مصاحبه با پیتر فوناگی درباره‌ی روانکاوی

مصاحبه با پیتر فوناگی درباره‌ی روانکاوی

• ۴ اسفند ۱۳۹۶
• مصاحبه

پیتر فوناگی استاد روانکاوی بخش یادبود فروید و رئیس دپارتمان روانشناسی بالینی، آموزشی و سلامت در دانشگاه کالج لندن^[۱] است. فوناگی نقش زیادی در افزودن نوع جدیدی از درمان روانکاوانه به نام درمان بین‌فردی پویشی^[۲] (DIT) به طرح بهبود دسترسی به درمان‌های روانشناختی^[۳] (IAPT)  در خدمات ملی سلامت^[۴] (NHS) داشت. با او درباره‌ی جایگاه روانکاوی در IAPT صحبت کردیم.

چطور به روانکاوی علاقه‌مند شدید؟

در نوجوانی شدیداً افسرده بودم. خانواده‌ام در فنلاند مرا برای تحصیل و زندگی به انگلستان فرستاده بودند. اصلاً انگلیسی بلد نبودم. هیچ دوستی نداشتم. افسردگی وخیمی پیدا کردم. برای روانکاوی به کلینیک همپستد^[۵] رفتم. سه سال به آنجا رفتم و  نزد خانمی به اسم آن هاری^[۶] تحت روانکاوی قرار گرفتم که خیلی عالی بود. به معنی دقیق کلمه تجربه‌ی نجات‌بخشی بود.

چرا تا این حد موثر بود؟

فکر کنم برای من که همیشه درگیری‌های فکری داشتم مناسب بود. همچنین به این خاطر که خانم هاری خیلی حساس، مهربان، بزرگوار و اصیل بود. خیلی از مشکلاتم به خاطر این بود که از خانواده‌ی خیلی روشنفکری آمده بودم و مجبور بودم در محیطی کاملاً متفاوت زندگی کنم. روانکاوی به من کمک کرد از ماندن در گذشته دست بکشم و به زمان حال و اینجا و اکنون بچسبم.

فروید کجاها درست گفت و کجاها اشتباه کرد؟

مدل ذهن فروید خیلی درست است. او اهمیت جنسیت و پرخاشگری در طبیعت انسان را شناسایی کرد. تا حالا کسی نتوانسته این مفروضات را به طور معتبری به چالش بکشد. کافی است به سایت‌های پربازدید اینترنت نگاه کنید. فروید همچنین مکانیسم‌های ذهن شامل دفاع‌ها و انگیزه‌های ناآگاه را دریافت. مدل ذهن فروید مدل پرمایه‌ای است که ۶۰ تا ۷۰ درصد آن درست است و امروز هم به خوبی جواب می‌دهد.

اشتباه فروید در مدل درمانش بود. او ۲۳ جلد کتاب نوشت که ۲۲ تای آن درباره‌ی مدل ذهن و فقط یکی درباره تکنیک بود. کتاب درباره‌ی تکنیک ضعیف است، از شاخه‌ای به شاخه‌ی دیگر می‌پرد و منسجم نیست. اما همان ر وش عمل خاص بعد از مرگش بدون تغییر باقی ماند.

تبدیل به دگم شد.

دقیقاً. و این مضحک است. ایده‌ی درون‌نگری عمیق بلندمدت و کندوکاو ذهن خود، شاید برای پرورش درمانگران خوب باشد اما آیا برای کسانی که مشکلات مربوط به سلامت روان دارند هم مفید است؟ به نظر من ممکن است مضر هم باشد. مردم فکر می‌کنند اگر یک جلسه در هفته کفایت نکند باید دو جلسه بروند. اگر دو جلسه کفایت نکند به سه یا چهار جلسه نیاز دارند. این ایده اشتباه است. بنابراین روانکاوی به دردسرهای زیادی افتاد. مدل ذهن پیچیده و پیچیده‌تر شد اما درمان تکه‌تکه و ناقص جلو رفت.

اشتباه فروید در مدل درمانش بود. او ۲۳ جلد کتاب نوشت که ۲۲ تای آن درباره‌ی مدل ذهن و فقط یکی درباره تکنیک بود. کتاب درباره‌ی تکنیک ضعیف است، از شاخه‌ای به شاخه‌ی دیگر می‌پرد و منسجم نیست. اما همان ر وش عمل خاص بعد از مرگش بدون تغییر باقی ماند.

بعضی ایده‌های فروید، مثل عقده‌ی مرگ، برای من وهم‌ناک^[۷] و باورنکردنی هستند. اگر افسردگی داشته باشم این ایده افسرده‌ترم می‌کند!

بله. من درباره‌ی ایده‌های اصلی فروید حرف می‌زنم. البته او درباره‌ی ظرفیت ذاتی انسان برای تخریب‌ چیزهایی که احساس می کنیم از کنترل ما خارج است محق بود.

به طرح بهبود دسترسی به درمان‌های روانشناختی (که افزودن درمان‌های گفتاری به گستره خدمات ملی سلامت در سال ۲۰۰۹ بود) بپردازیم. این طرح چه ویژگی منحصر به فردی دارد؟ آیا کشورهای دیگر هم خدماتی شبیه IAPT دارند؟

خیلی از کشورها سال‌هاست که خدماتی شبیه به این دارند. فقط در کشور ماست که NHS شامل درمان روانشناختی نمی‌شود. فقط یک سری خدمات گهگاهی ثانویه‌ی مراقبت روانی هست که شاید از بین هر ۱۰ هزار نفر شامل ۵ نفر بشود یا  توسط بعضی پزشکان عمومی  خدمات مشاوره ارایه می‌شود. هیچ روان‌درمانگری که آموزش ویژه دیده باشد در NHS نداریم. خیلی عقب تر از جاهایی مثل آلمان، سوییس و کشورهای اسکاندیناوی هستیم. به نظرم بعضی جاها گیر کرده‌ایم و بعضی جاها جلو رفته‌ایم. بعضی جاها هم اصلاً به سطح مطلوب نرسیده‌ایم. بایستی درمان‌های درازمدت‌تر را در سطح مراقبت‌های اولیه افزایش دهیم.

چرا در جامعه‌ی ما به اندازه‌ای که از کلیت NHS استقبال می‌شود از IAPT استقبال نمی‌شود؟

شما یک جنبه‌ی سلامت روان را به من نشان بدهید که از آن استقبال می‌شود. تنها مورد کمک به مادران افسرده برای محافظت از فرزندان است. مشکلات سلامت روان حتی در مورد کودکان هم استیگما به حساب می‌آید. در مورد بزرگسالان که حرفش را هم نزنید. در کشور ما خدمات سلامت روان هم مانند بیماران سلامت روان استیگما است.

آیا اوضاع از دوره‌ای که شما کارتان را به عنوان روانکاو شروع کردید بهتر شده؟

وقتی من شروع کردم، در یک بیمارستان سلامت روان کار می‌کردم. آنجا راهروهای بلندی داشت که بوی ادرار می‌داد و بیمارانی که اسمشان را فراموش کرده بودند. پیرزن‌هایی آنجا بودند که در دهه‌ی ۱۹۲۰ به خاطر اینکه فرزند نامشروع داشتند بستری شده بودند ولی هنوز آنجا بودند. وضعیت مناسب نبود. از این لحاظ می‌توانم بگویم که پیشرفت داشته‌ایم.

درمان بین‌فردی پویشی وقتی بهتر کار می‌کند که مراجع در عین حال که ذهن روانشناختی مناسبی دارد دچار عجز و تروما باشد به نحوی که نتواند با بعضی جنبه‌های CBT به اندازه‌ی کافی ارتباط بگیرد. نه به خاطر اینکه این جنبه‌ها موثر نیستند بلکه چون از لحاظ شناختی برای آن مراجع مناسب نیستند. مثلا دچار  پارانویا و سوءظن باشد.

به نظر می‌رسد ایده‌ی ورود به درمان دارد خیلی بیشتر رایج می‌شود.

بله، تا حدی. اگر به جای «درمان» بگویید «مربی‌گری»^[۸] خیلی درست‌تر است. مشاوره را کسانی دارند انجام می‌دهند که واجد شرایطش نیستند و چیزی درباره سلامت روان نمی‌دانند. کسب و کار پر رونقی شده: خیلی زیاد افرادی با بعضی تشخیص های سلامت روان می‌بینید که هزار سال هم پیش یک درمانگر نمی‌رفتند.

میان بعضی روان‌درمانگرها بی‌اعتمادی به IAPT وجود دارد.

فراتر از این است. دشمنی دارند.

چرا اینطور است؟

مساله‌ای چندلایه است. واقعاً مایه‌ی تاسف است. من در وسط این معرکه هستم. من جزو افرادی هستم که به درمان مبتنی بر شواهد^[۹] معتقدند و باور دارم که NICE [موسسسه‌ی ملی ارتقای بالینی^[۱۰]، گروهی که پیشنهادات مبتنی بر شواهد به NHS ارائه می‌دهد] در کنار NHS یکی از هدایایی است که کشور ما به دنیا عرضه کرده است. من با مقام‌های پایین مرتبه NICE خیلی سر و کار داشته‌ام. شکی ندارم که درمان‌های روانشناختی، هر برچسبی که داشته باشند، میتوانند زیان زیادی بار آورند. به اعتقاد من، درمان‌های مبتنی بر شواهد ـ  که متمرکز بر نتیجه هستند و با همکاری بیمار ارائه و رصد می‌شوند ـ حداقل شرایط لازم برای تایید یک درمان روانشناختی است. هر یک از این عناصر را حذف کنید احتمال آسیب‌رسان بودن درمان وجود دارد.

بعضی‌ها می‌گویند CBT در IAPT امتیاز انحصاری دارد.

این حرف درست نیست. ۶۶ درصدش CBT است. بقیه چهار روش دیگر است: مشاوره زوج‌ها^[۱۱]، مشاوره، درمان بین‌فردی پویشی (DIT) و درمان بین‌فردی. ۸۰ درصد از این ۳۳ درصد مشاوره است. دو تای دیگر سهم خیلی کمی دارند. این یعنی عدم توازن. بخشی از مشکل ناشی از این است که آموزش بعضی چیزها دشوارتر است. اگر استانداردها را پایین بیاورید یا اگر آموزش ارزان باشد افراد بیشتری برای  ارائه‌ی درمان خواهید داشت. گونه‌های درمانی^[۱۲] دیگر نیز ناچارند این‌را در نظر بگیرند.اینکه چه تغییری در مدل‌شان بدهند تا تعداد افراد بیشتری را به طور موثرتر آموزش دهند. شکایت و ناله دردی را دوا نمی‌کند.

من طرف گونه‌درمانی خاصی را نمی‌گیرم. این‌ها صنف‌اند. در قرن نوزدهم صنف‌ها شاگردپروی را آن‌قدر سخت می‌کردند که همیشه منبعی کمیاب باقی بمانند. از این طریق نمی‌توانیم دسترسی آزاد به خدمات سلامت فراهم کنیم. باید تا جایی که می‌شود راه را برای کسانی که نیاز به درمان دارند باز کنیم. باید چندین روش درمانی به افراد آموزش دهیم تا شانس درمان بیماران با موثرترین روش را به حداکثر برسانیم. برای این کار لازم است بعضی از این گونه‌های درمانی را به طور بنیادی از نظر بگذرانیم.

DIT شانزده جلسه طول می‌کشد که هزینه‌اش بیشتر از چیزی است که NHS می‌خواهد تخصیص دهد. اما ممکن است به نتیجه‌ای برسد که ارزش صرف این زمان را داشته باشد. DIT ساختارمند است. روی مشکلات معین فردی و بین‌فردی تمرکز دارد. روانکاوی این طور نیست.

چرا و کجا یک  رویکرد روانکاوانه از CBT بهتر است؟

می‌توانم نظر شهودی‌ام را به شما بگویم و بعدش از طرح تحقیقاتی‌ که در دست انجام داریم بگویم. شهودم این است که درمان بین‌فردی پویشی وقتی بهتر کار می‌کند که مراجع در عین حال که ذهن روانشناختی^[۱۳] مناسبی دارد دچار عجز و تروما باشد به نحوی که نتواند با بعضی جنبه‌های CBT به اندازه‌ی کافی ارتباط بگیرد. نه به خاطر اینکه این جنبه‌ها موثر نیستند بلکه چون از لحاظ شناختی برای آن مراجع مناسب نیستند. مثلا دچار  پارانویا و سوءظن باشد.

فاقد «اعتماد معرفت‌شناختی»^[۱۴] باشد …

بله، متشکرم. در این مورد به درمانگری احتیاج است که ساده‌تر پیش می‌رود و جهان را از زاویه‌ی دید مراجعان ببیند نه اینکه طبق منظر یک روش درمانی کار کند. بنابراین درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی^[۱۵] مناسب‌تر است. این شهود من است. ما الان در حال اتمام  یک آر سی تی برای DIT و CBT بر روی افسردگی هستیم تا نتایج را مقایسه کنیم. می‌خواهم یک تحقیق گسترده‌تر هم انجام دهیم تا ببینیم آیا DIT می‌تواند  بیمارانی با سطح خاصی از تروما را سریع‌تر از CBT درمان کند یا نه.

فرق DIT با CBT چیست؟

بینش^[۱۶] خیلی مفید است. بینش به رابطه، به نقش خودتان در رابطه، به اینکه چطور وارد این نقش شده‌اید. آیا مهم است کشف کنید که به صورت غیرآگاه چی فکر می‌کنید؟ بله. من به مراجع می‌گویم دو راه پیش رو داریم: می‌توانم به ابزارهایی مجهزت کنم که با علائمت کنار بیایی. یا می‌توانیم تلاش کنیم درباره‌ی وضعیت آشفته‌ای که در آن گرفتار شده‌ای و اینکه چطور واردش شده‌ای عمیق‌تر فکر کنیم. شاید این بتواند کمک کند که از آن بیرون بیایی.

آیا DIT چیز جدیدی در تاریخ روانکاوی است؟ به این معنا که فرم کوتاه‌مدت‌تر و مبتنی بر شواهد روانکاوی است؟

هیچ چیز کاملاً جدید نیست. اما بله. DIT شانزده جلسه طول می‌کشد که هزینه‌اش بیشتر از چیزی است که NHS می‌خواهد تخصیص دهد. اما ممکن است به نتیجه‌ای برسد که ارزش صرف این زمان را داشته باشد. DIT ساختارمند است. روی مشکلات معین فردی و بین‌فردی تمرکز دارد. روانکاوی این طور نیست.

توضیح: بخش کوتاهی از این مصاحبه که ارتباط کمی با روانکاوی در ایران داشت حذف شد.

^[۱]University College London

^[۲]Dynamic Interpersonal Therapy

^[۳]Improving Access for Psychological Therapies

^[۴] National Health Service

^[۵]Hampstead

^[۶]Anne Hurry

^[۷] Gothic

^[۸]coaching

^[۹]Evidence-based

^[۱۰] National Institute for Clinical Exellence

^[۱۱] Couple counselling

^[۱۲] modality

^[۱۳] Psychologically-minded

^[۱۴] Epistemic trust

^[۱۵] Mentalization-based

^[۱۶] insight