیزوئید برای تفسیر در دسترس نباشند (قابل تفسیر نباشند). این می‌تواند یک مداخله تحلیلی موثر برای متوقف کردن تلاش بیماران اسکیزوئید برای از بین بردن تعامل درمانی باشد. وقتی بیماران برای تفسیر قابل دسترسی هستند، نیازی به تعامل فعال بازیگوشانه نیست. بازی کردن به این معنای دوم و محدودتر باید به عنوان مکمل سایر مداخلات روانکاوی، به ویژه تفسیر کلامی در نظر گرفته شود. تعامل بازیگوشانه باید به مقدار کم مورد استفاده قرار گیرد، در غیر این صورت توانایی خود را برای غافلگیری و تغییر دادن موضع یک بیمار سرسخت از دست می­‌دهد، درست همان طور که ادویه اگر به میزان زیادی در غذا ریخته شود، عطر و طعم خود را از دست می‌­دهد.

هنگامی که بیمار اسکیزوئید متوهم­‌وار[۶] بر بی‌فایده بودن، بی‌عرضگی و شکست‌های روانکاو پافشاری کرده و در عین حال همه خوبی­‌هایی که میان آن دو وجود داشته را نابود و ریشه کن می­‌کند، ممکن است این کار مثمر ثمر باشد که روانکاو سعی کند بیمار را به بازی در مورد آنچه بین آنها می‌گذرد بکشاند. هنگامی که روانکاو به درون سیستم دفاعی بسته بیمار کشیده می‌شود، و این زوج به کنش‌­نمایی مجموعه‌ای از نقش‌های ثابت می‌­پردازند، روانکاو باید بتواند این مساله را تشخیص داده و از آن بگریزد و سپس باید راهی برای کمک به بیمار پیدا کند تا او نیز همین کار را انجام دهد. خود تحلیلی[۷] مداوم، که لازمه درمان بیماران منفی‌گرا و اسکیزوئید است، می‌تواند به بیمار کمک کند تا آنچه که دارد بر آن دو می‌­گذرد را تصور کند، بنابراین امکان دارد احتمال باز شدن سیستم بسته اعتقادی بیمار به وجود آید. سپس روانکاو می‌تواند از طریق تفسیر شفاهی آخرین خشم بیمار و اجتناب دفاعی او از نیاز، از تلاش برای رد ادعاهای ثابت بیمار دست بردارد. این فقط درگیری و کناره­‌گیری[۸] آنها را تشدید می‌کند. اگر روانکاو بتواند زندگی در دنیای بیمار را تحمل کند نه این که تلاش کند تا از آن خارج شود، ممکن است بتواند روش­‌های سرزنده و بازیگوشانه‌ای پیدا کند تا از آن طریق به بیمار نشان دهد که آنها درحال انجام چه کاری هستند. هدف بازی این است تا این ایستایی و بن‌بست تلخ را کمتر واقعی، ثابت و کشنده کند و به روانکاو و بیمار این امکان را بدهد که وضعیت خود را چندان جدی نگیرند تا بتوانند چیز مثبتی را در سعی و تلاش خود بیابند. بازی کردن[۹] نقش‌های خطرناک آنها می‌تواند به آنها اطمینان دهد که این نقش­‌ها دائما ثابت نیستند و اینکه ممکن است بین واقعیت و غیر واقعیت نیز حرکتی انعطاف‌پذیر وجود داشته باشد. به بیان دیگر، روانکاو که دیگر درگیر مبارزه با بیمار اسکیزوئید نیست، می‌تواند راه فراری را به بیمار ارائه دهد.

من می‌خواهم که برخوردم با بیماران سرد و کناره‌­گیر، پذیرش بازیگوشانه‌ی هر آن‌چیزی باشد که آنها ارائه می‌دهند، به طوری که هیچ یک از ما بیش از حد در واقعیت ثابت بودن آن گیر نکنیم. این رفتار بازیگوشانه ما را بر می­‌انگیزد که تعامل خود را به گونه‌ای تصور کنیم که با چیزی که هر دو به راحتی می‌بینیم محدود نشده است. من همانند یک کودکِ روانکاو، که نیستم، رفتار بیمارم را یک نوع ارتباط می‌دانم که ثابت نیست اما مهیای پذیرش درک بازیگوشانه است. من سعی می‌کنم به بیماران سرسختم کمک کنم که رفتار بازیگوشانه‌تری نسبت به خودشان داشته باشند. رفتار بازیگوشانه با اقدامات بازیگوشانه در درمان تکمیل می‌شود، یعنی اقدامات تجربی که به موجب آن بیماران اسکیزوئید بیشتر از نیاز بیمار معمولی، اطمینان می‌یابند که آنها می‌­توانند با احساس عشق و نفرت زندگی می‌کنند، که این احساسات کشنده نیستند. اقدامات بازیگوشانه به بیماران کمک می­‌کند تا تغییر واقعیت روانی خود را تصور کنند. بازی به آن‌ها کمک می‌کند تا آنچه را که کنش‌­نمایی کرده‌اند تصور کنند، فهرست آن چیزهایی که می‌توانند از نظر ذهنی تحمل کنند را بسط و توسعه دهند و در نتیجه مجبور به تکرار بی‌پایان آنها در عمل نیستند. بازی کردن به آنها این امکان را می‌دهد تا با اطمینان دادن به خود که این فقط یک نقش است که آنها بازی می‌کنند و به طور کامل تعیین کننده شخصیت آنها نیست، مسئولیت آنچه را غیرقابل تحمل می‌دانستند بپذیرند.

بیمارانی را تصور کنید که دور و کناره‌گیر باقی می‌مانند، مشارکت نمی‌کنند، منفی‌گرا و اهل انتقاد هستند، آدم را پس می‌­زنند، می‌­ترسند از این که بیایند و نزدیک بمانند، قدردان و با محبت باشند. آنها از طرد شدن، رد شدن، حمله و رها شدن می‌ترسند و ناآگاهانه از تلاقی احساسات نفرت و عشق خود هراس دارند. به دلیل وحشت جدی از نیازمندی و ظرفیت تخریب‌­گری ذهنشان، آنها تمایل دارند تخیل خود را تعطیل کنند، در عوض به طور عینی بر روی هر چیزی تمرکز کنند که می‌تواند به آنها بیشترین اطمینان را بدهد که سلف و دیگری در امان هستند و هیچ کدام از بین نخواهند رفت. نفرت بی‌امان از سلف و دیگری به شدت احساس ناامیدی را تقویت می‌کند: هر دو بی‌ارزش و دوست نداشتنی تلقی می‌شوند. نیازمندی‌ها و آسیب‌پذیری‌های آشکارتر و کمتر پنهان‌شده، توسط روابط منفی استتار می‌شوند. توهم همه توانی و آسیب ناپذیری و ریشه کن کردن هر چیز خوب در مورد دیگران یک سپر حفاظتی در برابر نیاز، صدمه، آسیب‌پذیری، رشک و خشم محسوب می­‌شود. (رجوع کنید به: رزنفلد[۱۰] 1971، اشتاینر[۱۱]  ۱۹۹۳، مولر [۱۲] 2004)

تفسیر شفاهی مداوم از خودشیفتگی مخرب، آن طور که در مورد خودشیفتگان پوست کلفت توصیه شده است، (روزنفلد ۱۹۸۷) خطر آسیب رساندن به بیماران اسکیزوئیدی که هم پوست کلفت و پوست نازک  می‌باشند را به همره دارد. خودشیفته‌های پوست نازک نیاز به حمایت و حفظ ویژگی های مثبت خود دارند. آنها بر خلاف خودشیفتگان پوست کلفت به جای همانندسازی با جنبه مخرب خودشیفتگی خود، با آنها در تعارض هستند. بیماران خودشیفته و مرزی در موضع‌های پوست کلفت یا نازک که بین آنها جابه‌جا می‌شوند، ممکن است برای تفسیر در دسترس نباشند، بنابراین روانکاو باید راهی برای به اشتراک گذاشتن  یک واقعیت مشترک با آنها بیابد. (بیتمن[۱۳] 1998) استفاده از اظهارات مبتنی بر روانکاو برای نشان دادن این که روانکاو در مورد تجربه‌ی بیمار (و همچنین تجربه خودِ روانکاو) چگونه فکر می‌کند، یکی از راه‌­هایی است که این امر تحقق می‌یابد. (اشتاینر ۱۹۹۳) مشارکت و تعامل بازیگوشانه، تکنیک دیگری برای دعوت بیماران غیرقابل دسترس به تفسیر برای به اشتراک گذاشتن تجربه­‌ای مشترک با روانکاو است. روانکاو باید به نیاز بیماران اسکیزوئید برای محافظت شدن در برابر آسیب پذیری احترام بگذارد. وقتی آنها کمتر آسیب پذیر هستند و می‌توانند آن را تحمل کنند، مشارکت بازیگوشانه، تکنیکی موثر برای تلاش جهت درگیر کردن منفی‌گرایی، ژست همه توانی، خودشیفتگی مخرب و دوری تدافعی آنها است.

من در مقاله‌ی پیشین خود (کوئن ۲۰۰۳) تلاش‌هایم برای ادامه دادن و غلبه بر احساسات نفرت انگیز، انتقادی، ناامیدکننده و شکست خورده‌ام در مورد منفی‌گراترین بیمارم را شرح دادم، برای اینکه شاید بتوانم به احساس پس‌­زدگی و تخریب هر چیز خوبی توسط او کمک کنم. آقای ن . سخت تلاش می‌­کرد تا هرچیز با ارزشی که بین ما وجود داشت را نابود کند. او فروشنده بسیار متقاعد کننده منفی‌گرایی بود. باید به او ثابت می‌­شد که  من او را تحقیر نخواهم کرد، تحت سلطه درنخواهم آورد، از او انتقاد نخواهم کرد یا از سوی دیگر مثل پدرش از او برای بزرگ کردن خودم استفاده نخواهم کرد، تا به این ترتیب در طول درمان احساس امنیت کند. احساسات عصبانیت و ناامیدی شدید اتاق درمان را پر می‌­کرد؛ من ناچار بودم برای کار کردن با او خیلی از احساساتم استفاده کنم. مدام به دنبال راه‌هایی برای درگیر کردن گرفتگی، منفی‌گرایی، امتناع، همه‌توانی و انفعال او بودم. من دنبال راهی می‌­گشتم که بتوانم او را با آنچه که انتظارش را از من یا خودش نداشت غافلگیر کنم. بازی ما با یکدیگر چیزی که در ابتدا بسیار افتضاح به نظر می‌رسید را به چیزی تبدیل کرد که می­‌توانست برای هر دوی ما جنبه تفریح و سرگرمی داشته باشد.

آقای ن روز به روز بیشتر و با صدای بلندتر در مورد آنچه اشتباه بود، حرف می‌زد و روی خودش کار کرده بود تا بتواند دیوانه‌وار فریاد بزند. در ابتدا او اصرار داشت که فقط باید احساسات فروخورده خود را «بیرون بریزد». وقتی او فریاد می‌­کشید، یا وقتی ناگهان شروع به دویدن می­‌کرد و با عصبانیت در صورت من فریاد می‌­کشید، پرده­‌های ونیزی­‌ام را خم می‌­کرد، یا وقتی سعی می‌­کرد در مورد هزینه‌ی جلسات  سر من کلاه بگذارد، احساس عصبانیت و مزاحمت می‌کردم. مجبور بودم خشم خود را مدیریت کنم و در برابر وسوسه‌ی پیوستن به او در مبارزه سادومازوخیستیک مقاومت کنم. بعد من متوجه شدم که او هر چه بیشتر ادامه می‌­دهد و اشتباهات را فریاد می‌کشد، بیشتر هیجان‌زده می‌شود. او بعداً رفتار خود را «دور خود چرخیدن» مانند شیطان تاسمانی[۱۴] می‌­نامید. به نظر می‌رسید که آقای ن در خلال قیل و قال مخرب و منفی‌گرایانه خود، هر آنچه را که بین ما خوب بود ریشه کن کرده و بنابراین چیزی باقی نمانده بود. وقتی من توانستم خودم را در نقش او تصور کنم و با او به‌ عنوان یک ویرانگر همه توان، که احساس هیجان، قدرت و ویرانگری می‌­کند همانندسازی کنم، دیگر از دست او عصبانی نبودم. بعد دیگر توانستم لذت ببرم و به او کمک کنم تا نقشش را داشته باشد و از آن لذت ببرد. می‌توانستم با یک چشمک زدن به او بگویم: «تو از این که دارت ویدر^[۱۵] شده‌­ای هیجان‌زده‌ای و داری لذت می‌بری. تو از این احساس لذت می‌بری که مالک تمام قدرت‌های تاریک جهان هستی و می­‌توانی نیروهای خیر میان ما را نابود کنی». یا به او می‌گفتم: «تو همانند یک بمب‌گذار انتحاری هیجان‌زده‌ای و داری چیزی که بین ما ارزشمند است را منفجر می‌کنی. این برای تو جالب است که احساس کنی آنقدر قدرتمند هستی که می‌توانی هر چیز خوبی را منفجر کنی». من با بازیگوشی چیزی را که او به تازگی از بین برده بود، بازیابی می‌­کردم، ابتدا با تأیید لذت و قدرتی که در نابودگری خود احساس می‌کرد، سپس با یادآوری چیزهای خوبی که برای از بین بردن نیاز داشت. من مدام سعی می‌کردم به او نشان دهم که اصرار او بر نیستی، نه اینکه هیچ چیزی نباشد بلکه چیزی بوده، و اینکه خودش هم چیزی بوده نه هیچی و کاری که ما با هم انجام دادیم مطمئناً چیزی جز کاری گران‌بها نبوده است. من به او کمک کردم تا به خودش اجازه دهد هم لذت خود را در تخریب کردن و هم اذعان به نیازش را تصور کند.

من می‌توانستم تسلیم اصرار متقاعدکننده‌ی مکرر او شوم که او در این درمان تغییر نکرده و نمی‌تواند تغییر کند، پولش تمام شده است و اکنون باید درمان شناختی را امتحان کند. وقتی از این شرایط بهبود یافتم به او گفتم: «پسر، تو می‌توانی آن قدر قانع‌کننده باشی که ما داریم وقتمان را تلف می‌کنیم! اما آیا الان خودت می­‌دانی که چرا باید آنچه که اخیراً بسیار خوب و میان ما در حرکت بوده است را از بین ببری؟» او احتمالا تحت تاثیر قرار گرفته بود من تخریب‌گری خشمگینانه‌ی او را تلافی نکرده بودم و از او دعوت کرده بودم که همچنان بخواهد من والدی باشم که از رشد او حمایت می‌کند. باید به او اطمینان داده می‌شد مهم نیست که او چگونه با من ادامه می‌دهد اما نمی­‌تواند همه چیزهای خوب میان ما را خراب کند. من به او اجازه این کار را نخواهم داد و فانتزی‌های مخرب او واقعاً چیزهای خوب را از بین نبرده است. در مقابل، او در روابط دیگر خود بارها موفق شده بود آنچه خوب بود را از بین ببرد و نابود کند. من سعی کردم رفتار بازیگوشانه‌ای را با آقای ن در پیش گرفته و او را تشویق کنم تا آنچه را که با من کنش­‌نمایی کرده بود، به بازی در بیاورد تا بتواند آن را تصور کند و نهایتا در بر بگیرد و با من چیزی که بیش از همه از آن می‌ترسید را بازی کند.

هدف روانکاو تبدیل رفتار تدافعی شدیداً تکراری بیمار به اجزای تخیلی نیاز، آرزو، احساس و محافظت است. او این کار را با استفاده از بازی هم به عنوان نگرش و هم به عنوان یک فعالیت انجام می‌­دهد. هدف فعالیت تدافعی ثابت و تکراری، بسته نگه داشتن ذهن و از بین بردن این احتمال است که چیزهای خوبی هم وجود دارد تا با شخص دیگری خواسته شود. از آنجایی که تفسیر کلامی معمولی اغلب برای باز کردن ذهن این بیماران اسکیزوئید کافی نیست، روانکاوان برای کاهش وحشت این بیماران از ذهن و نیازهای خود به ابزارهای خلاقانه از جمله برخوردهای بازیگوشانه نیاز دارند. به اعتقاد من تلاش‌های روانکاو برای تبدیل رفتار تدافعی بیمار اسکیزوئید به یک بازی لذت بخش به بیمار کمک می‌کند تا آمادگی پیدا کرده و با وحشت کمتری هم به تخیل و هم به طلب کردن و خواستن بپردازد. این رویکرد به نقش ضروری روانکاو در اینکه کمک کند تا رفتار منفی‌گرایانه و محصور شده‌ی بیماران اسکیزوئیدی به رفتاری تغییر کند که کمتر جدی، کشنده و منفی است تاکید می‌کند و این کار را از طریق تایید و تصدیق اشتیاق و معانی نهفته مثبت و منفی انجام می‌دهد. به دلیل وحشت بیمار اسکیزوئید از ارتباطات انسانی، روانکاو باید راه‌های خلاقانه‌ای برای تداوم درمان بیابد. این تبدیل به وظیفه‌ی روانکاو می‌شود تا از بیمار اسکیزوئید برای سهیم کردن دنیای مشترکی که به اندازه‌ی کافی امن و حمایت کننده برای بیمار هست تا بتواند ریسک کند و حرف بزند استقبال کند. این بیماران به تنهایی قادر به انجام این کار نخواهند بود. روانکاو نباید انتظارات معمولی از یک مراجع معمولی و یک تحلیل معمولی را به آنها تحمیل نماید. روانکاو باید آنچه را که بیمار ارائه می­‌کند، پذیرفته و با موارد غیرممکن، غیرمتعارف یا غیرمنطقی مبارزه نکند. مشروعیت تمایلات پنهان بیمار باید تأیید شود  و به معقول ساختن مسائل غیر معقول کمک کند. سپس در نگاهی به گذشته، ممکن است به نظر برسد که بیمار روانکاو را به یک رویارویی نمایشی و بازیگوشانه دعوت کرده است. اما این روانکاو است که به‌عنوان شریک بازیگوش کمک می‌کند تا بیمار اسکیزوئید آنچه که نیاز دارد درون خود نگه دارد را  با خیال راحت‌تری بیرون بریزد و خودش را باز کند.

روانکاو نشان می‌دهد که در رفتار این بیماران، در دفاعیات و تمایلات آنها لذت وجود دارد. این احتمال وجود دارد که برای این بیماران، ذهن و آرزوهایشان چیزی فراتر از آنچه آنها بر آن مهر تایید می‌زدنند، وجود داشته باشد. استفاده بازیگوشانه روانکاو از تخیل به آنها کمک می‌کند تا با خیال راحت به خود اجازه دهند که ترس‌ها و وحشت‌هایشان را تصور نمایند.

روانکاو، اگر بتواند از تلاش‌های مخرب بیمار بدون نیاز خشمگینانه به تلافی از طریق تفسیر جان سالم به در ببرد، ممکن است بتواند تخریب‌گری بیمار را به صورت بازیگوشانه‌ای به یک فانتزی لذت بخش، قدرتمند و حفاظت کننده پیوند دهد. سپس می‌توان از تخیل روانکاو برای کمک به بیمار استفاده کرد تا آن مخرب بودن را به یک فانتزی محافظت‌کننده و آرزومندانه که خارج از آگاهی است، پیوند دهد. روانکاو می‌­تواند بیمار را به استفاده از تخیل دعوت کند، کاری که خود او انجام داده است. وحشت بیمار از چشم‌انداز نابود کردن کامل هر چیزی که خوب است نشان داده شده و به تبع آن کنش‌نمایی شده اما محقق نمی­‌شود. بنابراین، بازی میان زوج تحلیلی می‌تواند به بیماران نشان دهد که آنها در مورد پتانسیل تخریب‌گری خود اغراق می‌کنند که روانکاو نه تنها آن را تاب می‌­آورد، بلکه از آن استقبال کرده و لذت می‌برد. بیمارانی که می‌­ترسند از این که به عنوان موجودی بد، مخرب و دوست نداشتنی طرد شوند، نیاز دارند که روانکاو از طریق بازی ‌به آنها اطمینان دهد که آنها حتی در طرد کننده‌ترین حالت خود نیز می­‌توانند مورد پذیرش واقع شوند.

در مورد عشق هم همین طور است. حتی زمانی که با نفرت آمیخته شده باشد، کمتر از آنچه بیمار تصور می‌کند، قدرتمند، شفابخش یا آسیب‌زا است. روانکاو این را با یک تماس سبک، با استفاده از رویکردی بازیگوشانه برای هر چیزی که بیمار را بیشتر می‌ترساند، انتقال می‌­دهد. این بدان معنا نیست که روانکاو وحشت بیمار را دست کم می­‌گیرد یا نفرت و مخرب بودن را به حداقل می‌رساند یا خنثی می‌کند. این بدان معناست که روانکاو  اگر تحت تاثیر عشق و نفرت در هر دو طرف رابطه تحلیلی قرار نگیرد، می‌تواند راه‌هایی برای کمک به بیماران بیابد تا آنها بتوانند قدرت اغراق‌آمیز خود برای تخریب کردن و دوست داشتن را تصور کرده و سپس تحمل نمایند.

من همکاران را تشویق می‌کنم که زیاد نگران این موضوع نباشند که آیا ما در حال ارائه پیشنهاد یا حمایت از ایگوی این بیماران در معرض تهدید هستیم یا خیر. همچین نگرانی توانایی خلاقانه روانکاو را برای درگیر کردن و مشارکت بازیگوشانه‌ی بیمار محدود می‌کند. روانکاوان باید سعی کنند احساس ایمنی خود را در تعامل صمیمانه با بیماران اسکیزوئید به اشتراک بگذارند که به آنها کمک کنند تا همین کار را انجام دهند. روانکاو با تلاش برای محافظت از چنین بیمارانی و درگیر کردن آنها ریسک خواهد کرد. روانکاو نمی‌تواند از قبل بداند چه چیزی کمک می‌کند و چه چیزی آسیب می‌رساند، باید انتخاب‌های خاصی را با بیمار در میان بگذارد، به‌ ویژه زمانی که او صدمه دیده و ناکام مانده است. هدف عبور از مرزها از طریق خودافشایی نیست، بلکه هدف این است که بیمار و روانکاو بتوانند در مورد چگونگی موفقیت و شکست خود در برقراری ارتباط با یکدیگر صحبت کنند. چنین بررسی متقابل محترمانه‌ای در مورد برخوردهای آنها یک تجربه جدید حیاتی برای این بیماران است، تجربه‌ای که آنها و والدین‌شان در دوران کودکی نمی‌توانستند آن را تحمل کنند.

بیماران دور و کناره­‌گیر در درمان

خانم میم (م به معنای محصور و مسدود) Ms. S. (S for Shut)

خانم میم اغلب از خود این طور یاد می‌­کند که با امنیت در پوسته و غلاف خود پنهان شده است. او در خواب می­‌بیند که علی‌رغم انزجارش مجبور است لاک‌پشتی را از وسط اتاق بردارد. او از این که لاک‌پشت به او آب دهان پرت می‌­کند تعجب کرده و ترسیده است، تف چسبناکی به او می‌چسبد طوری که انگار که خود لاک‌پشت می‌­خواهد به او بچسبد. او باید از شخص دیگری در برابر این لاک‌پشت عجیب محافظت کند. برای او بسیار آسان‌تر است که به محافظت از خود در برابر تهاجم نیازمندانه‌ی یک مرد فکر کند تا این که خودش را به عنوان یک لاک‌پشت تصور نماید، تصویری مناسب برای بیمار من در پوسته و غلاف‌­اش. در واقع، او این ارتباط آشکار را با خودش برقرار نمی‌کند. در ابتدا او تلاش‌های من برای بیرون کشیدن او و نزدیک‌تر کردنش را پس می‌زند. به نظر می‌رسد که او با خیال راحت دور می‌ماند و تمایلی به برقراری ارتباط ندارد. بنابراین به او می‌گویم: «آیا می‌توانی خودت را به عنوان لاک‌پشتی تصور کنی که تمایلی به بیرون آمدن از لاک خود ندارد، از دلبستگی می­‌ترسد و الان هم از دست من عصبانی است چون قرار است برای تعطیلات ترکش کنم؟» جای تعجب نیست که اولین پاسخ او این است که او چنین احساسی ندارد و طبق معمول من دارم در مورد تأثیر تعطیلاتم بر او اغراق می‌کنم. آیا باید اصرار کنم یااینکه عقب بکشم؟ من اولی را انتخاب کرده و اصرار می‌کنم. به گرمی و شوخی با او حرف می­‌زنم و از بیمار خجالتی خود دعوت می‌کنم که به من نزدیک شود: «مگر خودت خیلی وقت‌ها نمی‌­گویی که در غلافت پنهان شده­‌ای؟ مگر خودت را مثل یک لاک‌پشت درنظر نمی‌گیری؟» به او یادآوری می‌کنم که وقتی به خودش اجازه می‌دهد احساس نیاز شدید به شخص دیگری داشته باشد، مثل الان که این احساس را به من دارد، چقدر احساس آسیب‌پذیری می‌کند. سپس یادش می­‌آید که در طول اولین جدایی ما در ماه آگوست چقدر تعجب کرده بود از این که غمگین است و برای بودن من در کنارش احساس دلتنگی می‌­کند. حالا از تصور اینکه از پوسته‌اش بیرون می‌آید تا حمله کند و درحالیکه من می‌خواهم او را ترک کنم به من چسبیده است احساس اضطراب می‌کند. او می‌خواهد به من احساس نزدیکی کند، نه این که مثل بیشتر دوران کودکی‌اش احساس کند که تنها رها شده است. حالا که مضطرب است، وسوسه شده است که عقب نشینی کند. بنابراین من به او می‌­گویم: «بهتر است که از نزدیک در ارتباط باشی و احساس اضطراب کنی و اتفاقاً این باید تو را مضطرب کند تا احساس کنی که واقعاً به من نیاز داری.»

اگرچه تصویر لاک‌پشت، تصویری نیست که خانم میم می‌پذیرد، اما او به من می‌پیوندد تا تصاویر دیگری از محصور شدن او در یک غلاف را توضیح دهد و هرچه با من احساس امنیت و نزدیکی بیشتری می‌­کند، تقریباً شاعرانه‌تر می‌شود. او نسبت به کاری که داریم با هم انجام می‌دهیم کمتر احساس وحشت می‌کند. او احساس می‌کند که این مانند بازی است. من تلاش‌هایم را برای درگیر کردن او با توجه به احساس خود نسبت به اضطراب، حالت تدافعی و نیاز او تعدیل می‌کنم. او از این که می‌بیند دارد راجع به نیازها و خواسته‌­های خود در درمان صحبت می­‌کند، شگفت‌زده، خشنود و وحشت‌زده می‌­شود. او از یک‌سری خواب‌های جنسی حرف می‌زند که ناگهان قطع می‌شوند. ما در مورد ترس‌­های او از رها کردن خود از نظر احساسی و جنسی صحبت می‌کنیم. او خواب می‌بیند که به صورت دمر دراز کشیده است در حالی که من پایم را به پشت کوچکش فشار می‌دهم تا لگن او روی زمین فشرده شده و به ارگاسم برسد. او به یاد می‌آورد که در کودکی با فانتزی‌هایی از بستن دست‌هایش به پایه‌ی تخت‌خواب توسط سرخپوستان خودارضایی کرده بود. او احساس می‌­کند که پیشرفت کرده و در خواب این اجازه را به خودش می‌دهد تا کنترل از دستش خارج شود، اما از سادومازوخیسم جنسی در اتاق بین ما می‌ترسد. او مضطربانه با احساس مورد تهدید واقع شدن و آسیب‌پذیر بودن درباره‌ی فرار از درمان صحبت می‌کند. او با دوستی که در ابتدا به او کمک کرده بود که نزد من بیاید تماس می‌گیرد و او فردیست که به او اطمینان خاطر می‌­دهد. اکنون من به او فضای بیشتری می‌دهم تا به او کمک کنم احساس امنیت بیشتری کند و کمتر بابت چیزی که به خودش اجازه داده تا احساس کند، احساس خطر و تهدید نماید. او محصور و کناره‌­گیر باقی می‌ماند. بردباری خود را حفظ می‌­کنم. به تدریج به او یادآوری می‌کنم که چقدر از بازکردن خودش در درمان مضطرب شده است. او خواب می‌­بیند که با یکی از دوست پسرهای سابقش است. پسر او را عاشقانه در آغوش می‌گیرد، می‌بوسد، شروع به فرو بردن زبانش در دهان او می‌کند. او که احساس امنیت می‌­کند، به خود اجازه «ذوب شدن» می‌دهد. او این را به انتقال خود به من ربط نمی‌دهد، من نیز آن را اینگونه تفسیر نمی‌کنم. او می‌تواند احساس کند و در این مورد حرف بزند که چقدر دوست دارد مردی او را بخواهد، تمنای او را داشته باشد و دوستش داشته باشد و اینکه چقدر پدرش در احساس ناامنی او نقش داشته است. من نه بازیگوشانه رفتار می‌کنم و نه اغواگر. درمان به خوبی پیش می­‌رود. من به هدایت و رهبری او احترام می‌گذارم تا زمانی که او احساس می­‌کند که گیر افتاده است، محصور شده است. سپس من در مورد اضطرابش نسبت به خودم با او صحبت می‌کنم.

آقای ه  (ه به معنای هیجان‌زده) Mr. E. (E for Excited)

یک جایی در آخرین جلسه هفتگی آقای ه احساس ناامیدی و کنار گذاشته شدن می‌کنم. او دوباره دارد با هیجان درباره آنچه در زندگی‌اش اشتباه است حرف می‌زند بدون این که به این موضوع توجه داشته باشد که در درمان می‌­خواهد به چه چیزی برسد و روی چه چیزی کار کند. برعکس، او با عصبانیت و متکبرانه اعلام می‌کند که نقشه‌ای برای حل مشکل دارد. او می‌داند که چه کاری باید انجام دهد و آن را انجام خواهد داد. پس از آن من تعجب می‌کنم زیرا متوجه می‌شوم که هر جلسه این هفته به همین ترتیب آغاز شده است و او با هیجان در مورد یک مشکل خارجی شروع به اغراق کردن کرده است. از آنجایی که به نظر می‌رسد او گرفتار کاری که می‌­خواهد انجام دهد، شده و در آن گیر کرده است، هدف من این است که او را از جای خود بیرون بکشم. می‌گویم: «آیا الان می‌توانی هیجان‌زدگی‌ات را حس کنی؟ مثل آغاز جلساتت در هر روز این هفته، همانطور که این مشکل را کاملا نامتناسب می‌کنی، نشان می‌دهی که چگونه باید آن عوضی که کارش را انجام نمی‌دهد اخراج کنی و نشان می‌دهی که من چقدر بی‌فایده هستم و نمی‌­توانم هیچ کمکی بهت بکنم؟» من طوری صحبت می‌کنم که هیجان تهاجمی او را منتقل کنم و آن را درگیر نمایم. آقای ه از خنده منفجر می‌شود و تقریباً بلافاصله آرام می‌­گیرد و متعجب است که دیگر احساس آشفتگی نمی‌کند. او احساسی که بعداً در هر جلسه این هفته داشت را با نحوه شروعش مقایسه می‌کند. او جلسه دیروز را با خوشحالی، آرامش، آسیب‌پذیر و شرمنده ترک کرد، چون با این شوخی من را ترک کرده بود که من هرگز قرار نیست جلسه‌ای را با او تمام کنم و هرگز نیاز او به خودم را ناامید نمی‌کنم. او درک می‌کند که باید از شر سلف آسیب‌پذیر و نیازمند خود خلاص شود، اما به این فکر می‌­کند که چگونه این آشفتگی و تحریک‌پذیری‌اش وارد عمل می‌شود. بنابراین به او می‌گویم: «سعی کن به ابتدای جلسه برگردی تا بفهمی که داشتی چه کاری می­‌کردی زیرا داشتی با هیجان درباره اشتباه به‌ عنوان چیزی که تو باید درستش کنی چون من نمی‌توانم هیچ کمکی به تو بکنم، حرف می‌زدی.» آقای ه اکنون مشکل چندانی ندارد که خودش را به عنوان یک رئیس قدرتمند و خودکفایی که می‌خواهد من را به این بهانه تحریک و درگیر کند که نمی‌توانم به او کمکی کنم بازی کند. این بازی کردن اکنون به او اجازه می‌دهد تا آنچه را که کنش‌­نمایی کرده است، تصور کند، گویی که دارد نقشی را امتحان می‌کند. او این موضع امن‌تر را با تعجب خود مقایسه می‌­کند، تعجب از این که چقدر نیازمندی‌ها، آسیب‌پذیری و وابستگی‌اش که اکنون دوباره احساس­‌شان می‌کرد را به من نشان داده است. من از او می‌پرسم: «آیا احساس می­‌کنی که من همان عوضی هستم که می‌خواهی به خاطر انجام ندادن کارم در پایان دادن به جلسات تو، او را اخراج کنی؟»

خانم پ (پ به معنای پنهان) Ms. H. (H for Hidden)

وقتی خانم پ من را سرزنش کرد و به چالش کشید تا بخواهم برای درگیر کردن او راه‌های خلاقانه‌ای را پیدا کنم که از قلب من سرچشمه گرفته باشد نه از ذهنم، متعجب شدم. تعجب کردم زیرا واقعاً به دنبال راه‌های خلاقانه و دلسوزانه برای درگیر کردن او بودم، که او گاهی از آنها لذت می‌برد اما گاهی اوقات آنها را پس می‌زد. حالا او من را به خاطر شکست در کاری که بیشتر از همه از انجام دادنش با او لذت می‌بردم، توبیخ می‌کرد. اغلب اوقات او سرد، بی‌تفاوت، ساکت، بی‌حال و خواب‌آلود به نظر می­‌رسید و می­‌خواست به خانه برود تا گربه‌اش را بغل کند و دست نوشته‌هایش را مرور نماید. من وقتی احساس می­‌کردم که او تحمل این قضیه را دارد، سعی می‌کردم با او از نظر هیجانی تماس برقرار کنم. در ابتدا او از این قضیه استقبال می‌­کرد. بعداً او به طور منفی آنچه را که خوب بود، انکار می‌کرد و تلاش‌های من را مسخره می‌کرد و آنها را ناکار آمد و ناجور می‌­دانست. وقتی می‌دید از صحبت کردن و بودن با من لذت می‌برد سرخ می‌شد و با اشتیاق لبخند می‌زد انگار از اینکه من والد تحسین‌کننده‌اش هستم خوشحال می‌شد. اما خیلی زود از نظر هیجانی شروع به فرار کرد، دیر می آمد، حرفی برای گفتن نداشت و بر جزئیات عملی زندگی ادبی خود تمرکز می‌کرد. اکنون ناامید، افسرده و منفی‌گرا اصرار داشت که من نمی‌توانم به او کمک کنم و علی‌رغم درمان‌­های فراوان او بهبود نیافته و بعید هم هست که این اتفاق بیفتد. محور حرف‌های او تغییر کرده بود و بیشتر راجع به این موضوع حرف می­‌زد که چه احساس بدی دارد و به سختی می‌تواند روزهایش را تحمل کند. درمان و من هر دو برای او بی‌فایده بودیم. من او را دختر جوانی تصور می‌­کردم که در خانه‌اش پنهان شده و می‌ترسد که برای بازی با بچه‌های دیگر بیرون بیاید. وسوسه شده‌­ام که او را دعوت کنم تا از لاک دفاعی­‌اش خارج شود، ریسک بازی با من را بپذیرد و به دنبال راه‌هایی برای انجام این کار هستم. مگر این که در دام منفی‌گرایی ناامیدکننده‌اش گرفتار شوم و بیش از حد به اصرار او مبنی بر این که کمتر به جلسات بیاید تا تحت فشار قرار نگیرد، احترام بگذارم.

وضعیت ما به طور قابل توجهی پیشرفت کرده بود که او با اکراه اعتراف کرد که بعد از جلسه‌ای که در آن من کمک کرده بودم که او انتقادهای خشمگینانه‌ای که از من داشت را بیرون بریزد، احساس بهتری داشته است. او خشنود، آرام و باانگیزه بود که نه تنها به نظر نمی‌رسید که از حملات او تهدید و آشفته شده باشم، بلکه در واقع به نظر می‌رسید از آنها استقبال کرده و لذت می‌برم. به نظر می‌رسید که تحمل ظاهری من نسبت به عصبانیت او با آسیب، رنجش و کناره‌گیری والدین او بسیار متفاوت بود. او به خودش اجازه داد کمی امیدوار باشد که با هم بتوانیم به او کمک کنیم تا از شر احساسات بدش خلاص شود. البته همین اندازه امیدواری و تمایل به کمک من، او را بسیار مضطرب کرده بود، هر چند این اضطراب خارج از آگاهی‌اش بود. سپس دورتر، منفی‌گراتر و بسته‌تر شد. یک روز از خواب بیدار شد و همین طور عصبانی بود و نمی‌­توانست منتظر جلسه‌اش باشد تا در مورد آن صحبت کند. او احساس می‌کرد باانرژی است، نه مثل همیشه که افسرده یا بی‌حال بود.  هردوی ما خوشبین بودیم که او بتواند از حالت انزواطلبی افسرده­‌وار خود به مشارکتی خشمگینانه­‌تر تغییر موضع بدهد. بعضی اوقات او از انتقادهای خشمگینانه‌اش از من خوشحال می‌شد و از عذاب دادن من در مورد شکست‌هایم لذت می‌برد، کاری که قبلاً با روانکاوان دیگر که ایده‌آل باقی مانده بودند، انجام نداده بود. او از صدای یکنواخت من، تلفظ نادرست کلمات ساده انگلیسی، دست‌خط زشت، تعابیر تک منظوره من در مورد نزدیکی و دوری و گوش ندادن و پاسخ ندادن به او با احساسات واقعی شکایت داشت. تا اینجای کار همه چیز خوب بود. اما او به طور فزاینده‌­ای اصرار داشت که انتقادات خشم آلودش از من به ­‌جا و معتبر هستند. ما می‌توانستیم در مورد این که من چگونه تبدیل به والدی غیرهمدل، بدون ارتباط، بی‌تفاوت و بی‌توجه شده بودم صحبت کنیم. اما نمی‌توانستیم اصرار مداوم او که حالا دیگر بسیار واقعی شده بود، مبنی بر این که من در واقع روانکاو / والد بی­‌عرضه­‌ای هستم را درگیر کنیم. ما نمی‌توانستیم به او کمک کنیم که دیدگاه گذرای خود در مورد آنچه در درمان ایجاد کرده بودیم را حفظ کند، که من آن را [یعنی چیزی که در درمان ایجاد شده بود را] به عنوان پیشرفت می‌دانستم و او به عنوان اثبات آنچه که بین ما اشتباه بود. اکنون ما نمی‌توانیم از بازی برای کمک به خارج کردن خانم پ از انتقال منفی ثابتش استفاده کنیم. او که از دورنمای تغییر می‌ترسید و عصبانیت تازه‌اش را نسبت به من تحمل نمی‌کرد، می‌خواست از شر هر دو خلاص شود.

اولین روانکاوی شونده‌ی یک کاندیدای روانکاوی

در یک شروع دشوار با بیمار زنی سرد و اسکیزوئید، روانکاو کاندید شده‌ی او فریب جنبه‌ی منفی دلبستگی بیمار به خود را خورد. هنگامی که بیمار در مورد پایان دادن به تحلیل صحبت کرد، روانکاو احساس خطر و دلسردی کرد و دیدگاه خود را نسبت به وحشت بیمار از میزان دلبستگی‌اش از دست داد. این بیمار، بر خلاف دیگر مراجعان معمولی نوروتیک روانکاو، دلبستگی خود را آشکارا تایید نمی‌­کرد. او درگیری صمیمانه خود با روانکاو را انکار می‌کرد، در حالی که مکرراً خواب می‌­دید که دارد با او زندگی می‌­کند و با او ازدواج کرده است، مشتاقانه به او خیره می‌­شد و از احساس تنهایی و تنها نشستن روی کاناپه متنفر بود. روانکاو به خوبی می‌دانست که بیمارش از اشاره به تماس بدنی خودداری می‌کند و از نظر فیزیکی فاصله خود را با روانکاو حفظ می‌کند، با این حال مکرراً خواب لمس کردن و لمس شدن می‌دید. عطش شدید بیمار برای ارتباط صمیمانه، برای بودن با روانکاو، برای یکی شدن با روانکاو، برای خود روانکاو بودن، هر دوی آنها را به وحشت انداخت. این که بیمار احساس دلسردی کند و تصمیم به پایان دادن به جلسات بگیرد و عقب نشینی کند، هم برای بیمار و هم برای روانکاو امن­‌تر از مواجه شدن با شعله­‌های میان آنان بود که بیمار به طور مداوم آن را انکار می‌کرد. وظیفه سوپروایزر کمک به روانکاو بود که به خاطر تمایلات شدید بیمار کمتر احساس تهدید کند تا در مقابل منفی گرایی تدافعی بیمار بتواند ارتباط صمیمانه‌شان را به طور مداوم حفظ کند. این شامل رشک، رقابت و خشم شدید بیمار در برابر روانکاو بود که همه اینها مهر تاییدی بودند بر این موضوع که بیمار چه توقعاتی از او دارد.

من بسیار خوشحال شدم وقتی متوجه شدم که همکار من علی‌رغم عقب نشینی‌های دفاعی بیمارش، شروع به بازی کردن با او کرده است، چیزی که من آن را مدل سازی و تشویق کرده بودم. او به گرمی بیمار خود را دعوت کرد که به سراغ عطش عمیق خود برای ارتباط صمیمی با او بازگردد. مدرسانی که مطالب مربوط به مراجع او را در کلاس شنیده بودند، تاکید کرده بودند که چقدر این مراجع بیمار است و احتمالا هم یک بیمار سایکوتیک است. یکی از همکاران برجسته اظهار کرده بود که بیماران اسکیزوئیدی مانند این قابل تحلیل نیستند. بعداً آنها متعجب شدند که این زن اسکیزوئید، علیرغم عقب‌نشینی‌های دوره‌ای‌اش، بسیار درگیر یک فرآیند تحلیلی سازنده شده بود.

مطالب مرتبط با درمان بیماران اسکیزوئید

در فرهنگ‌های مختلف، منفی‌گرایی به عنوان عامل تنظیم کننده نزدیکی و دوری با دیگران به دلیل ترس از ازدست دادن (یا تهاجم) و تمایلات واپس‌گرایانه برای آمیختگی یا تهاجم به دیگری (که به عنوان یک ایماگوی مادرانه‌ی افسرده‌وار دیده می‌شود)، همراه با ترس از دست دادن سلامت عقل و هویتی که آنها ایجاد می‌کنند، در نظر گرفته می‌شود. (آ.فروید ۱۹۵۲؛ فریبرگ ۱۹۵۵؛ بلاس۱۹۵۸؛ استربا۱۹۵۷؛ اولینیک۱۹۶۴، ۱۹۷۰؛  خان۱۹۷۲؛ اش۱۹۷۶؛ کلاین ۱۹۴۶؛ رزنفلد۱۹۵۲؛ اختر۱۹۹۵؛ شولز ۱۹۸۳؛ لوین و شولز۱۹۹۲ ).[۱۶] اخیراً وحشت دو بیمار سرد و کناره‌گیر از نزدیکی از آنجاییکه به صورت واپسگرایانه‌ای درنظر گرفته می‌شوند، به عنوان تنها امتدادی از مادر/ روانکاو که در معرض خطر از دست دادن هویت مجزا و جداگانه هستند توصیف شده‌اند. (هافمن[۱۷] 2003) درگیر کردن هیجانی هر دو مادر دشوار بود. یکی از آنها ظالم، فضول و سوءاستفاده‌گر بود. اگرچه خشونت به وضوح توصیف شده است، اما طنین خشونت بین زوج تحلیلی و مشکلات تکنیک ایجاد شده، به چشم نمی‌­خورد.

بالینت^[۱۸] (۱۹۶۸) به روانکاوان توصیه می‌­کرد که در کار بیماران واپس‌روی کرده‌ی خود مداخله نکنند، بلکه به آنها کمک کنند تا بفهمند چه کاری می‌توانند برای خود انجام دهند. بدون روانکاو، هرچند در حضور روانکاو. او از نیاز بیماران واپسروی کرده برای سرمایه‌گذاری صمیمانه و لذت از عملکرد مستقل و ارتباط واپس‌رونده به آن بخش از دنیایی که بین اُبژه­‌های آنها وجود دارد، دفاع می‌­کرد. گرین^[۱۹] (۱۹۹۳) رابطه منفی را که به دنبال درگیر کردن شخص دیگری است از رابطه منفی مخرب‌تری که به دنبال مرگ روانی و حذف همه نیازهای اُبژه­‌ای است، متمایز می‌­کرد. به دنبال وینیکات^[۲۰] (۱۹۷۱)، گرین (۱۹۷۵) نشان داد که بازی می‌تواند وسیله‌ای برای تغییر درمان بیماران دشوارتر باشد. روانکاو به چنین بیمارانی فرصت مطمئنی را برای باز پس‌گیری جنبه‌هایی از خود که پیش از موعد سلب شده‌اند، ارائه می‌دهد. اما نه گرین و نه بالینت به صراحت نحوه بازی با این بیماران را توضیح نداده‌­اند.

در شروع درمان، بیماران اسکیزوئید بیشتر به یک نگرش مثبت نیاز دارند تا به تفسیر تعارض یا جستجوی معانی. قبل از این که روانکاو بتواند به تفسیر بپردازد، بیمار اسکیزوئید باید مطابقت، هماهنگی، نگهداری و تأیید روانکاو را احساس کند. که امروزه به عنوان کارکردهای تحلیلی مشروع در نظر گرفته می‌شود. (کیلینگمو ۱۹۸۹، ۱۹۹۵، سانوییل ۱۹۹۱، راینر ۱۹۹۲، گنت۱۹۹۲ ،۱۹۹۳، میرس و اندرسون۱۹۹۳، اختر۱۹۹۴، تیچولز[۲۱]۱۹۹۵) نقش مولد روانکاو به عنوان تسهیل کننده‌ی رشد ناتمام بیمار در روانکاوی سنتی گنجانده شده است. ( به عنوان مثال رجوع کنید به تاکا۱۹۹۳، ستلاژ۱۹۹۴)[۲۲] سلف اصلی بیمار و احساس با هم بودن باید از طریق تطابق و هم‌نوا بودن روانکاو تقویت شود. (راینر[۲۳] 1992) اینکار که به تمایز می‌انجامد، مقدم بر تفسیر است. یک دیدگاه متضاد تفسیر را با تأیید ادغام می‌کند تا بر بیمار تاثیر منفی نگذارد. (تیشولز[۲۴] 1995)  به قول استون^[۲۵] (۱۹۸۱) «خودداری همدلانه از وقفه تفسیری» به بیماران این امکان را می‌دهد که از روانکاو و درمانِ مورد نیاز خود استفاده کنند، بدون این که روانکاو آنها را زودتر از موعد به چالشی مختل کننده بکشاند. (بالینت ۱۹۶۸؛ کوهات ۱۹۷۱؛ خان ۱۹۷۴؛ برومبرگ ۱۹۸۳؛ اشتاینگارت ۱۹۸۳ ، ۱۹۹۵؛ اسلوچور ۱۹۹۱، ۱۹۹۲، ۱۹۹۶)[۲۶] روانکاو با پذیرفتن نقشی که مجبور است در کنش‌­نمایی‌ها با بیماران مرزی یا خودشیفته بازی کند، شروع می‌کند. (اشتاینگارت۱۹۸۳و۱۹۹۵) این بیماران برای کنترل آنچه باید در رابطه تحلیلی، واقعی و غیرواقعی تلقی شود مبارزه می‌کنند و به‌طور سادیستیکی روانکاو را وادار به پذیرش دیدگاه خود می‌کنند.

هم بیمار و هم روانکاو باید نیاز ضروری بیمار به حفظ کنترل همه توانی و بزرگ پندارانه و ساختار روانی غیرقابل انعطاف او را تحمل کنند، چراکه بیمار همچنان همان فعالیت تدافعی ثابت را برای محافظت در برابر آسیب‌پذیری شدید تکرار می‌کند. از آنجایی که این بیماران می‌ترسند از این که دنیای درونی آنها توسط روانکاو به شدت مختل شود، روانکاو ممکن است نتواند برای مدت طولانی به لحاظ تفسیری کمکی کند یا پرسشگر باشد. هدف بیماران اسکیزوئید این است که ذهنی بسته داشته باشند که به طور عینی تمرکزشان را از آنچه آنها را می‌ترساند، دور می‌­کند. آنها نمی‌خواهند بدانند یا تصور کنند که این چه چیزی می‌تواند باشد. آنها سعی کرده‌اند ندانند، احساس نکنند، نیاز نداشته باشند. ممکن است روانکاو نیاز داشته باشد که قبل از این که امکان هر کار دیگری وجود داشته باشد، رابطه منفی بیمار را برای مدت طولانی تحمل نماید. چنین بیمارانی ممکن است تفسیری که روانکاو از تعارض می‌کند را انتقادی، متهم‌کننده و سرزنش‌گر تلقی نمایند یا حداقل احساس کنند که این تفسیر، آنها را پیش از موعد مسئول مدیریت خود می‌­داند. (رجوع شود به برومبرگ ۱۹۸۳) برخی از بیماران اسکیزوئید تفسیری که روانکاو از تخریب‌گری آنها می‌کند را به عنوان حمله متقابل خشمگینانه و انتقادی که باعث می‌شود تنفر از خود آنها تشدید شود تجربه خواهند کرد. این امر به ویژه زمانی محتمل است که یک والد می‌خواهد خشم کودک از والدین را به کودک برگرداند، تا او به خاطر آن خشم سرزنش شود. (برومبرگ ۱۹۸۳) وقتی روانکاو عصبانی است و از تفسیر به عنوان حمله استفاده می‌کند، این بیماران احساس می‌کنند که مورد حمله قرار گرفته‌اند و احساس بد بودن شان تایید شده است. تأیید روانکاوان در مورد بیمارانی که دچار توقف در رشد شده‌اند، شامل احترام به این موضوع می‌­شود که بیمار چگونه باید پیش برود – که همانطور که بارها به من ثابت شده است، ممکن است به شدت با انتظارات مرسوم ما متفاوت باشد. در واقع، بسیاری از کشمکش‌های اولیه ممکن است در مورد ترس و باور بیمار باشد مبنی بر این که انتظارات و نیازهای روانکاو، نیازهای بیمار را تحت‌الشعاع قرار خواهد داد. به شباهت‌هایی که با روان‌شناسی سلف و با رویکردهای کلاینی معاصر وجود دارد توجه کنید. برخی از بیماران (با نیاز شدید به یک سلف اُبژه، در موضع پارانوئید اسکیزوئید) مسئول مدیریت تعارضات خود نیستند. روانکاو به جای اینکه فانتزی بیان شده از یک اُبژه‌ی تام[۲۷] انتقالی را تفسیر کند، عاطفه و کنش پارت اُبژه انتقالی را دربرمی گیرد. (لفارژ[۲۸] ،۲۰۰۰)

اسلوچور^[۲۹] (۱۹۹۱، ۱۹۹۲، ۱۹۹۶) یک تکنیک نگهداری[۳۰] مفید را در مورد برخی از بیماران مرزی توضیح داده است که در آن از حضور ذهنی[۳۱] روانکاو تاکیدزدایی می‌شود تا به این ترتیب هم‌نوا شدن، تحمل و دربردارندگی نیازها و عواطف بیمار به ویژه خشم و وحشت در رابطه با جدایی روانکاو افزایش یابد. روانکاو (از بیمار) نگهداری می‌کند و حین انجام این کار تمایلی به تفسیر ندارد. سیمینگتون^[۳۲] (۱۹۹۶) با این رویکرد مخالف است، در عوض از تفسیر سریع اضطراب اساسی و عمیق بیمار حمایت می‌کند. باس^[۳۳] (۱۹۹۶) اسلوچور را به دلیل تلاش برای از بین بردن حضور ذهنی خود مورد انتقاد قرار می‌دهد و حتی به بالینت (۱۹۶۸) و خان (۱۹۷۴) در مورد نیاز روانکاو به تحمل عدم ارتباط بیمار استناد می‌کند.

در برخی مواقع، روانکاو باید تفسیر کند که بیمار سرد و کناره‌گیر به دلیل وحشت و نفرت از کودک آسیب‌پذیر و نیازمند درون خود که تلاش می­‌کند او را از وجود خود بیرون براند، تماس عاطفی اصیلی با روانکاو برقرار نمی‌کند. (فیربرن، کلاین، رزنفلد، گانتریپ، جوزف، اشتاینر) [۳۴] روانکاو به طور فعال تلاش‌های دفاعی بیمار را برای خلاصی عاطفی تفسیر می‌کند اما از پذیرش مسئولیت خواسته‌های خود در درمان اجتناب می‌کند. بهتر است تلاش‌های بیمار برای اینکه روانکاو مسئول این خواسته‌ها باشد را تفسیر کنیم تا اینکه زوج تحلیلی واقعا این کار را انجام دهد (جوزف ۱۹۷۵). برومبرگ (۱۹۸۴) معتقد است که روانکاوان نباید روش معمول خود را تغییر دهند یا تلاش کنند که نحوه دسترسی به بیماران اسکیزوئید خود را تغییر دهند. این به آنها کمک می‌کند «به تنهایی قابل دسترس شوند.» (ص.۴۴۰) اما چه چیزی برای این بیماران لازم است تا به چنین اهداف تحلیلی تحسین برانگیز دست یابند؟ آنها چگونه به آنجا خواهند رسید؟ به نظر می‌رسد که بیمار اسکیزوئید برومبرگ در اوایل سال ۱۹۸۴ به آنجا رسیده است، زیرا برومبرگ ایمنی و امنیت کافی را فراهم کرده است تا بیمار بتواند ریسک تمایل به برقراری ارتباط را بپذیرد. (همچنین به برومبرگ ۱۹۹۲؛ آلتمن[۳۵] 1995؛ راسل[۳۶] 1998 مراجعه کنید)

یک نمونه‌ی اولیه از تفسیر بازیگوشانه «شوخی» (بِرد[۳۷] 1957) با یک بیمار خودشیفته از طریق پیوند دادن آن به تکنیک بازی تحلیلی کودک مشروعیت یافت. بِرد خاطرنشان کرد وقتی نزدیک بود تا احساساتی که یکی از بیماران خانم نسبت به او داشت آگاهانه شود یا زمانی که او سعی داشت که این الگو را برای او تفسیر کند، بیمار شروع به برون‌­کنش­‌نمایی^[۳۸] از طریق نیامدن به جلسات کرد. او به تعبیر غیرمستقیم‌تری اکتفا کرد: «من فکر می‌کنم آن مرد دوباره اینجاست. یعنی همان پزشکی که در افکار یک بیمار خاص نفوذ کرده و او را وسوسه می‌کند که به او (پزشک) فکر کند. پزشک به شکل مطب خود تغییر چهره داده و به نظر شبیه یک دردسر می‌باشد. حدس من الان این است که اگر بتوانیم بفهمیم این بیمار خاص در مورد چه چیز این پزشک خاص فکر می‌کند، می‌­توانیم قبل از شروع مشکل جلوی آن را بگیریم.» ( ص ۶۴۲) او معتقد بود که اگر به بیمار خودشیفته‌اش و خودش به صورت سوم شخص اشاره کند، آن‌وقت او (بیمار) را در برابر نیاز ابژه­ای محافظت می‌کند. در کمال تعجب در سال ۱۹۵۷، بِرد ادعا کرد که برون‌­کنش‌­نمایی بیمار بیان کننده‌ی تأثیر خواسته‌های ناآگاهانه روانکاو است. روانکاوان برای درک برون­‌کنش‌­نمایی بیماران خود، باید به بررسی و جستجوی خودشان بپردازند. بِرد برون­‌کنش‌­نمایی سایر بیماران را به خواسته‌های ناآگاهانه خود ربط می‌­داد، اما در مورد این بیمار این کار را صراحتا انجام نداد. او بر خطر نیاز این بیمار به روانکاو تاکید کرد، اما نه (به صراحت) بر نیاز روانکاو به بیمار. ما می‌توانیم تصور کنیم که تفسیر شوخ­‌طبعانه او تایید بازیگوشانه این موضوع است که او وسوسه‌ی خود را «تحمیل کرده است» تا بیمار اهمیت او را تایید کند و به کاهش تنش بین آنها کمک کند.

بیمارانی که آشفته‌تر هستند گاهی نیاز دارند که روانکاوشان در مورد آنها خلاقیت به خرج دهد، (ارنبرگ[۳۹] 1990) نه این که فقط در مورد اشتیاق‌شان صحبت کند. (اشتاینگارت، ۱۹۸۵، ۱۹۸۳) روانکاو می‌تواند با بیمار همراه شود و این خیال گذرا (توهم موقتی) را ایجاد کند که کنش‌های نمایشی و بازیگوشانه پتانسیل تحقق آرزوها را دارد. بعداً روانکاو می‌تواند آنچه که آنها کنش‌­نمایی کرده‌اند، از جمله اجبارو تهدید سادیستیک روانکاو توسط بیمار را تفسیر کند. بازیگوشی روانکاو با بیمار ممکن است چالشی نامرتبط با همه توانی، شکنندگی، خشم یا ناامیدی خیالی بیمار باشد (ارنبرگ)، مهر تاییدی بر این قضیه که هر دو از وحشت شدید و اغراق‌آمیز بیمار جان سالم به در برده‌اند.

«بازی آسیب‌شناختی»[۴۰] (اشتاینگارت ۱۹۸۳، ۱۹۹۰) عبارت از تلاش تدافعی مکرر برای به فعلیت در آوردن توهم برخی از باورهای به سختی حفظ شده و اجبار دیگران به تأیید آن است. در بازی‌های تطبیقی سالم، کودکان به‌ طور منعطفی بین واقعیت و خیال حرکت می‌کنند، نه این که سرسختانه اصرار کنند که غیرواقعی باید واقعی باشد. برای من گیج کننده است که به تکرار غیرقابل انعطاف، اجباری و تدافعی به عنوان بازی آسیب‌­شناختی اشاره کنم، که هر چیزی هست جز بازیگوشی. روانکاو برای تبدیل «بازی آسیب‌شناختی» به بازی، باید چیزی لذت‌بخش در آن بیابد تا بیمار نیز بتواند این کار را انجام دهد. من با اشتاینگارت موافق نیستم که بازی معانی را به جای زبان از طریق عمل منتقل می‌کند حتی زمانی که گفتار، عمل مورد استفاده است. من فکر می‌کنم که معنای زیادی به پتانسیل پنهان یا نهفته در دیدگاه او نسبت داده می‌شود مبنی بر این که «نمادهای ساختارمند کنش» [۴۱] در بازی کنش­‌نمایی می‌شوند. معنا بخشیدن به رفتار بیمار مستلزم مشارکت بازیگوشانه روانکاو است.

بازی با تکرار ثابت که به صورت نامنعطف و تدافعی از بدعت و تغییر جلوگیری می‌کند در تضاد است. (اشتاینگارت ۱۹۸۳ ۱۹۹۵، سانوییل ۱۹۹۱، آئورهان و لائوب۱۹۸۷ و ماهون ۲۰۰۴) محدودیت و تکرار برای جلوگیری از وحشت شدید لازم است. به عنوان مثال، یک بیمار بازمانده از هولوکاست وحشت دارد از این که فرزند خردسالش گفته مادرش (هولوکاست) را تکرار کند مبنی که او باید هنگام رنگ‌آمیزی از خط بیرون نزند، نه این که آزادانه به رنگ‌آمیزی بپردازد. (آئورهان و لائوب۱۹۸۷) درایت و حساسیت روانکاو تسهیل کننده‌ی محیطی امن و حمایت‌گری است که در آن بیمار می‌­تواند مجدداً آنچه که بسته شده است را امتحان کند. (سانویل ۱۹۹۱؛ میرس ۱۹۹۳؛ ماهون ۲۰۰۴)[۴۲] چنین آزمایش جدیدی در تحلیل عمدتاً از دیدگاه تکنیک تحلیلی کودک که حالا برای بیماران محدودتر و سرسخت­‌تر اتخاذ شده است به عنوان بازی و بازیگوشی توصیف می‌شود. روانکاوان برای تسهیل خلاقیت بیماران خود در تحلیل و برای این که به آنها اجازه کشف معانی خود را بدهند، باید از لذت خودشیفتگی خود در نشان دادن مهارت تفسیری چشم پوشی کنند. اما هیچ یک از این کارها، به استثنای یک مورد، تلاش‌های بازیگوشانه روانکاو برای درگیر کردن بیمار را نشان نمی‌دهد. هنگامی که یکی از بیماران سانویل که در مرحله پایانی است، از این که ناگهان متوجه شد که روانکاو سینه دارد تعجب خود را نشان می‌دهد، روانکاو پاسخ می‌دهد: «ممکن است در حین شیردهی فرد آگاه نباشد، اما هنگام از شیر گرفتن؟» (ص ۲۳۷) بادر^[۴۳] (۱۹۹۳) تغییر از همانندزدایی[۴۴] به همانندسازی آزمایشی همدلانه با دو بیمار سادومازوخیستیک را توصیف می‌کند که سپس آنها همانطور که او نشان می‌دهد، بعداً درگیر شوخ طبعی می‌شوند. آیا حرکت روانکاو به سمت تحمل شباهت‌ها با هر بیمار، اولیه است و استفاده او از شوخ طبعی ثانویه؟ اینکه روانکاوان باید بتوانند عمیقاً با بیماران سرسختی که مستعد کنش هستند، همانندسازی کنند تا بتوانند به آنها کمک کنند (گلدبرگ[۴۵] 2000؛ روتشتاین ۲۰۰۴) با تأکید من در اینجا مطابقت دارد.

اول ایمنی

ما درمان را با تلاش برای جذب یک بیمار اسکیزوئید به مشارکت و درگیری بازیگوشانه شروع نمی‌کنیم. هنگامی که یک بیمار اسکیزوئید بسیار جدی، عینی و وحشت‌زده و محصور است، روانکاو باید به این وحشت‌ها و نیازها به اجتناب، محافظت، کنترل، تسلط و طرد احترام بگذارد. سوال واضح این است که چه زمانی و چگونه سراغ سایر رویکردهای درمانی برود. استقبال اولیه روانکاو، تأیید، تصدیق، تحمل نیاز ضروری بیمار اسکیزوئید به کنترل و پذیرش چقدر دوام خواهد داشت؟ پاسخ کوتاه این است: برای کل طول درمان. اما در پذیرش بیمار توسط روانکاو، باید راه‌های خلاقانه و بازیگوشانه­‌ای پیدا کرد تا بیمار را به پیوستن به یک دنیای مشترک دعوت کند.

من خوب به خاطر دارم که چند سال پیش تلاش کردم که یکی از افراد عضو انجمن علمی را که در اوایل درمانش به شدت کنترل شده و کنترل‌گر، سرد و کناره‌گیر بود، به مشارکت بطلبم. او به طور ناگهانی از چیزی که تا آن لحظه داشت احساس می‌کرد دور شده بود و من فکر می‌کردم نسبت به او رفتار گرمی دارم که به شوخی به او گفتم که او دوباره به سمت استادی فلسفه برگشته است. من او را درگیر نکرده بودم. در واقع، او احساس می‌کرد که مورد انتقاد قرار گرفته، صدمه دیده و عصبانی است و بانگ برآورد که: «من یک استاد فلسفه هستم!» وبه طور ناگهانی درمان خود را قطع کرد. من دلم می‌خواست اعتراض کنم که واقعاً استادان فلسفه و او را دوست دارم و قصدم فقط این بوده که ما به هم نزدیک‌­تر شویم. شاید زمانی که من با تمسخر به سپرهای حفاظتی او نفوذ کردم، رنجشی که از مطالبه‌گری‌های کنترل کننده‌ی او داشتم مانع از این شده که بتوانم به قدر کافی با عزت نفس آسیب‌پذیر او همدلی کنم. مطمئناً ما هنوز برای بازی آماده نبودیم. برای درگیر کردن و مشارکت حالت تدافعی بیماران، من به دنبال کلمات و تصاویری هستم که به درستی با هسته آن مطابقت داشته باشد، همان طور که آنها اکنون با من همین کار را می‌کنند، بدون این که به عزت نفس آنها توهین کرده یا به آن آسیب برسانم. یک همکار اسرائیلی از این که من از تصاویر آقای ن به عنوان یک بمب‌گذار انتحاری استفاده کردم آزرده شد، اگرچه بیمار آمریکایی من از بازی در این نقش لذت برده بود. در مورد آقای ی من اندکی خشونت مسخره­‌آمیز به خرج دادم تا یک مرد خشن و پرخاشگر را منتقل کنم که مشتاق است به نیازهای خود و دیگران بی‌­توجهی نماید. در مورد خانم س من خیلی آرام سعی کردم به او نشان دهم که او بزدلانه آرزوهای سخت خود را به سمت من سوق می­‌دهد. اکنون من نیز مانند ارنبرگ (۱۹۹۰) بیماران را اذیت نمی‌کنم، زیرا نگرانم که خصومت زمینه‌ای طعنه زدن و اذیت کردن خیلی سریع، دیگر بازیگوشانه نباشد و در عوض تخریب کننده شود. من از تکنیک بازیگوشانه به اندازه او در مورد همه بیماران استفاده نمی‌کنم. گاهی ممکن است به یک بیمار سرد و کناره‌گیر بگویم که وسوسه شده­‌ام او را به شیوه‌ای خاص اذیت کنم تا بتوانیم در مورد آنچه اکنون بین ما می‌­گذرد، صحبت کنیم.

به سوی باز کردن اذهان بسته

هنگامی که بیماران اسکیزوئید به اندازه کافی در درمان احساس امنیت کنند، به کمک روانکاو نیاز دارند تا رفتار دفاعی ثابت خود را به چیزی نزدیک‌تر به نیاز انسان تبدیل نمایند. آیا تکنیکی بیش از استاندارد برای این بیماران مورد نیاز است؟ چگونه تصمیم بگیریم که به ارتباط نداشتن آنها احترام بگذاریم یا سعی کنیم ارتباط برقرار کنیم؟ ما چگونه می‌توانیم با بیماری که اصرار به قطع ارتباط دارد، ارتباط برقرار کرده و آن را حفظ کنیم، حداقل در آن مواقعی که دلایل خوبی برای این باور داریم که بیمار واقعاً می‌تواند چنین تعاملی را تحمل کند؟ ما مطمئناً ممکن است در مورد نیاز بیماران اسکیزوئید خود برای جدا شدن[۴۶] قضاوت اشتباه کنیم، به خصوص اگر ما خودمان تحت فشار بیش از حد برای برقراری ارتباط باشیم، مانند زمانی که ما بیش از حد از ازدست دادن یا تخریب می‌ترسیم. بیماران اسکیزوئید نیاز شدید ما به ارتباط با آنها را به عنوان دخالت یا برخورد تجربه خواهند کرد، نه به عنوان یک دعوت امن به نزدیکی (بوچلر[۴۷] 1998). وقتی ما احساس نیازمند بودن به یک بیمار دور و کناره‌گیر می‌کنیم، باید خود را در بر بگیریم، صبر کنیم تا کمتر تحت فشار باشیم و بیشتر برای بیمار پا در میانی و مداخله کنیم تا برای خودمان. زمانی که بیمار کمتر پس‌زننده، سرد، عصبانی، انتقادی و منفی‌گرا، تا حدودی آسان‌تر، مثبت‌تر و گرم‌تر به نظر برسد و بخواهد صحبت کند و ارتباط برقرار کند و من نیز به این وضعیت کمک کنم، به بررسی این موضوع خواهم پرداخت که الان چه چیزی امکان‌پذیر است. به دنبال سرنخ می‌گردم. آیا در نگاه و احوال‌پرسی او هنگام ملاقات، ردی از گرما وجود دارد، حتی اگر به سرعت محو شود؟ با هم بودن در اتاق، حتی در سکوت چه حسی دارد؟ آیا امکان این هست که با هم باشیم؟ چقدر در خصومت او احساس دوسوگرایی دارم؟ پاسخ‌های منفی شدید او چقدر طرد کننده، چقدر دعوت کننده است؟ آیا ما برای نزدیک‌تر شدن، جدا ماندن یا هر دو تلاش می‌کنیم؟ آیا به من گفته می‌شود که ساکت شوم، دور بمانم، یا پافشاری کنم و نزدیک‌تر شوم؟ سعی می‌کنم به بیمار اجازه دهم که من را به‌طور ضمنی و صراحتا، در مورد آنچه اکنون بین ما امکان‌پذیر است، راهنمایی کند.

در نهایت این بیمار است که نحوه تعامل با روانکاو را مشخص خواهد کرد و روانکاو نیز باید احترام بگذارد. در حال حاضر ممکن است عمیق سازی تعامل و مشارکت امکان‌پذیر باشد، اما روانکاو باید سرنخ­‌های بیمار کناره‌­گیر را دنبال کند و آماده تحمل تغییرات مداوم میان نزدیکی و دوری باشد. بیمار اسکیزوئید وحشت‌زده شروع به آزمایش می‌­کند، آزمایش از طریق به اشتراک گذاشتن احساس نزدیکی و عشق با روانکاو یک گام جدید رشدی به جلو که نباید به عنوان اغراق یا دفاع کوچک شمرده شود. همچنین مراقب خطر فشار مداوم روانکاو برای حفظ رابطه محبت‌آمیز جدید بین آنها، عدم تحمل نیاز بیمار به عقب‌نشینی دوره‌ای به ایمنی کنترل همه جانبه، منفی‌گرایی، نفرت دفاعی و تخریب‌گری باشید. روانکاو باید بلد باشد «نه» بشنود مخصوصا زمانی که به وضوح و با اصرار بیان می‌شود تا روزی دیگر بیمار بتواند دوباره «بله» بگوید.

بازی با بیماران اسکیزوئید

من بازی با بیماران اسکیزوئید را به عنوان کمکی که روانکاو برای جان بخشیدن به تظاهرات غیرقابل منعطف و تدافعی بیمار و تبدیل یک مساله پاتولوژیک به چیزی بازیگوشانه­‌تر می‌کند درنظر می‌گیرم. بازیگوشی روانکاو به مراجع سفت و سخت کمک می‌کند تا آنچه که باید پنهان نگه داشته شود را تحمل کند. آرزوها و نیازهای پنهان معنا پیدا می‌کنند. آنها با معنی هستند؛ آنها نیاز به تصدیق دارند. جان بخشیدن به این پتانسیل و سرمایه‌گذاری معنایی بر روی آن مستلزم مشارکت روانکاو به عنوان شریکی بازیگوش است. اشتاینگارت (۱۹۸۳،۱۹۹۵) به شیوه‌ای گرم، پذیرنده، نمایشی و بازیگوشانه به رفتار بیمار خود پاسخ می‌دهد. او چیزهایی که بیمار عرضه می‌کند را به عنوان چیزی غیر واقعی، غیرممکن یا غیرممکن رد نمی‌کند. برعکس، زمانی که روانکاو معقول بودن و مشروعیت اشتیاق بیمار را تصدیق می‌­کند، به نظر می‌­رسد حالا دیگر رفتار بیمار دعوتی برای یک رویارویی سازنده و دراماتیک است. حالا بیمار دیگر چندان پاتولوژیک به نظر نمی‌رسد. به نظر می‌رسد توضیحات نظری اشتاینگارت در مورد رفتار بیمارانش و رفتار خود او بیش از حد به زبان آسیب‌شناختی بیان شده است و از کار بالینی بسیار منعطف و دوست داشتنی او عقب مانده است. تأکید بر نگرش این یا آن بیماران نسبت به واقعیت یا غیر واقعیت به اندازه کافی جنبه تطبیقی و محرک رشد رفتار آنها یا پاسخ درمانی روانکاو را تأیید نمی‌کند. روی دیگر پافشاری تدافعی مکرر سفت و سخت بر واقعیت یک امر غیرواقعی، اشتیاق سالم در گذشته و همچنین اکنون در زمان حال است، برای چیزی که فرد از دست داده و آن را بسته  است. در این صورت روانکاو مجبور است تا امری مثبت را به صورت منفی تایید کند.

بیماران دور و کناره‌گیر وقتی از اصرار خشمگینانه و منع شده مبنی بر این که خواسته­‌های آنها هرگز محقق نخواهند شد و از بسته نگه داشتن خود به سمت بیان آشکارتر و آسیب‌پذیرتر نیازها نزد روانکاو تغییر مسیر بدهند می‌­توان گفت پیشرفت کرده‌اند. این وضعیت حتی به مراتب بهتر هم می‌شود زمانی که آنها واقعاً اضطراب خود را در ولعی که برای نزدیک شدن به روانکاو دارند احساس کنند. این بیماران زمانی پیشرفت می‌کنند که بتوانند به کمک روانکاو، مسئولانه نیازمندی و آسیب‌پذیری شدیدی که باعث منفی‌گرایی و کناره‌گیری آنها می‌­شود را تحمل کنند. با این حال لازم است که روانکاو و بیمار برای عقب‌نشینی هم آماده باشند، زمانیکه بیمار بواسطه‌ی ناامیدی، نقصان و شکست در سلف و دیگری احساس بهم ریختگی زیادی دارد، دوباره ممکن است راه‌های ارتباطی خود را ببندد. باید بر تمایل این بیماران به اغراق تدافعی و خشمگینانه در مورد آسیب‌پذیری خود در برابر احساس صدمه دیدن یا ناامیدی تأکید کرد. می‌توان چنین احساساتی را برای این منظور به کار ببریم که عقب‌نشینی تدافعی به سمت امنیتی که در وهم محافظت همه جانبه وجود دارد را توجیه کرد. این امر به کرات اتفاق می‌افتد و ممکن است بسیار طولانی شود. این گونه نیست که یک بیمار مضطرب، آسیب‌پذیر و کناره‌گیر، با یک ضربه به صورت جادویی، بر یک عمر حالت دفاعی‌اش غلبه کند. این بیماران باید انتظارات غیرقابل انعطاف خود را اصلاح کنند تا هر ناامیدی کوچک تمایل آنها برای از بین بردن چیزهای خوب و حتی جذاب را تسریع نکند، به طوری که رضایت نسبی از یک موفقیت جزئی بتواند به یک هدف جذاب تبدیل شود.

این مقاله با عنوان «How to Play with Patients who Would Rather Remain Remote» در مجله انجمن روانکاوی امریکا منتشر شده و توسط نسترن سیف ترجمه و در تاریخ ۴ تیر ۱۴۰۳ در بخش آموزش وب‌سایت گروه روانکاوی تداعی منتشر شده است.

[۱] Playful technique

[۲] Negativistic

[۳] life-and-death terror وحشتی که در حد مسئله مرگ و زندگی است

[۴] Steingart; Sanville; Auerhahn and Laub; Mahon

[۵] Attunement

[۶] Quasi-delusionally

[۷] Self-analysis

[۸] Stand off     وضعیتی که در یک درگیری یا مبارزه هیچ یک نتواند دیگری را شکست دهد

[۹] Playact  نقش بازی کردن

[۱۰] Rosenfeld

[۱۱] Steiner

[۱۲] Müller

[۱۳] Bateman

[۱۴] بزرگ‌ترین کیسه‌دار گوشت‌خوار و مهاجم باقی‌مانده در استرالیا است/ این جانور بدنی ضخیم با سری بزرگ و دمی بلند دارد که طول آن به نیمی از طول بدن می‌رسد

[۱۵] Darth Vader یکی از شخصیت‌های جنگ ستارگان

[۱۶] A. Freud; Fraiberg; Blos; Sterba; Olinick; Khan; Asch; Klein; Rosenfeld; Akhtar; Schulz; Lewin and Schulz.

[۱۷] Hoffman

[۱۸] Balint

[۱۹] Green

[۲۰] Winnicott

[۲۱] Killingmo; Sanville; Rayner ;Ghent ;Meares and Anderson; Akhtar ;Teicholz

[۲۲] Tähkä; Settlage

[۲۳] Rayner

[۲۴] Teicholz

[۲۵] Stone

[۲۶] Balint; Kohut; Khan; Bromberg; Steingart; Slochower

[۲۷] Whole-Object

[۲۸] LaFarge

[۲۹] Slochower

[۳۰] Holding technique

[۳۱] Subjective presence

[۳۲] Symington

[۳۳] Bass

[۳۴] Fairbairn; Klein; Rosenfeld; Guntrip; Joseph; Steiner

[۳۵] Altman

[۳۶] Russell

[۳۷] Bird

[۳۸] Act out

[۳۹] Ehrenberg

[۴۰] Pathological play

[۴۱] Action structured symbols

[۴۲] Meares

[۴۳] Bader

[۴۴] Disidentification

[۴۵] Goldberg; Rothstein

[۴۶] Disengaging

[۴۷] Buechler