نگاهی بر درمان پاتولوژی نارسی‌سیستیک شدید

این مقاله نگاهی است گزیده به اختلالات شخصیت نارسی‌سیستیک که از منظر بالینی گسترۀ شدتشان در امتداد طیفی از بهترین اشکال عملکرد در نارسیسیزم بیمارگونه تا تهدیدکننده‌‌ترین صورت‌های آن برای بقای روانی-اجتماعی و فیزیکی بیمار نمایان می‌گردد. همچنین با درنظرگیریِ همۀ این سندرم‌‌های بالینی، یک دیدگاه کلی روانکاوانۀ مبتنی بر تفسیر[۱] ارائه می‌شود که محدوده‌ای از روانکاوی استاندارد تا روان‌درمانی روانکاوانۀ خاص (درمانی برای سرکوب‌کننده‌‌ترین و تهدیدکننده‌ترین شرایط زندگی که ممکن است به روانکاوی استاندارد پاسخ مناسبی ندهند) را دربر می‌گیرد. این رویکرد روانکاوانۀ کلی در چارچوب تحولات مرتبط در درک روانکاوانۀ معاصر درباب نارسیسیزم بیمارگونه و درمان آن قرار دارد.

واژگان اساسی: انتقال متقابل[۲]، هویت[۳]، مازوخیسم[۴]، نارسیسیزم[۵]، ساختارهای روانی[۶]

پیش گفتار

این مقاله مروری است موجز بر پاتولوژی اختلالات شخصیت نارسی‌سیستیک شدید، ویژگی‌های مشترک تحولات انتقال آنها در روانکاوی و روان‌درمانی متمرکز بر انتقال و نیز تفاوت در تظاهرات بالینی آنها و پیامدهای مربوطه برای رویکرد درمان فنی. همچنین بیانی است از گسترش زمینۀ نظری و زمینه بالینی (که در مقالات قبلی بررسی شده است (کرن‌برگ، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷)) و بازتابی از تحولات فنی رویکرد من به این بیماران، به ویژه در چارچوب تفسیر مجموعۀ خاصی از تحولات انتقال و تحکیم تفسیریِ دقیق از واقعیت بیرونی در تحلیل. من سندرم‌‌های گوناگون نارسی‌سیستیک را به ترتیب افزایش شدت شرح خواهم داد: انتقال نارسی‌سیستیک در سطح باثبات و بالای عملکرد، انتقال‌های نارسی‌سیستیک در سطح نوسانی و مرزی، سپس خودکشی و خود تخریبی[۷] شدید غیرافسرده‌وار[۸] و در نهایت بُعد ضداجتماعی آن. برای چارچوب یکپارچۀ بالینی-نظری که من در گذران چندین دهه بنیان نهادم، از کار نویسندگانی بهره جسته‌ام که مجموعه‌های مختلفی از پاتولوژی شدید نارسیسیزم و جلوه‌های بالینی آنها را توصیف کرده‌‌اند. همان‎طور که چکیدۀ تحول مدل مفهومی خود را بیان می‌کنم، جایگاه تفکرم را نیز در پیوند با دستاوردهای این نویسندگان نشان می‌دهم و مشخص می‎کنم چگونه جنبه‌هایی از کار آن‎ها را برای شکل‌دهی یک چارچوب نظری یکپارچه به هم مرتبط کرده‎ام. همچنین این مدل یکپارچه را در رابطه با کار سایر نویسندگانی قرار خواهم داد که در ترسیم مجموعه‌های بالینی پاتولوژی شدید نارسی‌سیستیک نقشی سترگ داشته‌اند.

این مقاله، نمایانگر تجربیات انجمن اختلالات شخصیت ویل کورنل[۹] در سال‌های اخیر است و تلاش برای ادغام مفهومی سندرم‌های بالینی، تحولات انتقال و رویکردهای درمانی از چشم‌انداز نظری مشترک را نشان می‌دهد. این تجربیات بر اساس پیش‌برد روانکاوی استاندارد و روان‌درمانی متمرکز بر انتقال (TFP) برای طیف گسترده‌ای از بیماران نارسی‌سیستیک است و به بررسی وجوه اشتراکات و تفاوت‌های آنها می‌پردازد (کلارکین و همکاران، ۲۰۰۶). تحولات مفروضات اساسی ما در زمینه تجربیاتمان در درمان طیفی از پاتولوژی نارسی‌سیستیک بدین قرار است: بیماران به اصطلاح پوست نازک که روزنفلد (۱۹۸۷) شرح داد؛ بیماران مبتلا به نارسیسیزم بدخیم که در اثر قبلی وصف گردید (کرن‌برگ، ۲۰۰۷)؛ بیماران مبتلا به پاتولوژی نارسی‌سیستیک همراه با تمایلات خودکشی و خودزنی مزمن؛ و بیماران گرفتار سندروم مادر مرده[۱۰] که آندره گرین (a1993) شرح داد.

قبل از شرح مفصل اشتراکات اساسی و تفاوت‌های خاص در مورد مجموعه‌های گوناگون، برآنم تا چارچوب نظری‌ای را که در بستر این مقاله به دست آمده و برای درک روابط این سندرم‌‌ها به کار می‌رود، به اختصار بیان کنم. این چارچوب باید یک فرضیه آزمایشی در نظر گرفته شود تا اعتبار آن بیشتر مورد بررسی قرار گیرد؛ همچنین رئوس مطالبی که در ادامه می‌آید باید به عنوان یک سند کاری آزمایشی در نظر گرفته شود.

مدل نظری ما یک فرضیۀ کلی در پیوند با رابطه نارسیسیزم و پرخاشگری است و معتقدیم که نمونه‌های بالینی ما گواهی بر این فرضیه‌اند. دیدگاه‌های ما برگرفته از نظریه پایۀ سائق فرویدی و مشابه فرمول‌بندی‌های بعدی آندره گرین است (گرین، ۲۰۰۷؛ کرن‌برگ، ۲۰۰۹). گرین پیشنهاد کرد که پس از فرمول‌بندی نظریه دوگانه سائق[۱۱] فروید، به سبب بازتاب آگاهی او از انطباق ماهیت مخرب پرخاشگری خودمحور[۱۲] (که گرین آن را نارسیسیزم مرگ[۱۳] نام نهاد) با سائق مرگ، ارجاعات به نارسیسیزم رفته‌رفته ناپدید شدند[۱۴]. به دیگر سخن نظریه دوگانه سائق لیبیدو[۱۵] و مرگ[۱۶] بیانگر آن است که لیبیدو و پرخاشگری هر دو در خود[۱۷] و در روابط موضوعی[۱۸] سرمایه گذاری می‌شوند که، به موجب سرمایه‎گذاری در خود، عناصر نارسیسیسم تشکیل می‌شوند و، به موجب سرمایه‎گذاری در روابط موضوعی، کشمکش عمیق نهفته بین عشق و نفرت در بنیان روابط موضوعی پدید می‎آید. در شرایط عادی، تغییر از موضع پارانوئید-اسکیزوئید[۱۹] به موضع افسرده‌وار، غلبه سرمایه‌گذاری لیبیدویی بر خود و همچنین در روابط با نزدیکان را تضمین می‌کند. چه بسا غلبه پرخاشگری بازتابی باشد از تثبیت در سطح مکانیزم‌های دفاعی اولیه و پراکندگی هویت متناظر با آن (سازمان شخصیت مرزی). در غیر این صورت ممکن است پرخاشگری در یک ساختار خودبزرگ‎منشانۀ دفاعی و بیمارگونه متراکم شود که اساس شدیدترین مجموعه‌هایی از نارسیسیزم بیمارگونه را تشکیل می‌دهد. نارسیسیسم بیمارگونه همیشه با تبلور یک خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه مشخص می‌شود، اما تسلط لیبیدویی در چنین ساختار بیمارگونه‌ای منشأ عملکرد بهتر در شخصیت‌های نارسی‌سیستیک است که دلیل آن دفاع‌های مؤثر در برابر تظاهر مستقیم پرخاشگری در دنیای روابط موضوعی آن‎هاست. در مقابل، در شدیدترین موارد شخصیت‌‌های نارسی‌سیستیک، شاهد نفوذ غالب خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه همراه با پرخاشگری هستیم. چه بسا سندرم نارسیسیزم بدخیم تجلّی این امر باشد که در آن پرخاشگری بیشتر علیه روابط موضوعی درونی است که در تعارضات با دنیای بیرونی منعکس می‌شود. در غیر این صورت در شدیدترین موارد، پرخاشگری نه تنها علیه تمام روابط درونی با افراد مهم زندگی، بلکه علیه خود شخص نیز خواهد بود. در اینجا ما موضوعیت‌زدایی[۲۰] افراطی که از سندرم مادر مرده سرچشمه دارد و همچنین خودزنی شدید شخصیت‌های نارسی‌سیستیک را شاهدیم.

ویژگی‌های متداول در انتقال و نمایانگرِ خودِ بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه

در حالی که ممکن است ویژگی‌های بالینی بیماران نارسی‌سیستیک به فراخور میزان شدت پاتولوژی و ویژگی‌های واپس‌گرای این بیماران بسیار متفاوت باشد، تحولات رایج و ویژه‎ای در انتقال به چشم می‌خورند که پایدار می‌مانند. در ابتدای امر، انتقال که بازتابی‌ست از خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه، شامل فعال‌شدن یک رابطه انتقالی غالب بین یک خود بزرگ‎منشانه، پرتوقع، برتر و در بخش مکمل دیگر یک موضوع حقیر، بی‌ارزش، پست و بی‌فایده است که معمولاً به درمانگر فرافکنی می‌شود اما گاهی اوقات توسط خود بیمار به فعلیت در می‌آید. این موضوع بی‌ارزش متناظر با خودِ کودکمنشانۀ بی‌ارزش، گسسته، فرافکنی شده یا واپس‌گرای بیمار است. بر خلاف حالت متداول که شامل فعال‌شدن روابط درونیِ گسسته‌شده بین جنبه‌های خودِ کودک‌منشانۀ بیمار و بازنمایی‌های گسسته‌شدۀ موضوعِ درونی (دوتایی‌های بازنمایی خود و موضوع) است، در بیماران نارسی‌سیستیک دوتایی‌های روابط موضوعی توسط رابطه بین خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه و بازنمایی‌های خودِ بی‌ارزش ساخته می‌شوند[۲۱]. با این همه، این امکان هست که این مجموعۀ خاصِ خود بزرگ‎منشانه و کم ارزش، بسته به ویژگی‌های شخصیتی مرتبط، به اشکال مختلف ظاهر گردد. در واقع این ویژگی‌ها انواع اختلالات شخصیت نارسی‌سیستیک را مشخص می‌کنند که در منابع علمی به عنوان نارسی‌سیستیک‌های پوست کلفت و پوست نازک، سندرم تکبر، خودکشی مزمن غیرافسرده‌وار و اقدام به خودکشی و همچنین گسترش رفتار‌های ضداجتماعی توصیف شده‌اند. علاوه بر این، بیمارانی که در طیفی از نارسیسیزم قرار دارند در وابسته بودن به درمانگر یا روانکاو ناتوان‌اند. این بیماران مداخلات درمانگر را کنار می‌نهند، نادیده می‌گیرند یا هر چیز جدید را که تا قبل از این نشنیده‌اند با بی‌اعتمادی بررسی می‌کنند. ابراز نگرانی یا توجه درمانگر، در بیمار احساس کمک یا درک شدن ایجاد نمی‌کند و بیمار قادر نیست در آنچه که نظرات درمانگر در ذهنش تداعی می‌کند، کنجکاوانه کاوش کند. بیمار یا در حضور درمانگر با خودش صحبت می‌کند یا صحبتش با درمانگر برای تحت تاثیر قرار دادن او در جهتی است که خودش می‌خواهد. همانطور که در کار قبلی گفته شد (کرن‌برگ، ۱۹۸۴)، این موضوع بر واکنش انتقال متقابل درمانگر تأثیر می‌گذارد، زیرا این تصور را منتقل می‌کند که درمانگر واقعاً در اتاق تنهاست. خلاصه اینکه این دو ویژگی (فعال شدن ارتباط خاصِ خود با خود در انتقال و ناتوانی بیمار در وابستگی به درمانگر) بیماران نارسی‌سیستیک در تمام سطوح شدت بیماری را از نوع متداول آن یعنی بیمارانی با سازمان شخصیت مرزی (بیمارانی که از منظر روانکاوی روابط موضوعی بدوی و گسسته‌ای را در انتقال نشان می‌دهند) متمایز می‌کند. زمانی که این انتقال‌های نارسی‌سیستیک غالب باشند حل‌وفصل‌های طولانی و مداوم لازم است. آنچه در ادامه می‌آید، اشکال خاص این انتقال‌ها و رویکردهای فنی مناسب برای کمک به آنها است. در توصیف این مجموعه‌ها به ترتیب درجاتی از شدت بالینی، ظهوری از نفوذ غالب خود بزرگ‎منشانه همراه با پرخاشگری در قلمرو شدیدی از این پاتولوژی و، در شدیدترین موارد، جهت‌گیری تدریجی غالب این پرخاش بر علیه خود آشکار خواهد شد.

انتقال‌های نارسی‌سیستیک در سطح پایدار و بالای عملکرد

روانکاوی استاندارد عموماً برای بیماران نارسی‌سیستیک با عملکرد نسبتاً بالاست، آن هم در زمان‌هایی که برخی مشکلات علامتی آنها را به درمان ترغیب کند.

تحولات متداول در انتقال

ابتدای امر تجربه غالب روانکاو با این نوع بیماران به گونه‌ای است که گویی هیچ انتقالی وجود ندارد. در واقع، انتقال بین خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه (که همه وابستگی‌ها را انکار می‌کند) و یک فرد خارجی بی‌اهمیت (که شاید به عنوان منبعی برای تحسین به کار آید، اما پتانسیل خطرآفرینی نیز دارد) است. در ذهن بیمار، روانکاو به چندین صورت درک می‌شود: ممکن است درمانگر خود بزرگ‌پنداری بیمار را تکرار کند، بیمار را در این فرآیند بی‌ارزش کند، یا تحت تأثیر بی‌ارزش‌سازی ضمنی بیمار از هم بپاشد و به بیمار احساس اتلاف وقت، پوچی و ناامیدی دهد. گویی بیمار از خود در برابر خطری مضاعف یعنی فرسوده شدن توسط فردی برتر از او و یا هدر رفتن وقت و پول با یک درمانگر بی‌ارزش، دفاع می‌کند. از مشخصات این انتقال تلاش برای کنترل درمانگری ا‌ست که باید به خوبی بیمار باشد اما نه بهتر از او چرا که این امر حسادت را بیدار کرده و یا بدتر از آن، موجب احساس بی‌ارزشی می‌شود. چه بسا این انتقالِ غالب، در یک دوره زمانی طولانی، سرسختانه تغییرناپذیر باقی بماند.

این احتمال می‌رود که بیماران نارسی‌سیستیک درمان را به عنوان یک یادگیری شناختی درک کنند. چه بسا آنها در مورد تفسیر (به عنوان معانی) کنجکاو باشند چرا که باید آنها را بیاموزند و ببلعند تا دیگر نیازی به روانکاو نداشته باشند. مطالب به محض اینکه هضم شدند ناهشیارانه بی‌ارزش می‌شوند بدون آن که بیمار احساس کند به کاوش بیشتری نیاز دارد. یکی از بیماران، برای بررسی درستی یا ماهیت بحث‎برانگیز تفسیرهایم، با دقت آن‎ها را تکرار می‌کرد و مکرراً در ذهنش می‎پرسید که آیا این جلسۀ خاص یا بخشی از فلان جلسه خوب بوده است یا بی‌فایده. این بیماران مجبورند تا با کنترل کردن روانکاو همچون قادر مطلق، او را در محدودۀ ارزش قابل‌پذیرشی برای خود حفظ کنند. در نهان این کنترل و فاصله گرفتن، دفاع‌های قدرتمندی در برابر حسادت و رنجش عمیق از وابستگی به آنچه که ظاهرا روانکاو باید بدهد و بیمار نیاز دارد، وجود دارد. این رابطه غالب بین خودِ بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه و یک فرد بیگانه، که آنقدر کنترل می‌شود تا بیمار به رونوشت بخش بی‌ارزش شده خودپنداره تبدیل نشود، ممکن است در نقطه مقابل خود در نوسان باشد؛ یعنی دوره‌هایی از احساس حقارت، شکست و تحقیر از جانب بیمار، و خیال‌پردازی‌های او از بزرگ‌بینی و برتری تحقیرآمیز روانکاو که ممکن است بر موقعیت غالب شود. در اثر واکاوی سیستماتیک این انتقال رابطۀ بین خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه و خود بی‌ارزش‎ به‎تدریج به مؤلفه‌های آن تجزیه می‌شود که عبارت‎اند از بازنمایی آرمانی از خود و دیگران که بیمار آن را به فعلیت درمی‌آورد و/یا فرافکنی می‌کند.

همانطور که ساختار بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه از بین می‌رود، ما شاهد تغییرات ظریف به سمت انتقال‌هایی هستیم که به نظر می‌رسد بیشتر مرتبط با موضوع (نزدیکان و خانواده) باشد[۲۲]. این انتقال‌ها همزمان خاصیت بدوی‌تر و عمدتاً پارانوئید دارند چرا که بیمار جنبه‌های بزرگ‎منشانه و تهدیدآمیز نزدیکانش در گذشته‌ را به روانکاو فرافکنی می‌کند. یکی از بیمارانم که متخصص بهداشت روان بود و در شهری نسبتاً کوچک که کل جامعۀ سلامت روان با یکدیگر آشنا بودند او را درمان می‌کردم، در این مرحله از درمان، نظرات تحقیرآمیزی دربارۀ من بین چند نفر از همکاران شایع کرده بود. چند هفته بعد وقتی فهمید دیگران حرف‎هایش را تکرار می‌کنند، ترسید و در یکی از جلسات به کارش اعتراف کرد. با بررسی این رفتار معلوم شد او درحال کنش‌نمایی در قالب همانندسازی با مادرش بوده؛ مادری که احساس حقارت مزمنش باعث شده بود، در جمع‎های دوستانه، پشت سر دوستانش بدگویی کند. در این زمان، بیمار نیز ترسید که مبادا من هم در مورد پرونده او با دیگر همکاران صحبت کنم.

در اینجا وظیفه درمانی، کاوش در تحولات تدریجی درمورد دوره‌های شکافتگی[۲۳] خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه و تبدیل تدریجی آن به مولفۀ روابط موضوعی چندتکۀ درونی و تعارضات ناهشیار متناظر و دخیل در آنهاست. درمان، با گذشت زمان از لحاظ فعال‌سازی روابط آرمانی و آزاردهندۀ جدا از هم، بیشتر شبیه درمان بیماران مرزی معمولی می‌شود. به تدریج ممکن است تعارضات زیربنایی در زیرِ ساختار دفاعی خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه پدیدار شود که معمولاً پرخاشگری بدوی شدید در ارتباط با احساس حسادت، تراکم تعارضات‌های پیش تناسلی[۲۴] و ادیپی[۲۵]، و فعال شدن تجربیات اولیه آسیب‌زا (تجربیاتی که خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه در برابر آن به یک ساختار دفاعی اصلی تبدیل شده بود) را شامل می‌گردد.

نارسی‌سیست پوست کلفت

با این حال، موارد دیگری وجود دارد که حتی تفسیر دقیق و منسجم از عملکرد دفاعیِ خود بزرگ‎منشانه، منجر به تغییر تدریجی به مولفه‌های خود آرمانی و موضوع آرمانی درونی شدۀ آن نمی‌شود. ولی مواردی هست که دوپاره‌سازی شدید بین دوره‌‌های بزرگ‎منشانۀ مداوم و تجربه‌‌های مختصر، گسسته و ویران‌کننده در مورد بی‌ارزش‌بودن خود، افسردگی و تمایل به خودکشی، مستلزم برچیدن تفسیری بسیار طولانی‌مدت دربارۀ خود بزرگ‎منشانه‌ای است که سادیستی‌وار ریشه‌ دوانده. شخصیت‌های نارسی‌سیستیک پوست‎کلفت، که روزنفلد (۱۹۸۷) توصیفشان کرد، جزو این گروه از بیماران‎اند.

این بیماران عموماً در زندگی اجتماعی و کاری خود کاملاً خوب عمل می‌کنند، اما آنقدر از دنیای درونی روابط موضوعی محروم‌اند که هیچ گشودگی‌ای به رویاپردازی و خیال‌پروری در آنها وجود ندارد. آنها در مورد تعاملات خود با روانکاو در چنان واقعیت ملموسی زندگی می‌کنند که به هیچ گونه رشد خیال، میل، ترس یا تعارض عمیق‌تر نمی‌انجامد.

ممکن است بیماران آزادانه بگویند دلیلی نمی‌بینند به رابطه‌ای که درنهایت از اصول یک قرارداد تجاری پیروی می‌کند واکنش عاطفی خاصی داشته باشند؛ رابطه‌ای که در آن یک نفر برای رسیدگی به مشکلات فرد دیگر پول دریافت می‌کند. یکی از بیمارانم به من اطمینان داد، باوجود اینکه آدم خوبی به نظر می‌رسم، مرگ ناگهانی‎ام در او هیچ احساس خاصی را بر نخواهد انگیخت.

چه بسا تلاش‌های بیمار برای انجام تداعی آزاد به دلیل نیاز پایدار برای کنترل درمان، به شدت تحریف شود. تداعی‌های آزاد به‎قدری ساختارمند و منظم‏اند که نشان می‎دهند تلاشی عمدی برای هدایت توجه روانکاو در جهتی معین وجود دارد و بیمار پیش‌هشیارانه آن را برنامه‌ریزی کرده است. یا ممکن است گفتار بیمار، به هنگام بررسی معنای آنچه که او به روانکاو منتقل می‌کند، کیفیتی پوچ و عقلانی داشته باشد.

من تحلیلِ کارکرد دفاعی این روش تداعی کردن را، با تمرکز بر واکنش‌های بیمار به مداخلات تفسیری روانکاو، مفید یافتم. بیماران ممکن است به سادگی آنچه را که روانکاو می‌گوید نادیده بگیرند، پس از یک سکوت کوتاه محترمانه، تک‌گویی خود را از سر بگیرند، یا تمام تاثیرات نظرات روانکاو را به دقت بررسی کنند، درمورد معنای آنها حدس بزنند، موافقت یا مخالفت خود را بیان کنند، یا اظهارات روانکاو را به کلی از بین ببرند: درواقع هر چیزی که از تأثیرپذیری از روانکاو، به گونه‌ای که کاملاً تحت کنترل بیمار نیست، جلوگیری کند و تلاشی برای اجتناب از نشانه‌های تحقیرآمیز وابستگی و درنتیجه حقارت در برابر روانکاو باشد. تفسیر این مجموعه ممکن است برای بیمار این امکان را فراهم کند که از نیاز خود به کنترل رابطه درمانی که در سبک انجام تداعی آزادش نهفته است، آگاه گردد.

شاید یک رویکرد فنی مفید دیگر برای این بیماران، تجزیه و تحلیل دقیق مشکلاتشان خارج از انتقال یعنی جزئیات مشکلات آنها در کار، روابط جنسی صمیمی، زندگی اجتماعی و با خانواده باشد. معمولاً با تمرکز شدید بر حوزه‌‌های تعارض‎های روزمره در زندگی‎، می‎توان به‎تدریج راه را برای درکشان از جنبه‌هایی از تعاملاتی که از فشارهای عاطفی و ترس‌ها یا خواسته‌های عمیق‌تر برآمده باز کرد که بعداً ممکن است به نشانه‌های مشابهی مرتبط شود که به روش‌هایی ظریف در انتقال بروز می‎یابند. تحلیل ریزبینانۀ روابط فرا انتقالی امکان کاوش تدریجی انتقال را فراهم می‌کند. برای مثال در پشت بی‌تفاوتی به شریک زندگی، می‌توان حسادت به ظرفیت عشق و دوستی طرف مقابل و آزادی در داشتن دنیایی از تجربه‎های مهیج روزانه‌ که بیمار از آن طرد شده را تشخیص داد.

بیمار بی‌تفاوتی که پیش‌تر به او اشاره کردم، وقتی همسرش را می‌دید که باشور و هیجان ساعت‌‌ها با دوستانش تلفنی صحبت می‌کرد، آن را با محدودیت‌‌های خودش در چنین تعامل هیجان‌انگیزی با آشنایانش مقایسه می‌کرد و به شدت عصبانی می‌شد. به همین ترتیب در پس تحسین و هیجان جنسی دخیل در هوس‌های گذرا، می‌توان رنجشی از یک دیگری هیجان‌برانگیز، مسخره‌کننده و محروم‌کننده و نیز تکرار آن تجربه‌‌های مشابه گذشته با موضوعات مهم دوران کودکی و نوزادی را برای بیمار کشف و برجسته کرد. شکل‌گیری واکنش‌های درمانی منفی در جلسات، راه ورودیِ دیگری به این تحول انتقال ارائه می‌دهد. واکنش‌هایی که تجلی تمایلات ناهشیار برای بی‌ارزش کردن درمان است و دقیقاً به دنبال لحظاتی می‌آید که بیمار به طور حسادت‌آمیزی ظرفیت درمانگر برای کمک کردن و علاقه‌مند شدنش به این کمک را به رسمیت می‌شناسد. مهم‎تر از همه نیاز همیشگی این بیماران به مقایسۀ خود با دیگران، نوسان‎های بین برتری پیروزمندانه و ترس و نگرانی از بی‌ارزش شدن، مسائل غالب در روابط فراانتقالی هستند که باید بررسی شوند. روشن شدن این موضوع پلی برای کاوش بعدی در زمینه‎های مشابه در انتقال ایجاد می‌کند.

انتقال‌های نارسی‌سیستیک در سطح نوسانی و مرزی

در پروژه‌های تحقیقاتی درمان اختلالات شخصیت مرزی با روان‌درمانی متمرکز بر انتقال (TFP)، تعداد زیادی از بیماران مرزی با تحولات انتقال نارسی‌سیستیک غالب، اختلالات شخصیت نارسی‌سیستیک در سطح مرزی آشکار[۲۶]، همچنین بیمارانی که علائمشان حول محور تکبر و پرخاشگری مفرط می‌گردد و بیماران مبتلا به سندروم نارسیسیزم بدخیم را شناسایی کردیم (کلارکین و همکاران، ۲۰۰۶؛ کرنبرگ، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷).

ممکن است مواردی که به سندرم‌های بالینی شدید دچار شده‌اند، نشانه‌هایی برای روان‌کاوی یا روان‌درمانی روان‌کاوانه ارائه دهند، اما زمانی که به ‌صورت توصیفی مرزی به نظر می‌‌رسند (یعنی با یک آشفتگی کلی الگوهای رفتاری و از کار افتادن در زندگی اجتماعی، کار، عشق و سکس)، شاید با روان‌درمانی متمرکز بر انتقال (TFP) به بهترین صورت درمان شوند (کلارکین و همکاران، ۲۰۰۶). به ویژه این موضوع زمانی صادق است که آنها ویژگی‌‌های پیش‌آگهی منفی مانند رخنۀ خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه با پرخاشگری شدید (همساز با ایگو) نسبت به دیگران یا خود، رفتار خودکشی مزمن و به ‌ویژه رفتار ضداجتماعی نشان دهند.

پرخاشگری علیه دیگران یا خود، ویژگی‌های پارانوئید شدید و رفتار ضداجتماعی، سندرم نارسیسیزم بدخیم را تشکیل می‌دهد. اگرچه نارسیسیزم بدخیم تقریبا درمان‌ناپذیر است، ولی اگر بتوان چارچوب و ساختار روشنی برای انجام درمان وضع کرد و البته آن را حفظ نمود، می‌توان TFP را توصیه کرد. در شدیدترین گروه بیماران نارسی‌سیستیک، شاهد تحولات متداول دیگری در انتقال هستیم که با شخصیت‌های نارسی‌سیستیک پوست نازک (روزنفلد، ۱۹۸۷)، سندرم تکبر (بیون، ۱۹۵۷) و سطح تقریبا سایکوتیکِ عملکرد اجتماعی در بیمارانی که تحمل هیچ گونه مثلث سازی را ندارند (بریتون، ۲۰۰۴)، مطابقت دارد. برخی از این بیماران خودتخریبی شدید و مزمن با احتمال جدی خودکشی را نشان می‌دهند (کرنبرگ، ۲۰۰۷). نشانه‌های درمان‌های مشخص، عوارض در درمان، پیش‌آگهی و تکنیک، تحت تأثیر متغیرهای درجه انسجام سوپرایگو، رفتار ضداجتماعی، گرایش‌های پارانوئیدی، ماهیت همسازی پرخاشگری ایگو، رفتارهای خود ویرانگر آشکار و مزمنِ خودکشی و شبه خودکشی قرار دارد.

نارسی‌سیست پوست نازک

این بیمارانِ به شدت واپس‌گرا اغلب در درمان‌های روانکاوانه شکست می‌خورند، اما به روان‌درمانی متمرکز بر انتقال به خوبی پاسخ می‌دهند. آنها هم نفوذ شدید خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه همراه با پرخاشگری را نشان می‌دهند و هم ضعف ساختاری خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه را؛ به‎گونه‌ای که ممکن است حالت تکبر، برتری و احساسات تحقیرآمیز درمورد روانکاو به احساسات شدید حقارت، افسردگی، اتهام به خود و تمایلات خودکشی، مکرر و سریع، تغییر کند. گاهی اوقات انگیزه چنین تغییراتی پیروزی یا شکست‌های کوچک و حساسیت بیش از حد آنها به هر گونه تجربۀ انتقاد (واقعی یا خیالی) است. علی‌‎رغم خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه که در بی‌هدفی، تردید و سردرگمی درمورد زندگی و روابط آن‎ها منعکس ‌می‌شود، تظاهرات بالینی حاکی از افسردگی شدید منشی یا واکنش‌های افسرده‌خویی[۲۷] مزمن، تمایل به خودکشی و پراکندگی هویت است. بیمار ویژگی‌های سادیستی همساز با ایگو را ابراز و بر روی درمانگر، که غالباً آزاردهنده، اغواگر، مکار و دروغگو تصور می‌شود، فرافکنی می‌کند. این بیماران تغییرات سریع در تحولات انتقال، ناکامی شدید به دلیل ناتوانی در کنترل کامل رفتار و تفکر درمانگر، طغیان عصبانیت برای بی‌ارزش‌سازی کامل درمانگر و تمایل به قطع درمان را نشان می‌دهند. نگرش تحقیرآمیز آن‎ها ممکن است به شکل متهم کردن درمانگر به نفهمیدن هیچ‎چیز و فرافکنی سردرگمی در روابط خود با افراد مهم، به‎همراه افزایش تمایلات پارانوئیدی در انتقال، ظاهر گردد.

اغلب این بیماران در دوران نوزادی یا اوایل کودکی، به دلیل قرار گرفتن در معرض آزار جسمی یا جنسی یا بی‌توجهی زیاد، به‎شدت آسیب دیده‌اند. تمایل ناهشیار آنها برای فعال کردن مجدد این آسیب‌ها در انتقال، هم اطلاعات مهمی در مورد گذشته می‌دهد و هم مشکلاتشان را به دلیل پتانسیل بالای آنها در کنش‌نمایی تعیین می‌کند. جان اشتاینر (۱۹۹۳) در مورد این بیماران توصیه می‌کند به جای اینکه به طور کامل فرافکنی‌ها به درمانگر را تفسیر کنید، فقط هنگام فعال بودن فرافکنی آن را تفسیر و تجارب و دیدگاه‌‌های آنها از روانکاو را روشن کنید. این امر با یک روش فنی بسیار موثر در TFP مطابقت دارد. درمانگر در هر لحظه به نوع رابطه‌ای که تجربۀ بیمار در انتقال فعال می‌کند اشاره و توجه بیمار را به این نکته جلب می‌کند که چگونه همان رابطه بارها و بارها با تغییر نقش فعال می‎شود. در معکوس شدن نقش، بیمار خود را در نقش بازنمایی موضوع درونی تجربه می‌کند، یعنی نقشی که قبلاً به درمانگر فرافکنی کرده بود در حالی که همچنان با جنبه‌ای از خودِ[۲۸] خویش همانند باقی می‌ماند. هرچند اکنون خود به موضوع فرافکنی می‌شود، بیمار می‌تواند چیزی را که قبلاً به موضوع فرافکنی کرده بود تجربه کند و ماهیت کامل آنچه فرافکنی شده بود ممکن است در دسترس تجربۀ ذهنی بیمار قرار گیرد. مثلاً، یکی از بیماران گمان داشت درمانگر رفتاری سادیستی و تحقیرآمیز در برابر او دارد، سپس با عصبانیت نظرات شدیداً انتقادی و تحقیرآمیزی به درمانگر ابراز کرد و در آن لحظه درمانگر را کاملاً بی‌ارزش، دروغگو و گیج شمرد. ده دقیقه بعد، دوباره احساس کرد که درمانگر دقیقاً به همان صورت دارد درمانش می‌کند. بدون هیچ تلاشی برای توضیح مستقیم فرافکنی در مورد این موضوع و با برجسته کردن تجربه بزرگ‎منشانه و بی‌ارزش‌کننده بیمار با یک درمانگر بی‌ارزش یا حقیر، باید به بیمار نشان داد که این تجربه، معکوس تجربه بیمار از مورد حمله قرار گرفتن توسط درمانگر به روش‌های سلطه‌جویانه و تحقیرآمیز مشابه در موضع قبل از آن است. سپس می‌توان معکوس‌‌های نقش را تفسیر و تفسیر همانندسازی فرافکنانه را تکمیل کرد. احساس مورد حمله قرار گرفتن، حملۀ متقابل از سوی بیمار را برانگیخت و حمله متقابل نیز باعث ترس از انتقام متقابل درمانگر به همان شیوه گردید به طوری که چرخه‌های معیوبی ایجاد گشت که به موجب آن همان رابطه با اینگونه از معکوس شدن نقش‌ها بارها و بارها به فعلیت درآمد. به تدریج می‌توان نگرش تحقیرآمیز بیمار نسبت به درمانگر را به عنوان محافظتی در برابر فعال شدن رابطه نقش مخالف (موضوع آرمانی) تفسیر کرد. این امر موجب می‌شود تا تفسیر دوره‌های کوتاه روابط آرمانی با درمانگر (ترکیبی از تشخیص واقعی خوبی‌های جاری در رابطه( و تلاش بخشی از بیمار برای محافظت از خود در برابر تجارب بد و ترسناک در لحظات دیگر (بی‌ارزش‌سازی متقابل و متناوب) آسان‌تر گردد. به دیگر سخن، بنابر تجربۀ ما ارائه یک تفسیر منسجم با توجه ویژه به انتقال‌های دوپارۀ خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه که به راحتی تکه‌تکه[۲۹] می‌شود، برای بیماران نارسی‌سیستیک پوست نازک بسیار مفید است. در عین حال، هر گاه آنچه در انتقال اتفاق می‌افتد به نظر تکرار عملی تجربیات گذشته آید که بیمار در لحظات مختلف نسبت به آن هشیار بوده است، برای تفسیر کاملی از جنبه‌های بنیادین تعارضات بیمار مناسب است؛ یعنی تجربیاتی که به جای یک عقلانی‌سازی دفاعی از گذشتۀ به یاد مانده یا بازسازی شده، به یک واقعیت عاطفی تبدیل شده‌اند.

به نظر روزنفلد (۱۹۸۷) بیماران نارسیستیک پوست نازک که در گذشته آسیب‌های روانی شدیدی را تجربه کرده بودند، ممکن است با تفسیرهای روانکاو در مورد تعارضات پرخاشگرانه خود در انتقال، مجددا آسیب روانی ببینند. براساس تجربۀ ما، شفاف‌سازی انتقال غالب در حین فرافکنی بدون آنکه در آن نقطه تفسیر کاملی از همانندسازی فرافکنانه ارئه گردد، اجازه می‌دهد تا تفسیر بعد از فعال‌ شدن متقابل بازنمایی خود و موضوع در انتقال، کامل گردد. این تکنیک که از روان‌درمانی متمرکز بر انتقال گرفته شده، روانکاو را یاری می‌دهد تا یک رویکرد تفسیری سیستماتیک برای انتقال‌های بسیار منفی انجام دهد بدون اینکه بیمار این تفسیر را به عنوان یک حمله تجربه کند. در این باب من با اشتاینر (۲۰۰۸) موافقم که در احتیاط بیش‎ازحد روزنفلد در تفسیر تحولات انتقال منفی در این بیماران تردید می‎کند.

سندروم تکبّر[۳۰]

توصیف بیون (۱۹۵۷) از سندروم تکبر (در بیماران به شدت واپس‌گرا) این موارد را شامل می‌گردد: ۱) رفتار پرخاشگرانۀ آشکار و به شدت متکبرانه نسبت به درمانگر. ۲) ناتوانی در هر گونه تامل شناختی به طوری که بیمار شبه احمق به نظر برسد. ۳) کنجکاوی بیش از حد در مورد درمانگر به جای خود. بیون فرافکنی این ویژگی‌ها به روانکاو را توصیف و پویایی اساسی این موقعیت چنین وصف کرد: برانگیختگی خشم نوزاد ناکام نسبت به مادری بی‌حوصله که بدون درک واقعی کودک با او صحبت می‌کند و به طرزی احمقانه انتظار دارد کودک همان طوری که خودش با او صحبت می‌کند، به صورت کلامی پاسخ دهد. این امر به معنای همانندسازی فرافکنانه از نوع یک موضوع تخریبگر و سادیستی است که با جنبه‌های ارتباطی همانندسازی فرافکنانه در تعارض است. کلید مدیریت این وضعیت، دربرگیرندگی[۳۱] روانکاو برای در خود نگهداشتن این فرافکنی (موضوع درونی شدیدا تخریبگر) است که برای زدودن تمام ارتباطات کلامی طراحی شده است. تجربه ما نشان می‌دهد که این شرایط، بازتابی است از فعلیت‌بخشی مزمن در جلسات با محتوی نفرت و حسادت بدوی اما با این ویژگی خاص که کنش‌نمایی پرخاشگری بدون هیچ گونه آگاهی تاملی از آن انجام می‌گیرد. رفتار متکبرانه، بیانگر نیازهای پرخاشگرانه و ستیزه‌جویانۀ بیمار، فقدان هرگونه ظرفیت برای ارتباط شناختی با درمانگر، تلاش نومیدانه برای عدم نیاز در اندوختن هرگونه آگاهی در مورد اهمیت رفتارش و در آخر، حس کنجکاوی در مورد درمانگر (نیاز به کنترل کردن درمانگر برای جلوگیری از بازگشت پرخاشگری فرافکنی شده و ترسناک به درمانگر به شکل حملات متقابل از سوی او) است. من دریافته‌‌ام که بهترین راه مدیریت این سندرم که در برخی از شدیدترین موارد واپس‌روی نارسی‌سیستیک بروز می‌کند، ترکیبی از تفسیر و حفظ مرزهای ثابت در رابطه با وضعیت درمان است. در مورد اینکه بیمار تا کجا ممکن است پرخاشگری خود را به صورت کلامی و بدون حمله فیزیکی به درمانگر، یا مطب، یا تجاوز به حریم درمانگر در خارج از جلسات ابراز کند، باید محدودیت‌های بسیار روشنی تعیین گردد تا حملات به حدی محدود شود که ظرفیت در خود نگهداشتن در جلسات درمانی پدید آید. در عین حال، درمانگر باید بر عدم تحمل بیمار متمرکز باشد تا لذت سادیستی‌ای را که از رفتار پرخاشگرانۀ خود می‌برد، تشخیص دهد. هنگامی که دفاع در برابر ترس از تشخیص لذت در رفتار سادیستی برطرف شود، به بیمار این امکان را می‌دهد که آن لذت را بدون ترس از انتقام یا گناه بپذیرد که در همین راستا این امر موجب آن شده تا تمایل به پرخاشگری کاهش یابد و امکان بررسی منشأ آن واکنش در انتقال فراهم آید.

یکی از بیماران ما گیاهان مطب درمانگرش را می‎برید و، در فضاهای عمومی، به درمانگرش توهین کلامی می‎کرد، اما در نهایت توانست لذت خود را از این حملات در قالب همانندسازی ناهشیار کشف کند و بپذیرد. همانندسازی با عمۀ سادیستی‎اش که در دوران کودکی او را تحت سلطه داشت و به‎شدت به او آسیب بدنی زده بود. تجزیۀ خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه به اجزاء روابط موضوعی درونی آن (همانندسازی با عمۀ سادیستی) نشان از حل‌و‌فصل ساختار خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه در جریان تفسیر انتقال دارد.

بیمارانی هستند که در سطح بسیار بالاتری عمل می‌کنند و کنترل بهتری بر رفتارهای خود در داخل و خارج از جلسات دارند به جز جایی که نگرش‌های تحقیرآمیز، بی‌ارزش‌کننده و رقابتی با درمانگر با دوره‌های تحقیر خود، ناامیدی و خودکشی (تحت تأثیر تحقیر خود) همراه است. این بیماران معمولاً گرایش پارانوئیدی شدیدی دارند و تمایل دارند رفتار تحقیرآمیز خود را از راه مناظره‌های عقلانی با درمانگر توجیه کنند که به طور ستیزه‌جویانه‌ای در نگرش‌های متکبرانه بیان می‌شود. همین تحقیر کردن دیگران است که موجب ایجاد تعارضات شدید در محل کار، حوزه اجتماعی و روابط صمیمی می‌شود. در این بیماران (با عملکرد بالاتر)، رفتار تحقیرآمیز و تکبر شدت کمتری دارد همچنین آنها در مقایسه با بیماران مغرور واپس‌گرا، کمتر ایجاد آشفتگی می‌کنند. با وجود این، برای روانکاو بسیار واضح است که با او به شکل تحقیرآمیزی رفتار می‌شود و برای بیمار نیز روشن است که او در حال انجام این کار است به طوری که امکان کاوش انتقال در کوتاه مدت فراهم است. با این حال، ممکن است تحقیر بی‌امان در طولانی مدت موجب تضعیف تمایل مثبت روانکاو نسبت به بیمار شود که در واقع این موضوع یکی از اهداف ناهشیار شکل‌گیری انتقال است: هم انتقام از تصاویر نفرت‌انگیز والدین و در اصل هم تلاش نومیدانه برای حفظ رابطۀ خوب با روانکاو و رها نشدن از سوی او حتی با وجود این رفتار.

یکی از این بیماران پس از گذراندن درمان با تعدادی از روانکاوان پیش ما آمد. او همه این درمانگران را نزد درمانگر بعدی و همچنین پیش فرد سومی خارج از درمان به سخره می‌گرفت. پس از تصمیم‌گیری برای کار با یکی از روانکاوان گروه ما، رفتارش نسبت به درمانگر بسیار تحقیر‌آمیز بود و برای مدتی طولانی قبل از اینکه این رفتار آشکار شود و بتوان آن را در انتقال بررسی کرد، با او بد دهانی کرد. یکی دیگر از بیماران، مخفیانه مجموعه کاملی از سی‌دی‌های آموزش روان‌درمانی شناختی-رفتاری را برای درمانگران خریداری کرد و در طی هفته‌ها با درمانگر در مورد محدودیت‌های رویکرد روانکاوانۀ او با خوشحالی جر و بحث می‌کرد. ممکن است حل‌و‌فصل این موضوعات در انتقال و تفسیر منسجم در مورد همه پیامدها و جنبه‌های تکبر و تحقیر کردن‌های بیمار، مشکل را حل کند اما هزینه زیادی برای حل‌و‌فصلِ واکنش‌های انتقال متقابلِ متناظر در روانکاو دارد. با گذشت زمان، این بیماران به طور قابل توجهی عزت نفس و اعتماد به نفس روانکاو به کارش را به چالش می‌کشند.

درواقع، شاید تحمل انتقال متقابل در چنین مواردی موضوعی کاملاً محوری شود. حفظ موضع بی‌طرفیِ فنی به‎ویژه هنگامی دشوار می‌شود که بیماران درگیر اشخاص ثالث می‌شوند، به بستگان و سایر درمانگران شکایت می‌کنند و برای اعتراض به نحوۀ درمان خود مشاوره می‌خواهند. شاید در برخی موارد نیاز باشد محدودیت‌هایی برای رفتار بیمار ایجاد کرد و، برای احساس امنیت (جسمی، عاطفی، حرفه‌ای، قانونی) ضروری‌ای که درمانگر برای حفظ موقعیت عینی دغدغه‌مندانه در قبال بیمار نیاز دارد، مجوزی طراحی شود. لازم است از ظرفیت درمانگر، برای ارزیابی فعلیت‌بخشی و همانندسازی فرافکنانه که در تحولات انتقال/انتقال متقابل فعال می‌شوند، محافظت شود.

در تمام سطوح پاتولوژی نارسی‌سیستیک، همزمان با تلاشی حیاتی برای محافظت از همانندسازی بیمار با خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه‌اش، مکانیسم کنترل قادر مطلق تلاش ناهشیار مهمی را نشان می‌دهد تا از وقوع تغییر جلوگیری و درمان را منجمد کند. ممکن است این موضوع در سطوح بالاتر آسیب‌شناسی نارسی‌سیستیک (حتی در افرادی که واقعیت آزمایی عالی دارند) به شکل اعتقادات ویژه مانند ایدئولوژی‌‌‌های سیاسی یا سیستم‌های فکری بسیار شخصی باشد. چه بسا در سطح مرزی پاتولوژی نارسی‌سیستیک که در اینجا مورد بررسی قرار گرفت، این سیستم‌های فکری شخصی کیفیتی شبه هذیانی داشته باشند؛ همچنین ممکن است به محافظت از اعتقاد بیمار درمورد برتری عقلانی او کمک کند. یکی از بیماران متقاعد شده بود که هر گونه عشق ورزیدن به یک زن نشان از ضعفی حقیرانه دارد؛ بیمار دیگری معتقد بود بزرگ‎ترین هنرمند در رشتۀ خودش است و هرچه خلاف این را هنرمندانی که به او حسادت می‌کردند ساخته بودند. این باورها موجب آن می‌شود که درمان روی بیمار تأثیر نداشته باشد و از بزرگ‌نمایی نیز محافظت کند. ممکن است تحولات واقعیت‌های ناسازگار[۳۲] در انتقال و تکنیک مورد استفاده در این شرایط (که در کار قبلی توضیح داده شد (کرن‌برگ، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷))، به جنبۀ مهم از تحلیل انتقال این موارد تبدیل شود.

ناتوانی در مثلث‌سازی

چه بسا کنترل قادر مطلق به گونه‌ای افراطی به‌مثابه بخشی از ناتوانی در مثلث‌سازی (Britton, 2004) در بیماران نارسی‌سیست بسیار واپس‌گرا تکامل یابد. ناتوانی در تحمل مثلث‌سازی به تحریف شدید روابط موضوعی درونی شده و واپس‌روی‌ای که در آن بیمار نمی‌تواند افکار متفاوت با افکار خود را تحمل کند، اشاره دارد. نقش درمانگر تأیید دیدگاه بیمار و اطمینان دادن به او درمورد واقعیت و ثبات بخشیدن به آن تجربه مشترک است. هر گونه کمک درمانگر که با تفکر بیمار مغایرت داشته باشد، برای خود بزرگ‎منشانۀ بیمار بی‌ثبات‌کننده است و پیامد‌های خطرناکی به همراه دارد. در اصل این امر جستجوییست برای یافتن رابطه‌ای همزیستانه[۳۳] در چهارچوب یک دوتایی رابطۀ موضوعی که مزاحمت از سوی یک موضوع سوم طرد شده را تاب نمی‌آورد و در عین حال بیانگر قدرت مطلق شکنندۀ یک خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه است که تلاشی‌ست در جهت حفظ کنترل مطلق بر واقعیت تجربه شده. در اینجا، تعارضات ادیپی قدیمی (عدم تحمل رابطه بین والدین که کودک احساس می‌کند از آن طرد شده است) در انتقال شبیه به تنفری حسادت‌آمیز از رابطه درمانگر با موضوع درونی خودش (تفکر مستقل، نگرش، و تامل او در مورد رابطه با بیمار) ظاهر می‌گردد و دیدگاه‌های مختلف را برای بیمار غیر قابل تحمل می‌نماید.

تلاش‌های درمانگر برای ارائه دیدگاه‌‌های متفاوت از دیدگاه‌‌های بیمار، یا همچون رها شدن و طرد کامل و یا به‌‌مثابه یک مزاحمت سادیستی یا تلاشی پرخاشگرانه برای کنترل ذهن بیمار تجربه می‌شود. حتی ممکن است این وضعیت (که در ابتدا توسط بریتون (۲۰۰۴) توصیف شد) در بیمارانی با سطح عملکرد نسبتاً بالا در طیف پاتولوژی نارسی‌سیستیک مشاهده شود؛ جایی که به شیوه‌های بسیار ظریف، رد کردن تفکر مستقل درمانگر توسط مانورهای بسیار پیچیده نمایان می‌شود که این موضوع دیدگاه‌های اولیه بیمار را مجدداً تأیید و درمانگر را به صورت موقت مجبور به عقب‌نشینیِ عاطفی می‌کند. اما این وضعیت در بیماران نارسی‌سیستیک به شدت واپس‌گرا که در سطح مرزی آشکار عمل می‌کنند نیز ظاهر می‌گردد، جایی که تجربه بیمار از واقعیت چنان کیفیت تحریف ‌شده‌‌ای دارد که با ساحت سایکوتیک قرابت دارد. در این مورد اخیر شاید بیمار ماهیت واقع‌بینانۀ یک تجربه عاطفی که ممکن است در آن، رفتار بسیار نامناسب و سایکوتیک (در چهارچوب محیط اجتماعی خود) داشته باشد را کاملا بپذیرد. در اینجا، شاید هر تلاش درمانگر برای کاوش در واقعیت‌سنجی همچون یک حمله تجربه و موجب تلاشی خشمگینانه از سوی بیمار برای از بین بردن این مزاحمت گردد.

یکی از بیماران خانم این باور توهم‎آمیز را داشت که مردی که به‎وضوح از او سوءاستفاده می‌کند و بی‌تفاوتی خود را در هر لحظه نشان می‌دهد عاشقش است. بدین‌سان با درمانگری که مدتی طولانی سعی می‌کرد او را با توهماتش روبه‎رو کند طوری رفتار کرد که گویی درمانگر نگاهی واهی به واقعیت دارد. این بیمار در دیگر حوزه‌های زندگی عملکرد خوبی داشت. بیماری دیگر با عملکرد در سطح مرزی شدید و آشکار، در مراسم تشییع جنازه خانواده چنان آشوبی به پا کرد که اعضای خانواده، او را از مزار دور کردند. در جلسات بعدی، او از این که خانواده‌اش رنج عمیقش را درک نکردند عصبانی بود و هر بار که درمانگر می‌پرسید آیا در آن شرایط، ویژگی‌های ابراز سوگواری او به گونه‌ای بوده که مشکل‌‌ساز و از نظر اجتماعی نامناسب باشند، خشمگینانه حمله می‌کرد.

یک رویکرد فنی مفید در این شرایط، صبر و استقامت بسیار زیاد در یادآوری این حقیقت به بیمار است که هر دیدگاهی که با دیدگاه او متفاوت باشد، درد شدیدی ایجاد می‌کند؛ گویی بیمار، توانایی او و نیز تفکرش، برای رویارویی با واقعیت زیر سوال رفته است، به طوری که بیمار باید از خود در برابر چنین حملۀ خطرناکی محافظت کند. در این مورد درمانگر ظاهراً سعی می‎کند بیمار را عصبانی کند. روانکاو باید به تدریج ماهیت این موارد را با جزئیات توضیح دهد: خطری که باعث ایجاد حمله وحشت در بیمار می‌شود، ترس از عدم صلاحیت کامل در توانایی اندیشیدن، ترس از رها شدن کامل و تنهایی، ترس از واکنش خشم شدید بیمار به این موقعیت خطرناک، تخیلات بیمار راجع به یک بیگانه خیالی که با نیت سادیستی متعهد شده تا امنیت او در مورد تجربه قبلی را از بین برد و در آخر تبانی درمانگر با چنین دشمنی. این وضعیت اهمیت روان‎شناسی سه‎نفره را، که در موارد بالا غایب بود و اساس یک رابطۀ درمانی را تشکیل می‌دهد، مشخص می‎کند و حل این واپس‌روی شدید نشانۀ پیشرفت مهمی برای چنین بیمارانی است.

مفهوم روانشناسی سه نفره به رابطه درمانی‌ای اشاره دارد که حداقل با انتقال، انتقال متقابل و موقعیت روانکاو به عنوان شخص سوم بیرونی تعیین می‌شود یعنی آن بخشی از شخصیت روانکاو که قادر باشد رابطه انتقال/ انتقال متقابل را بدون غرق شدن در آن کاوش کند (کرن‌برگ، ۲۰۱۲). این بازتابی است از شکاف درونی در ایگوی روانکاو که با بیمار در ارتباط است و بارها و بارها در فعلیت‌بخشی‌های انتقال متقابل و در تحولات همانندسازی‌های متقابل فرافکنانه ناپدید می‌شود (گرینبرگ، ۱۹۷۹). در سطحی عمیق‌تر و نمادین، روان‌شناسی سه‌نفره به ساختار ادیپی مربوط به رابطۀ روانکاوانه و پتانسیل عدم‌تحمل موقعیت ادیپی در انتقال‌های واپس‌رونده و همزیستانه اشاره دارد. در این سطح نمادین، بیمار به شخص سوم رانده‌شده (نوزادی که از رابطه والدین رانده می‌شود) تبدیل می‌گردد. این بیماری است که بریتون توصیف کرد (۲۰۰۴).

خودکشی و خود تخریبی غیر افسرده‌وار مفرط

خودکشیِ نارسی‌سیستیک شدید

معمولاً تمایز بین رفتار مزمن خودکشی و شبه‌خودکشی در اختلالات شخصیتی شدیدی که ویژگی‌های نارسی‌سیستیک بر آنها غالب نیست، از شخصیت‌های نارسی‌سیستیک با عملکرد در سطح مرزی آشکار، سخت نیست. رفتار خودکشی غیر افسرده‌وار در اختلالات شخصیت مرزی معمولاً تکانشی است. اینگونه رفتار‌ها معادل یا علامت یک طوفان عاطفی حاد، مربوط به تجربه‌ای ناکام کننده، خشمگین کننده یا آسیب‌زا، یا تلاش برای تحت تاثیر قرار دادن یا کنترل یکی از اعضای خانواده و یا موضوع عشق/نفرت است. در مقابل، رفتار مزمن خودکشی یا شبه‌خودکشی در اختلالات شخصیت نارسی‌سیستیک به آهستگی و به روشی مشخص، در طی یک دوره زمانی چند هفته یا چند ماهه شکل می‌گیرد. این رفتارها به گونه‌ای انجام می‌گیرند که به عنوان یک نقشه با خونسردی و از روی عمد ناظرین را تحت تأثیر قرار دهد و اغلب در بافت رفتارهای سطحی (رفتار‌هایی که در ظاهر دوستانه و آرام هستند) اجرا می‌شوند. بیمارانی با این درجه شدید از پاتولوژی نارسی‌سیستیک با بیمارانی که در بالا به آن اشاره شد متفاوت هستند. در بیمارانی با سازمان مرزی، رفتار خودکشی بخشی از خلق و خوی شدیداً آشفته، پرخاشگرانه و متغیر، با ویژگی‌های افسردگی شدید است حال آنکه در بیماران نارسی‌سیستیک شدید، رفتار خودکشی و شبه‌خودکشی و حتی خودزنی شدید، نشان‌دهندۀ رفتاری عموما پایدار و به ظاهر طبیعی است.

از منظر روان‌پویشی و انتقالی، این رفتار بازتابی است از بی‌ارزش‌سازی پرخاشگرانۀ عمیق و مداوم از دنیای بیرونی، بی‌ارزش‌سازی بنیادین در مورد نزدیکان و خود، نارسیسیزم منفی[۳۴] همراه با احساس برتری عمیق که از غلبه بر هر نوع احساس ترس از درد، مرگ و احساس نیاز به دیگران ناشی می‌شود و در نهایت انعکاسی است از احساس قدرت مطلق از رهگذر کنترل کردن مرگ خود به سان یک قدرت و آزادی نهایی و مطلق. به طور طبیعی این گرایش متداول انتقال، اشکال مختلفی به خود می‌گیرد. چه بسا ظرفیت درمانگر، در قالب واکنش انتقال متقابل خود، به جنبۀ حیاتی در مورد تفسیر انتقال تبدیل گردد تا با این واقعیت روانی وحشتناک بیمار و نیز با بخشی از او که با یک خود بزرگ‎منشانۀ مرگبار همانندسازی کرده، همدلی کند: در این لحظات طبیعی است که درمانگر نیز دشمنی از جنسِ آن موضوع درونی باشد و سوال اساسی‌ای که مطرح می‌شود آن است که آیا در ذهن بیمار هم پیمانی برای درمانگر هست یا خیر: آیا راهی برای ارتباط با آرزوی پایمال شده و ضعیف بیمار برای زنده ماندن وجود دارد؟ برجسته کردن این تعارض درونی بالقوه در ذهن بیمار (هنگام فعال شدن در انتقال) و کشمکش واقعی بین سائق مرگ و زندگی، یک وظیفۀ درمانی عمده در این بیماران است.

مثلاً، یکی از بیماران ما پیوسته مرگ موش می‎خورد تا خودکشی کند. علی‎رغم جست‎وجوهای دقیقی که در طول بستری شدن وی در بیمارستان انجام شد، یافتن منبع مادۀ سمی ممکن نشد. بیمار مصرف مداوم سم را انکار می‎کرد، درحالی‎که مقدار پروترومبین[۳۵] خونش به‎تدریج طی روزها افزایش می‎یافت. او، که قبلاً سابقۀ خونریزی‌‌های داخلی شدیدی داشت که نیازمند مداخلات تشخیصی و درمانی گسترده بود، با همۀ این‌ها حالتی ظاهراً آرام و تقریباً خوشحال داشت که وضعیت وخیمش را تکذیب می‌کرد.

بیمار دیگری دست به خودزنی شدید زد. او تاندون‌هایش را قطع کرد که به از دست دادن انگشتان دستش منجر شد و خودش را به آتش کشید که نزدیک بود در اثر این فاجعه زندگی بسیاری از افراد ساکن در آپارتمانش به خطر اُفتد. گاهی اوقات، تلاش‌های خود ویرانگرش، رفتارهای شبه‌خودکشی جدی، مانند خود زنی شدید با چاقو بود که در میانۀ رفتار‌های کاملا آرام و سازگارانۀ بیمار رخ می‌داد. بیمار دیگری برای خرید با خواهرش بیرون رفت و به نظر بعد از ظهر بسیار خوبی را با او گذراند. پس از بازگشتن به خانه و چند دقیقه پس از رفتن به اتاقش، خواهرش نزد او رفت تا برخی از وسایل خریداری شده را با او در میان گذارد ولی او را در حال خونریزی شدید به خاطر بریدگی‌های متعدد بر روی هر دو بازو پیدا کرد که به مداخلات اساسی در خدمات اورژانس احتیاج داشت.

بیمارانی وجود دارند که نیت و آمادگی برای خودکشی را انکار و با رفتارشان احساس پیروزی را در توانایی خود برای شوکه کردن درمانگرِ از همه جا بی‌خبر منتقل می‌کنند. سایر بیماران ممکن است آزادانه در مورد خودکشی خود صحبت کنند و در عین حال به صورت ضمنی به این نکته اشاره کنند که این خودکشی خارج از کنترلشان است و در حال حاضر با آن بخشی از خود که میل به مردن دارد، ارتباطی ندارند. حمله ضمنی به خانواده و درمانگر در چنین رفتارهایی اغلب ناهشیار باقی می‌ماند اما گاهی با احساس رضایت و پیروزی سادیستی همراه است. در عین حال ممکن است بیماران به طور ناهشیار موقعیت‌هایی را ایجاد کنند که در آن رفتار خودکشی جوری به نظر رسد که نشان از غفلت یا هوشیاری ناکافی در درمانگر باشد و آتش خشم خانوادۀ بیمار را از برای شکست در فرآیند دربرداشتن[۳۶] یا جلوگیری از رفتار بیمار، شعله‌ور کند. برخی از بیماران پیروزمندانه به این موضوع اشاره می‌کنند که رفتار آنها نه تنها تحت کنترل خودشان بلکه تحت کنترل درمانگر هم نیست؛ آنها بازتابی هستند از ناتوانی و بی‌کفایتی درمانگر. همه ما شاهد مواردی بوده‌ایم که اعضای خانواده ناخواسته با بیمار همدستی می‌کنند تا درمانگر و سپس شخص دیگری را ملامت کنند. بیمار که یک قاتل سریالی درمانگران است، با ریشه کن کردن درمانگری دیگر ناهشیار احساس پیروزی را تجربه می‌کند.

چه بسا ترکیبی از گرایشات شدید خودتخریبی و گرایشات ضداجتماعی در رفتارهای تحریک‌آمیز و دادخواهانه، از رهگذر القای ترس‌های پارانوئید و احساس گناه در سرزنش درمانگر (به دلیل توجه نکردن به خطر خودکشی) و نیز در اعمال کنترل غیر مستقیم بر او بیان شود. باری، خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه که به طور پرخاشگرانه‌ای ریشه دوانده، نه تنها بر درمانگر، بلکه بر زندگی و مرگ، و بر درد و رنج، قدرتی توهمی برای بیمار به ارمغان می‌آورد و راه گریزی به سوی مرگی رهایی ‌بخش از دنیایی غیر قابل کنترل می‌گشاید.

سندروم مادر مرده

به نظر می‎رسد گروهی از بیماران کمتر از سایرین بیمارند، اما وقتی عمیق‎تر می‎نگریم، عزمی بی‌امان برای از بین بردن همۀ روابط، تلاش‌های درمانگر و در اصل حتی احساس زنده بودن نشان می‌دهند که بازتابی است از سندروم مادر مرده که آندره گرین (a1993) آن را شرح می‎دهد. در این شرایط، هرگونه رابطۀ مهم به دور از همانندسازی با یک تصویر درونی از مادری مرده، که غالباً ناشی از تجربه‎های اولیه با مادری به‎شدت افسرده و دست‎نیافتنی است، رد می‌شود. بیمار به طور ناهشیار در تلاش برای حفظ رابطه با مادری غایب و بی‌مسئولیت است؛ تلاشی ناهشیار که به خیالی فعلیت می‌بخشد: پیوستن دوباره به مادری آرمانی و محافظت شدن از هر گونه رنج بیشتر به بهای مرگ عاطفی و گم‌گشتگی خویش. در خیال این بیماران، آرامش، امنیت و تعادل ذهنیِ ایده‌آل هنگامی فراهم می‌گردد که به سان خودی مستقل از هستی‌شان (احساس نیاز به وابستگی به دیگری) دست برکشند و تمام بازنمایی‌های نزدیکان را به طور کامل بی‌ارزش سازند. چه‎بسا این بیماران در ظاهر با دقت به تفسیرهای درمانگر گوش دهند و سپس بگویند: «همۀ این‎ها بسیار جالب است اما هیچ به من ربطی ندارد.» یا در پاسخ به تفسیرها نگرشی ثابت و پایدار نشان دهند: «حالا که چی؟». از بین بردن ناهشیار همۀ روابط (یا به تعبیر آندره گرین، موضوعیت‌زدایی) نشان از تلاش‌های مکرر آنها برای خود تخریبی است که بازتاب انگیزه غالب در زندگی این بیماران است. مفهوم موضوعیت‌زدایی به تجلیِ افراطیِ سائق مرگ اشاره دارد که به موجب آن حمله‌‌ای علیه ساختارهای ذهنی صورت می‌گیرد که مسئول حفظ فرآیندهای درون‌‌فکنی (ایجاد بازنمایی خود و موضوع در فضای درونی) است. به عنوان دفاع نهایی در برابر سلطۀ غیرقابل تحمل پرخاشگری بر سرمایه‌گذاری‌های لیبیدویی، توانایی واقعی بیمار برای تجربه دنیای درونی مورد حمله قرار می‌گیرد که موجب حس انجماد زمان، برچیده شدن سرمایه‌گذاری‌های پرخاشگرانه و لیبیدویی موضوع و خود و در نهایت اشغال ذهن از یک خلاء کامل می‌شود (گرین، 1993b، ۲۰۱۱). از نگاه گرین، این خودویرانگری بسیار فراتر از مازوخیسم است. بنابر تجربۀ ما، این بیماران به طور قابل توجهی هیچ آگاهی هشیارانه‌ای از تکانه‌های پرخاشگرانه و میل جنسی خود ندارند. آنها اگرچه غالبا در کار و روابط اجتماعی سطحی خود کارآمد هستند اما اساساً تنها (منزوی) هستند و حس انزوای کامل و بی‌علاقگی به زندگی را منتقل می‌کنند. این بیماران افسرده نیستند[۳۷] و با گذشت زمان واکنش‌های انتقال متقابل افسرده‌وار اولیه که در روانکاو برمی‌انگیزند، به احساس خستگی و پوچی تبدیل می‌شود. اگر در دورۀ درمان طولانی مدت، از تلاش‌های ناهشیار برای از بین بردن رابطه با روانکاو (به عنوان دفاعی در برابر ناکامی شدید در نیاز به عشق و وابستگی) نقاب‌زدایی شود و کاوش رنجش پرخاشگرانۀ ناشی از بی‌تفاوتی ظاهری روانکاو و همچنین خود محوری و کامجویی بی‌قید و بند از زندگی میسر شود، شاید امیدی برای بهبود وجود داشته باشد. در مطلوب‌ترین شرایط، ممکن است نفرت و حسادت بدوی شدید، مجددا فعال و روابط موضوعی درونی احیا شود.

انتقال‌های سادومازوخیستی شدید

گروه سومی از بیماران که تظاهرات خودویرانگری در آنها شدت کمتری دارد، به طور ناهشیار در تلاش برای تبدیل همۀ روابط به تعاملات خصمانه و درگیری‌های شدید سادومازوخیستی هستند. گویی تنها راهی که از رهگذرش می‌توانند اعتماد کنند که کسی به آنها اهمیت می‌دهد، تحریک کردن آن شخص برای حمله به آن‌هاست. چه بسا در چارچوب درمان روانکاوانه، این موضوع (نیاز به برانگیختن دلبستگی از رهگذر خصومت) به بن‌بست‌ها و فروپاشی‌های فاجعه‌آمیزی منجر شود. برخلاف سندرم مادر مرده که ظاهرا اصلی‌ترین هدف آن نابودی همه روابط است، حداقل در این گروه اخیر هنوز تلاشی برای حفظ نوعی از رابطه با درمانگر وجود دارد. شاید در اینجا، شفاف‌سازی تفسیری درمانگر در مورد این تلاش مداوم یعنی تحریک درمانگر برای حمله به بیمار، امکان اصلاح این الگو را فراهم کند. در واقع این بیماران شدیدترین شکل واکنش درمانی منفی را نشان می‌دهند.

با توجه به شدیدترین نوع این بیماران، متوجه شدیم که در مورد الزامات فنی آنچه اول از همه مهم است، ایجاد یک شرایط واقعی‌ست که درمان تحت آن می‌تواند انجام شود. ساختار درمان که از طریق تنظیم قرارداد تعیین می‌شود، باید شرایطی را ایجاد کند که در آن درمانگر از نظر فیزیکی، روانی، اجتماعی و قانونی محافظت شود. مشارکت خانواده در روند ایجاد شرایط برای درمان کاملا ضروری است. شاید در طول درمان لازم باشد که به صورت مداوم با خانوادۀ بیمار تماس داشته باشیم تا چارچوب درمان و انتظارات واقع‌بینانه، حفظ و تقویت شود. آنچه در فرهنگ دعوی قضایی همچون ایالات متحده بسیار مهم است محافظت کامل از درمانگر در برابر هرگونه خطر درگیر شدن در پرونده‌های قضایی تهدیدآمیز (اقدام به خودکشی یا خودکشی کامل) است. اگر ایمنی درمانگر ایجاد و حفظ نشود، درمان امکان‌پذیر نیست. در یک آزمایش تصادفی کنترل شده که روان‌درمانی متمرکز بر انتقال (TFP)، رفتار درمانی دیالکتیک (DBT) و روان‌درمانی حمایتی را بر اساس اصول روانکاوی (SP) را با هم مقایسه کرد، متوجه شدیم که برخلاف روان‌درمانی حمایتی که در کاهش خودکشی تاثیر کمتری داشت، TFP به اندازه DBT در کاهش خودکشی و شبه‌خودکشی موثر بود و در مقابل فقط TFP به نسبت آن دو رویکرد دیگر تقویت ذهنی‌سازی را موجب گردید. به اعتقاد من مهم است که درمانگر در ارتباط با بیمار و خانواده‌اش و همچنین در جزئیات انتقال متقابل خود، صادقانه این احتمال را بپذیرد که ممکن است بیمار خودکشی کند و درمان را یارای جلوگیری از آن نباشد. چه بسا درمانگر مجبور شود که در جلسات تشخیصی با بیمار و خانواده‌اش، علناً اذعان کند که با توجه به شرایط وخیم بیمار، در روان‌درمانی سرپایی خطر جدی و اجتناب‌ناپذیر خودکشی وجود دارد ولی با این حال همچنان بر بستری طولانی مدت و نامعین در بیمارستان ارجح است. ممکن است لازم باشد که صریحاً به صورت شفاهی و حتی گاهی بصورت اسنادی که به طور قانونی از درمانگر محافظت می‌کند به این واقعیت پرداخته شود که در اینجا خودکشی نه با وجود افسردگی شدید قابل پیش‌بینی است و نه به دلیل مبنای شخصیتی عمیق آن، قابل پیشگیری. در عین حال، آگاهی بیمار مبنی بر اینکه نمی‌تواند از درمانگر با تهدید به خودکشی باج گیری کند، ممکن است نفع ثانویۀ این نشانه را کاهش دهد و احساس قدرت مطلق بیمار را محدود کند. تکرار می‌کنم که درمانگر باید از امنیت جسمی، روانی و قانونی خود مطمئن شود تا بتواند خود را وقف کمک به این بیماران بسیار دشوار کند. در تمام این موارد باید آشکارا و با آرامش تفسیر کرد که هرچند بیمار به درمان تمایل دارد و امیدوار است وضعیت خود را بهبود بخشد ولی تحت سلطۀ نیروهای درونی قدرتمند و مخرب است. اذعان به نگرانی واقعگرایانه (شخص سوم بیرونی[۳۸]) برای خود تخریبی بیمار، آشکارا به او امکان بحث در مورد انگیزه‌های مخرب را می‌دهد. این مهم بیمار را اطمینان می‌بخشد که کسی برای وضعیت و قدرت این بخش از او احترام قائل است. می‌توان نیاز به گسسته کردن بخش مخرب خود (که با هدف مراقبت انجام می‌گیرد) از مشارکت ظاهراً شادمانه در دیگر لحظات درمان را شفاف و حل‌و‌فصل کرد. همچنین اذعان آشکار بیمار به انگیزه حاکمِ خود ویرانگرانه‌اش، به موضوع اصلی مورد بررسی در جلسات تبدیل می‌شود. عدم نگرانی آشکار بیمار در مورد این کنترل وحشتناک که در آن بخشی از او که آرزوی مرگش را دارد حاکم بر آن بخشی‌ست که مشتاق زنده ماندن اوست و همچنین دلایل بی‌ارزش‌سازی و نفرت ضمنی از آن بخش (آرزوی زنده ماندن)، دو موضوعی است که کاوش در آنها یک نیاز فنی مهم محسوب می‌شود. در اینجا کشف تدریجی خطرات زنده ماندن، رنج وحشتناک مربوط به فقدان کنترل ضمنی و برتری مستتر در همانندسازی با مرگ، تجربۀ اجباریِ رها شدن و تنهایی، و رویارویی اجباری با حسادت نسبت به افرادی که محکوم به چنین تخریب‌های خودساخته ای نیستند، همگی ممکن است در بستر جنبه‌های مشخص‌تری در ارتباط با تاریخچه نوزادی و کودکی بیمار ظاهر شوند.گاهی اوقات، بیمار که ناهشیار امیدوار است تا یک موضوع خوب قادر مطلق او را از آن حالت مستاصل نجات دهد، قدرت مطلق خود را به یک ناجی خداگونه توهمی فرافکنی می‌کند. در نتیجه لازم است تا پیامدهای بالقوه خودویرانگرِ این فانتزی بررسی شود. در بحبوحۀ این کشمکش‌ها، لازم است تا تلاش بیمار برای خراب کردن درمانگر، تباه کردن آبروی او، افشای ناتوانی او و نیز سیاه‌کردن چهرۀ درمانگر در ذهن اعضای خانواده، به‌ سان تجلیِ بخشی از بیمار مورد بررسی قرار گیرد که در اصل تلاشی است در جهت تخریب خود. قرار گرفتن در معرض موضوع درونی سادیستی و خطرناک، شیفتگی و سلطه‌پذیری بیمار و همانندسازی با آن موضوع و همچنین سرکوب وحشیانه خودِ کودکانه و آرزوی دوست داشتنی بودن، جنبه‌های ترسناک انتقال است که ممکن است همچون جنبه‌های بسیار نگران کننده در تحولات انتقال متقابل ظاهر شوند. همانطور که گفته شد این امر به ترکیبی از امنیت عینی درمانگر و فضا برای حل‌و‌فصل واکنش‌های انتقال متقابل نیاز دارد. بقای درمانگر با وجود تلاش‌های ناهشیار مداوم بیمار برای تبدیل او به موضوعی سادیستی و بی‌ارزش، تحمل احساس ناکامی، توهم، حسادت، پیروزی و تنهایی غالب در فضای بین‌ذهنی، بهای سنگین این درمان‌ها است با این حال، این تجربیات همچنین می‌توانند مفادی برای به دست آوردن درک عمیق‌تر نسبت به بیمار و شرایط او باشند و از طریق کار با این چالش‌هاست که هم موفقیت‌ها و هم شکست‌ها در فرایند درمانی شکل می‌گیرند.

بُعد ضداجتماعی

هرچند پاتولوژی نارسی‌سیستیک همراه با ویژگی‌های ضداجتماعی، درگیری‌های سطح بالاتر با دنیای بیرونی نسبت به شدیدترین گروه از مجموعه‌های نارسی‌سیستیک که پیش‌تر بررسی شد را منعکس می‌کند، فقدان عملی کارکردهای سوپرایگوی حمایتگر، کنش‌نمایی‌هایی را سهولت می‌بخشد که اغلب غیرقابل کنترل هستند و از پرخاشگری سرچشمه می‌گیرند. ممکن است این موضوع به آسانی رابطۀ درمانی را نابود کند و نشان از پیش آگهی منفی برای هر مداخله درمانی باشد. به طور کلی، درجه بالایی از نفع ثانویه یا وجود ویژگی‌های شدید ضداجتماعی، شاخص‌های پیش آگهی منفی در درمان پاتولوژی نارسی‌سیستیک هستند که ما در حال بررسی آن هستیم (کرن‌برگ، ۲۰۰۷). ما متوجه شدیم که تشخیص دقیق و تمایز شخصیت ضداجتماعی محض از شخصیت‌های نارسی‌سیستیک با رفتار ضداجتماعی قابل توجه و سندرم نارسیسیزم بدخیم از اهمیت بسیاری برخوردار است. شخصیت‌های نارسی‌سیستیک با رفتار ضداجتماعی چشمگیر و سندروم نارسی‎سیسم بدخیم، برخلاف شخصیت ضداجتماعی (به معنای دقیق آن)، ممکن است با روان‌درمانی درمان شوند (با پیروی از معیارهای که ‌هار [هار و همکاران، ۱۹۹۱]، استون [۱۹۹۳] و کرنبرگ [۲۰۰۴ ارائه کرده‌اند). هنگامی که درمان TFP توصیه شود (با کنترل پیش آگهی) مهم است که تمهیدات درمانی‌ای ایجاد گردد که به موجب آن نه تنها خانواده بیمار درگیر درمان باشند، بلکه درمانگر از اطلاعات بیرونی کافی اطمینان داشته باشد. اطلاعاتی که ممکن است از بیمار، درمانگر و درمان در برابر رفتارهای مخرب شدیدی که از جلسات جدا نگه داشته می‌شود، محافظت و عدم صداقت حل نشده طولانی مدت در بیمار را منعکس کند. به دیگر سخن، اگر بیمار اختلال شخصیت ضداجتماعی را به معنای دقیق آن نشان ندهد، چه بسا رفتار ضداجتماعی همراه با ارتباطات فریبندۀ بیمار، طی ساعت‌‌ها همچنان درمان‌پذیر باشد. در اینجا، در دسترس بودن اطلاعات خارجی ممکن است برای محافظت از چارچوب درمان ضروری باشد و امکان واکاوی انتقال‌های سایکوپاتی (انتقال‌هایی که تحت سلطه عدم صداقت بیمار یا نسبت دادن عدم صداقت او به همان صورت روی درمانگر است) را فراهم کند. ممکن است روان‌درمانی متمرکز بر انتقال درمان مناسبی ‌برای چنین بیمارانی باشد.

واکاوی اصولیِ رفتار ناصادقانه، پیش نیاز اصلی تغییر ساختاری در این بیماران است. اغلب ممکن است یک تشکیلات گروهی برای ارزیابی و محافظت از بیمار در برابر رفتارهای ضداجتماعی ضروری باشد و درمانگر باید آماده باشد تا همه نشانه‌های فریبکاری را به عنوان بالاترین اولویت مداخلات خود واکاوی کند. باید این واقعیت مسلم را پذیرفت که بیماران از جهت بیان اطلاعات صادقانه در مورد رخداد‌های زندگی، افکار و احساساتشان، قابل اعتماد نیستند؛ این موضوع نیازمند کاوش انگیزه‌های هشیار و ناهشیار آنها در جلسات است. بدیهی است که فریبکاری و عدم صداقت، بیمار را از خطرات خیالی محافظت می‌کند؛ خطراتی که او می‌پندارد اگر چنین رفتار‌های ناصادقانه‌ای بکار گرفته نشود رخ می‌دهد.

این بدان معناست که ویژگی‌های شدید پارانوئید پیوسته به صورت انگیزۀ هشیارانه و ناهشیارانه وجود دارد که از رفتار ضداجتماعی در انتقال محافظت می‌کند و هدف تاکتیکی اصلی در این درمان‌‌ها، تبدیل انتقالات سایکوتیک[۳۹] به انتقالات پارانوئید[۴۰] است. اغلب فضای جلسات به ظاهر دوستانه و غیر صمیمی است (حداقل در ابتدای کار) اما زمانی که این دگرگونی حاصل شود، بغایت پارانوئید و خصمانه می‌شود. چنین می‌نماید که وضعیت بیمار بدتر و چه بسا کنش‌نمایی‌ها تشدید شود. ممکن است درمان نیز بیشتر در معرض خطر به نظر برسد ولی شاید رابطۀ واقع بینانه‌تری در حال تشکیل باشد. ترکیب دفاع‌های ضداجتماعی و خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه، گذار از انتقال سایکوتیک به انتقال اساسا پارانوئید را بسیار دشوارتر و پرزحمت‌‌تر می‌کند.

در طول این فرآیند، ممکن است بیماران سعی کنند در پوشش همکاری صادقانه‌تر، درمانگر را در جهت همدستی با برخی رفتارهای فریبنده اغوا کنند. بی‌گمان مقاومت در برابر این گونه وسوسه‌ها بسیار مهم است. در چنین شرایطی است که شاید مسئولیت درمانگر در قبال بیمار و ارزش‌‌های اخلاقی خودش و جامعه، دچار تعارض شود. در تمام موارد، هرگونه همدستی با رفتارهای ضداجتماعی، بهایی سنگین و در نهایت خطر شکست درمان را به همراه دارد. چه بسا آن هنگام که شرایط درمانی به گونه‌ای پیش رود که ایجاد رابطه‌ای صادقانه و اخلاقی با بیمار ممکن نباشد، قطع درمان ارجحیت دارد. جهت تکرار، ایمنی درمانگر بیانگر اولین شرط است که تعیین می‌کند آیا درمان ماندنی است یا خیر؛ برآنیم که روان‌درمانی روان‌کاوانه جای قهرمان‌‌پروری افراطی نیست.

رفتارهای ضداجتماعی برخی از بیماران در شرایط گسستگی ذهن ابراز می‌شوند. به عنوان مثال، یکی از بیماران که در حین حملات خشم، همسرش را مورد آزار و اذیت فیزیکی قرار داد، توجیح کرد که در قالب بخشی از ایدئولوژی مردسالارانه از همسرش انتظار دارد که دستوراتش را بدون هیچ سؤالی بپذیرد. این رفتار که با لذت سادیستی درآمیخته بود، خارج از چنین بحران‌هایی به تدریج با ایگو غیرهمساز شد اما با وجود احساس گناه ظاهری، در دیگر زمان‌ها همچنان ادامه داشت. گویی ابراز گناه و نگرانی، به جای تأثیرگذاری (جبران) بر آن الگوی رفتاری، به پایایی آن کمک می‌کرد تا جایگزین هر اقدام جبرانیِ مبتنی بر احساس گناه شود. در مثالی دیگر، یک دانشمند پژوهشی داده‌هایی که از آزمایش‌های خود به دست آورده بود را جعل و این آزمایش‌‌ها را تکرار کرد تا تأثیر نتایج غلطی که قبلاً اعلام شده بود را باطل کند. گاهی اوقات رفتار ضداجتماعی به عنوان بخشی از استحقاقی که توسط خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه ابراز می‌شود، توجیح می‌شود: یکی از بیماران از پرداخت مالیات امتناع می‌ورزید، قوانین پارکینگ را رعایت نمی‌کرد و نامه‌های دریافتی خود را تا جایی نادیده می‌گرفت که عواقب بسیار مخربی برایش به همراه داشت.

پیامدهای انتقال در مورد این الگوهای رفتاری بسیار متفاوت است: از فرافکنی تعمیم ‌یافتۀ پیش نیازهای سوپرایگو برای فعلیت‌بخشی همانندسازی با بازنمایی‌های موضوعات فریبکار یا سمی در دوران کودکی، تا آزمایش تحریک‌‌برانگیز درمانگر درمورد تعهداش در قبال بیمار. از همین روی تحولات انتقال متقابل در چنین مواردی، تعهد روانکاو نسبت به بیمار را به چالش می‌کشد و گاهی اوقات نیز تمایل دارد تا انکاری فلج‌کننده درباب وخامت اوضاع را القا کند. آنچه که ممکن است به بررسی واقع‌بینانۀ تداوم درمان کمک کند، احساس تهدیدآمیز درمانگر از ماهیت مداوم رفتار ضداجتماعی بیمار است که روانکاو را به نوعی شریک جرم تبدیل می‌کند.

همانطور که قبلا در مورد چندین مورد اشاره شد، حل‌و‌فصل سیستماتیک انتقال در مورد خودِ بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه، به تدریج مولفه‌های خود و بازنمایی‌های موضوع وابسطه به ساختارِ خود[۴۱] بیمارگونه را آشکار می‌کند. یکی از بیمارانِ (خانم) مبتلا به سندرم نارسیسیزم بدخیم، همراه با رفتارهای اجتماعی فریبندۀ مزمن، روابط استثمارگرانه، واکنش‌های پارانوئید، رفتار خودنمایی[۴۲] و بی‌بندوباری جنسی بود. در کودکی از طرف بستگان نزدیک خود آزار جنسی دیده بود. رابطه‌اش با مادر شدیداً دوسوگرا و همزیستانه بود و پدری اغواگر اما سرد داشت. در درمان، به تدریج رفتار خود را در انتقال از تقاضاهای پرطمطراق غیر دوستانه و از بی‌ارزش کردن‌های روانکاو به واکنش درمانی منفی شدید (هر زمان که احساس می‌کرد از روانکاو کمک می‌گیرد) تغییر داد. در چهار جلسۀ هفتگی تحلیل این دوره‌ها، در اثر درمان احساس کرد بدتر شده که این موضوع هفته‌ها به طول انجامید. در ابتدا به نظر می‌رسید که این احساس بد، تجلی حسادت ناهشیار نسبت به توانایی درمانگر برای کمک به او باشد. با این حال، به تدریج این احساسات، ترس‌های پارانوئیدی فزاینده‌ای نسبت به نیات اغواگرانه احتمالی روانکاو در کمک کردن به او را منعکس کردند که نشان از همانندسازی فرافکنی شده با سوءاستفاده کنندگان جنسی در دوران کودکی او داشت. همچنین نمایانگر فرافکنی رفتار اغواگرانه و بی‌بندو‌بارِ خود بیمار بود. بعد‌ها، تعارضات پرخاشگرانۀ شدید در مورد وابستگی به مادری غیرقابل‌دسترس، مسخره‌کننده و مضایغه‌گر، پدیدار گشت. فزونی یافتن مدیریت غیرمسئولانۀ پول و عقب افتادن در پرداخت‌ هزینه‌های درمان به دلیل بروز افسردگی‌‌های غضبناک (این افسردگی‌ها از هر گونه ناکامی در موقعیت درمانی و همچنین از فعلیت‌بخشی رابطۀ نوزادی گرسنه و مادری مضایغه‌گر ناشی می‌شوند)، با معکوس نقش متناظر در انتقال نمایان شد. اکنون بازنمایی مادر مضایغه‌گر و سادیستی انعکاسی از دیگر الگوهای خود بزرگ‎منشانۀ بیمارگونه بود که در ابتدا در رفتارهای طعنه‌آمیز و مضایغه‌کنندۀ او نسبت به مردانی که با آنها درگیر می‌شد، بیان می‌شد. در این مرحله از درمان، او برای اولین بار درگیر احساس گناه و واکنش‌های افسرده‌وار شد چرا که از رفتارهای فریبنده در انتقال، دروغ گفتن و مضایغه کردن اطلاعات مهم برای حفظ برتری توهمی نسبت به روانکاو آگاه گشت. به تدریج می‌توان همه این تحولات انتقال را در روابط پرآشفتۀ او با مردان بررسی کرد که به روابط عاشقانۀ پایدارتر و عمیق‌تر منجر می‌شود. سرانجام این بیمار قادر گشت با عادی‌سازی ظرفیت خود برای دستیابی به یک رابطه عاشقانۀ رضایت‌بخش و پایدار و همچنین بهبود مؤثر در عملکرد حرفه‌ای و زندگی اجتماعی خود، تغییرات بسیار عمیقی در ساختار شخصیتی خود ایجاد کند.

این بیمار بدون ایجاد شرایط خاصی که در ابتدا برای نتیجه موفقیت‌آمیز ضروری است، درمان را آغاز کرده بود. عدم صداقت مزمن در تعاملات اجتماعی و بی‌مسئولیتی در مسائل مالی، نامحسوس و نسبتاً جزئی بود و خطر عینی بزرگی برای دیگران و یا خود بیمار ایجاد نمی‌کرد. در آن سو رفتار‌های استثمارگرانه یا پرخاشگرانۀ منفعلانه و تهاجمی در بسیاری از بیماران نارسی‌سیستیک همراه با رفتارهای ضداجتماعی شدید، ممکن است دیگران (کل جامعه) یا خود بیماران را تهدید کند. هر گاه که رفتارهای بیمار برای بقای جسمی، روانی یا قانونی او تهدید کننده به نظر رسد، ممکن است لازم شود تا به عنوان شرط درمان، محدودیت مشخصی برای چنین رفتارهایی اعمال شود. چه بسا در برخی موارد دسترسی به اطلاعات تاییدکننده از منابع بیرونی (البته با اجازه بیمار) لازم باشد. به عنوان مثال، بیماران فریبکار مزمن، بیمارانی که علیه شرکای جنسی یا سایر اعضای خانواده خود رفتارهای خشونت آمیزی انجام می‌دهند که موجب می‌شود آنها از برقراری ارتباط با درمانگر اجتناب کنند، یا بیمارانی که درگیر دزدی، خرید و فروش مواد مخدر هستند و با قانون تعارضات شدیدی دارند که از درمانگر مضایغه می‌کنند و خطرات جدی را برای خود یا دیگران به همراه دارند، ممکن است به چنین مداخلاتی نیاز داشته باشند. شاید چنین تمهیداتی به دوره‌های اولیه درمان محدود شود. رویکرد فنی در TFP برای چنین مواقعی (شرایطی که درمانگر را مجاب کند مداخلۀ فعال‌تری داشته باشد) این موارد را شامل می‌شود: ترکیبی از تعیین محدودیت، در دسترس بودن اطلاعات از منابع بیرونی، ارتباط آزاد با بیمار در مورد همۀ درگیری‌ها با اشخاص ثالث، و تفسیر مداوم پیامدهای انتقال در مورد ترک موقت موضع بی‌طرفی فنی توسط درمانگر. درباب نفع ثانویه شدید مانند اعتیاد به الکل یا مواد مخدر و اختلالات شدید خوردن، دریافتیم که اگر این کنش‌نمایی‌های شدید تحت کنترل قرار نگیرند، روانکاوی یا روان‌درمانی متمرکز بر انتقال مؤثر واقع نمی‌شود. برای دستیابی به این امر راه‌های جایگزینی وجود دارد که به ماهیت عوارض، درجه پاتولوژی بیمار و خطرات واقعی که چنین عوارضی را نشان می‌دهد، بستگی دارد. به عنوان یک قاعده کلی، سوء مصرف الکل یا مواد مخدر (اما نه وابستگی)، معمولاً یک عارضه قابل تحمل است که می‌توان در موقعیت درمانی معمولی به آن رسیدگی کرد. در مقابل، وابستگی آشکار به سوءمصرف الکل یا مواد مخدر نیاز به درمان با سم‌زدایی و بازپروری قبل از شروع روان‌درمانی روانکاوانه دارد یا، هم‎زمان با شروع برنامۀ بازپروری که امکان ارتباط باز بین تیم درمان بازپروری و درمانگر را فراهم می‌کند، زمان‌بندی صورت گیرد. ما برای این شرایط، تمهیدات درمانی کلی‌ای را ایجاد کردیم که بخشی از مدیریت عوارض متناظر در درمان اختلالات شخصیتی شدید با روان‌درمانی متمرکز بر انتقال است یعنی بکارگیری تعیین محدودیت و تفسیر موازی پیامدهای انتقال در مورد کنار گذاشتن بی‌طرفی فنی. این نوع تمهیدات کمکی بخشی از راهبرد کلی برای تنظیم یک قرارداد درمانی است و درمانگر را آزاد می‌گذارد تا بر دنیای روابط موضوعی بیمار متمرکز شود. مجدداً، اگر مشکل اصلی فریبکاری بدون رفتار مزمن خارج از جلسه (رفتاری که بیمار یا محیط روانی-اجتماعی او را تهدید کند) است، معمولاً تمهیدات درمانی معمول و آمادگی درمانگر برای رسیدگی به غلبه انتقال‌های سایکوتیک در مراحل اولیه درمان کافی است.

ملاحظات پایانی

کوششم بر آن بود تا مجموعه‌های مختلفی از اختلالات شخصیت نارسی‌سیستیک را به صورت موجز بررسی کنم که از منظر بالینی در گسترۀ طیفی از بهترین عملکرد و اشکال سازمان ‌یافتۀ نارسیسیزم بیمارگونه تا واپس‌گراترین و بالقوه تهدیدکننده‌‌ترین آنها برای بقای روانی اجتماعی و جسمی بیمار جای می‌گیرند. امید که در چهارچوب درک بالینی کنونی و رویکردهای درمانی ما به آنها کمک شود. رویکرد کلی‌ای که من برای درمان پاتولوژی نارسی‌سیستیک ارائه کردم، قرابت بسیاری با تئوری کلاینی‌ها به ویژه دستاورد‌های هربرت روزنفلد (۱۹۸۷)، جان استاینر (۱۹۹۳)، ران بریتون (۲۰۰۴) و بیون (۱۹۵۷) در مطالعه شخصیت نارسی‌سیستیک، و همچنین دستاورد‌های بالینی و نظری آندره گرین (وی در طول سالها، مفهوم نارسیسیزم مرگ، روانشناسی منفی و موضوعیت‌زدایی را به عنوان جلوه‌ای از پاتولوژی شدید نارسی‌سیستیک گردآوری کرد) دارد. دستاوردهای من در رویکرد فنی نسبت به شخصیت‌های نارسی‌سیستیک، به ویژه در مورد شدیدترین بیمارانی که در سطح مرزی عمل می‌کنند، نمایانگر جنبه مهمی از این رویکرد درمانی است و همچنین پیامدهای فنی درمورد توسعه روان‌درمانی متمرکز بر انتقال به عنوان یک رویکرد درمانی کلی برای اختلالات شخصیتی شدید را نشان می‌دهد (کرن‌برگ، ۱۹۸۴، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷). باور دارم که در درمان بیماران نارسی‌سیستیک شدید و همچنین بیمارانی با سازمان شخصیت مرزی، باید از همان ابتدای درمان، موضع روانکاوانۀ تفسیری را در پیش گرفت. در شدیدترین بیماران، واکاوی زود هنگام در مورد تناوب روابط دوتایی ناهشیار و بدوی در انتقال، درمان را تسهیل می‌کند. این رویکرد فنی بخصوص، ذهنی‌سازی را تسهیل کرده و جنبه مهمی از رویکرد فنی در سطوح شدید واپس‌روی انتقال را تشکیل می‌دهد (کرن‌برگ، ۲۰۱۲). جانِ کلام، من رویکردی ارائه کرده‌ام که بازتابی است از کاربرد نظریه روانکاوی در مورد آسیب‌شناسی و تکنیک در طیف وسیعی از بیماران و به نظر من قلمرو روانکاوی کلاسیک با زیرشاخه‌های آن را با نوع خاصی از روان‌درمانی روانکاوانه گسترش می‌دهد.

این مقاله با عنوان «An overview of the treatment of severe narcissistic pathology» در نشریه بین‌المللی روانکاوی منتشر شده و توسط مسعود جدیدی ترجمه و در تاریخ ۴ اسفند ۱۴۰۲ در بخش آموزش وب‌سایت گروه روانکاوی تداعی منتشر شده است.

[۱] این رویکرد روانکاوانه کلی که اتو کرنبرگ در زمینه پاتولوژی شدید نارسیسیستیک بیان کرده، اشاره به یک چارچوب روانکاوانۀ گسترده و انعطاف‌پذیر دارد که برای درک و درمان انواع اختلالات نارسیسیستیک به کار می‌رود. این رویکرد به طور خاص به یک نظریه یا تکنیک روانکاوی محدود نمی‌شود، بلکه شامل ادغام مفاهیم و مداخلات روانکاوی مختلف است تا به طور موثر به پیچیدگی‌ها و تنوع نمودهای پاتولوژی نارسیسیستیک پاسخ دهد. -م

[۲] Countertransference

[۳] Identity

[۴] Masochism

[۵] Narcissism

[۶] Psychic structures

[۷] Self-destructiveness

[۸] Non-depressive suicidal

[۹] Weill Cornell

[۱۰] سندروم مادر مرده به حالتی اشاره دارد که در آن فرد احساس می‌کند یکی از والدین خود (معمولاً مادر) به صورت روانشناختی “مرده” است، یعنی از نظر عاطفی غایب یا دست نیافتنی است. این وضعیت ممکن است به دلیل تجربیات تلخ یا بی‌توجهی عاطفی در دوران کودکی رخ دهد. -م

[۱۱] Dual drive

[۱۲] Self-directed aggression

[۱۳] Narcissism of death

[۱۴] فروید در ابتدا نارسیسیزم را به عنوان یک مفهوم کلیدی مطرح کرد، اما بعدها در نظریه‌های خود کمتر به آن اشاره کرد. این تغییر تمرکز نشان‌دهنده درک فروید از جنبه‌های مخرب پرخاشگری بود که به خود فرد معطوف است و به نوعی با مفهوم سائق مرگ مرتبط می‌شود. -م

[۱۵] Libido

[۱۶] Death

[۱۷] Self

[۱۸] Object relations

[۱۹] Schizoid/paranoid

[۲۰] De-objectalization

[۲۱] در بسیاری از موقعیت‌های روانکاوی، فعال‌سازی معمول روابط درونی‌ِ گسسته‌شده به روابط بین جنبه‌های خود کودکی بیمار و بازنمایی‌های موضوع‌های درونی‌ اشاره دارد. این به این معناست که در فرایند درمان، بیمار تجربیات و روابط خود را با والدین یا مراقبان اولیه‌شان که در درونی‌سازی شده‌اند، فعال می‌کند. این روابط معمولاً شامل تعاملات پیچیده و تعارضات احساسی است که بیمار در دوران کودکی تجربه کرده است. در اینجا منظور نویسنده بیماران ساختار شخصیت مرزی و نارسیستیک‌های خجالتی است که در برابر درمانگر احساس بی‌ارزشی و قضاوت شدن دارند. در مقابل، در بیماران نارسیسیستیک، این تحولات انتقالی به شکل متفاوتی ظاهر می‌شوند. به جای تمرکز بر روابط کودکی و بازنمایی‌های موضوعات درونی، تحولات انتقالی در این بیماران بیشتر توسط رابطه بین “خود بزرگمنشانه بیمارگونه” و “بازنمایی‌های خود بی‌ارزش” شکل می‌گیرند. این بدان معناست که در تجربه انتقالی بیمار، تضاد بین یک خود بزرگمنشانه و برتر و تصاویر کم‌ارزش و ناتوان از خود وجود دارد. -م

[۲۲] منظور کرنبرگ آن است که بیمار احساسات و تجربیاتی که نسبت به نزدیکان در گذشته خود دارد را در جلسه با درمانگر نمایان می‌سازد. به عبارت دیگر، بیمار تعاملات و واکنش‌هایی که در گذشته با والدین یا سایر افراد مهم خود داشته است را بیان و این تجربیات را در زمینه رابطه خود با درمانگر اکتشاف می‌کند. این تغییر به سمت تحولات انتقالی که بیشتر با خانواده و روابط گذشته مرتبط است، می‌تواند به درمانگر کمک کند تا بهتر درک کند که بیمار چگونه روابط خود را با دیگران تجربه می‌کند و چطور این تجربیات بر تعاملات کنونی او تأثیر می‌گذارند. این مرحله از درمان می‌تواند فرصت‌هایی برای پرداختن به مسائل عمیق‌تر و درونی‌تر بیمار فراهم کند.-م

[۲۳] Rupture

[۲۴] Pregenital

[۲۵] Oedipal

[۲۶]. منظور نویسنده آشکار بودن نشانه‌ها و ویژگی‌های اختلال شخصیت مرزی در بیمار است. این سطح از اختلال معمولاً با علائم بارزتر و شدیدتری همراه است که ممکن است شامل نوسانات خلقی شدید، رفتارهای خودآسیب‌رسان، مشکلات در حفظ روابط پایدار، ترس از ترک شدن و دیگر ویژگی‌های اختلال شخصیت مرزی باشد. -م

[۲۷]. dysthymic

[۲۸] Self

[۲۹] منظور از “تکه تکه شدن” در این متن، شکنندگی و آسیب‌پذیری خود بزرگ‌بینی بیماران نارسیسیستیک تحت فشارهای روانی است. -م

[۳۰] The syndrome of arrogance

[۳۱] Contain

[۳۲] اشاره به وضعیتی دارد که در آن بیمار دو یا چند دیدگاه، احساس یا تجربۀ متضاد را در قبال روانکاو یا موقعیت درمانی دارد. در این حالت، بیمار ممکن است روانکاو را فردی مطمئن و حمایت‌کننده و همزمان فردی تهدیدکننده احساس کند. -م

[۳۳] symbiotic

[۳۴] اصطلاح نارسیسیزم منفی که آندره گرین آن را وضع کرد به محیطی تهی از موضوعات و فقر روابط به خاط ضعف در عزت نفس و بی ارزش سازی خودِ شخص اشاره دارد حال آنکه در نارسیسیزم مثبت کناره گیری از روابط به دلیل بی ارزش سازی دیگران و آرمانی‌سازی خود است. گرین معتقد بود که نارسیسیزم منفی با مازوخیزم اخلاقی متفاوت است. در مازوخیزم اخلاقی شخص به دنبال تنبیه برای کاهش رنج خود است ولی در نارسیسیزم منفی فرد به دنبال هیچ چیزی نیست، او تک و تنها به انتظار مرگ نشسته و خود را مستحق هیچ‌گونه لذتی در زندگی نمی‌داند. -م

[۳۵] پروترومبین (فاکتور انعقادیII) پروتئینی غیرفعال در خون که به ترومبین تبدبل می‌شود. ترومبین آنزیمی سرین پروتئاز است که، با تبدیل کردن فیبرینوژن محلول به فیبرین نامحلول، در فرایند لخته شدن خون شرکت می‌کند.-م

[۳۶] Contain

[۳۷] این بیماران در ظاهر علائم کلاسیک افسردگی را نشان نمی‌دهند. یعنی ممکن است دارای نشانه‌هایی نظیر غمگینی شدید، از دست دادن علاقه یا لذت در فعالیت‌های معمول، احساس بی‌ارزشی یا گناه، یا افکار خودکشی نباشند. -م

[۳۸] منظور نویسنده توانایی رواندرمانگر در شناسایی و پذیرش نیروهای درونی مخرب بیمار است. ممکن است خود بیمار متوجه این نیروها که نقش مهمی در رفتار و تجربیاتش دارند، نباشد. -م

[۳۹] این اصطلاح به نوعی از تعاملات انتقالی اشاره دارد که در آن بیماران رفتارهایی را نشان می‌دهند که ویژگی‌های سایکوتیک دارند. این رفتارها ممکن است شامل این موارد شود: مانور دادن، فریبکاری، تلاش برای کنترل یا به چالش کشیدن درمانگر و سایر تعاملات که نشان‌دهنده عدم احترام به حقوق دیگران و نقض قوانین اجتماعی است. در این نوع انتقال، بیمار ممکن است روابط را به گونه‌ای تجربه کند که در آن خود را قدرتمند، کنترل‌کننده و برتر احساس کند. -م

[۴۰] این تبدیل به این معناست که تمرکز درمان از رفتارهای ضداجتماعی و مانور دادن، به کشف و درمان تفکرات و احساسات پارانوئیدی بیمار تغییر می‌کند. این تفکرات و احساسات پارانوئیدی ممکن است شامل ترس‌ها، نگرانی‌ها و باورهای بیمار در مورد تهدیدها یا قضاوت‌های دیگران از جمله درمانگر باشد. -م

[۴۱] Self-structure

[۴۲] Exhibitionistic