درباره‌ی آغاز درمان

درباره‌ی آغاز درمان

• ۴ آذر ۱۴۰۰
• زیگموند فروید, مختص اعضای ویژه

درباره‌ی آغاز درمان

هر کسی که امیدوار است بازی شکوهمند شطرنج را از کتاب‌ها بیاموزد به زودی در خواهد یافت که تنها حرکت‌های نخست رقبا و آخر بازی جا را برای یک نمایش نظام‌مند تمام عیار باز می‌گذارند و  تنوع بی‌نهایت حرکاتی که پس از حرکات نخست روی می‌دهند هرگونه بازنمودی از این قبیل را به چالش می‌کشد. این شکاف در دستورالعمل را تنها می‌توان از طریق مطالعه‌ای دقیق بر بازی‌های انجام شده توسط اساتید پر کرد. قوانینی که می‌توان برای کاربست درمان روانکاوی مقرر کرد نیز دستخوش همین محدودیت‌ها هستند.

در ادامه کوشش خواهم کرد تا برخی قوانین جهت آغاز درمان را برای روانکاوان فعال در این رشته گردآوری کنم. در این میان برخی از این قوانین ممکن است به نظر جزئیات بی‌اهمیت برسند، همانطور که به‌واقع چنین هم هستند. آنچه آن‌ها را توجیه می‌کند این است که صرفاً قوانین بازی هستند که اهمیت خود را از رابطه‌ای که با نقشه کلی بازی دارند به دست می‌آورند. هرچند فکر می‌کنم من به درستی این قوانین را «توصیه‌ها» می‌خوانم و ادعای هیچگونه پذیرش بی قید و شرطی را برای آن‌ها ندارم. تنوع خارق‌العاده منظومه‌های روانی مربوطه، انعطاف‌پذیری کلیه فرایندهای روانی و غنای عوامل تعیین‌کننده در روان، با هرگونه ماشینی کردن این فن در تضاد هستند؛ و موجب می‌شوند که یک اسلوب عملکردی که به عنوان یک قانون پذیرفته شده است، گهگاه ناموثر از آب دربیاید، در حالی که یک اسلوب عملکردی که معمولاً اشتباه است ممکن است هر چند وقت یک بار نتیجه مطلوب را به بار بیاورد. به هر حال این وضعیت، مانع آن نمی‌شود که یک روش برای پزشکان مقرر کنیم که به طور معمول موثر باشد.

چند سال پیش مهم‌ترین شاخص‌ها را برای گزینش بیمار مشخص کردم[۱] و بنابراین در اینجا مجدداً آن‌ها را تکرار نخواهم کرد. این شاخص‌ها در این مدت توسط سایر روانکاوان نیز تایید شده‌اند. اما باید اضافه کنم که از آن زمان این امر را به یک عادت تبدیل کرده‌ام که وقتی چیز کمی درباره‌ی یک بیمار می‌دانم، در آغاز تنها او را به طور موقت، برای یک دوره یک تا دو هفته‌ای، می‌پذیرم. اگر طی این دوره درمان را قطع کنیم، بیمار را از تاثیر پریشان کننده شکست درمانی که به آن مبادرت شده، مصون نگه داشته‌ایم. برای شناختن بیمار و تصمیم به این که آیا او برای روانکاوی مناسب است یا نه تنها اقدام به یک «عمق‌سنجی» کرده‌ایم. جز این روش هیچ صورت دیگری از بررسی مقدماتی در دسترس ما قرار ندارد؛ طولانی‌ترین گفتگو‌ها و پرسش‌گری‌ها در مشاوره‌های معمول هم نمی‌توانند جانشین این روش باشند. با این حال، این آزمون مقدماتی به خودی خود آغاز روانکاوی است و باید از قوانین آن پیروی کند. شاید بتوان این تمایز را قائل شد، که در آن روانکاو به بیمار اجازه می‌دهد تقریبا کل گفتگو را پیش ببرد و خودش جز آنچه برای این که بیمار صحبتش را ادامه دهد مطلقاً ضروری است هیچ توضیح دیگری نمی‌دهد.

برای شروع درمان با یک دوره آزمایشی از این نوع که یک یا دو هفته ادامه یابد، دلایل تشخیصی نیز وجود دارد. غالبا، وقتی روانکاو نِوروز‌ای را با علائم هیستریک یا وسواسی می‌بیند، که بیش از اندازه علامت‌دار نیست و برای مدت زیادی موجود نبوده -یعنی درست همان نوع بیماری که آن را مناسب درمان در نظر می‌گیریم- باید این را مدنظر داشته باشد که احتمال دارد این تنها مرحله مقدماتی آنچه تحت عنوان جنون زودرس (در واژگان بلولر “اسکیزوفرنی”؛ و عنوان پیشنهادی من «پارافرنی») شناخته می‌شود باشد که دیر یا زود یک تصویر کاملاً مشخص از آن بیماری را بروز خواهد داد. من با این امر موافق نیستم که همواره این امکان وجود دارد که به راحتی این تمایز را قائل شویم. آگاه هستم از این که روانپزشکانی وجود دارند که در تشخیص افترافی خود کمتر دچار تردید می‌شوند، اما متقاعد شده‌ام که آن‌ها به همین اندازه دچار اشتباه می‌شوند. علاوه بر این، اشتباه کردن برای روانکاو اهمیت بسیار بیشتری دارد تا برای روانپزشک بالینی، یعنی عنوان او. برای دومی، هر نوع موردی که باشد، این هیچ کاری نکردن است که سودمند خواهد بود. او صرفا با ریسک یک اشتباه نظری مواجه است، و تشخیص او چیزی نیست جز یک علاقه آکادمیک. اما وقتی پای روانکاو درمیان باشد، اگر مورد نامساعد باشد او دچار یک خطای عملی شده؛ او مسئول هزینه هدر رفته است و این روش درمانی را بی اعتبار ساخته. اگر بیمار، نه به نِوروز هیستریک یا وسواسی، بلکه به پارافرنی دچار باشد او نمی‌تواند به وعده درمانی‌اش عمل کند و بنابراین انگیزه بسیار قوی‌ای دارد تا از چنین اشتباهاتی در تشخیص پرهیز کند. در یک درمان آزمایشی چند هفته‌ای او اغلب علامت‌های مشکوکی را مشاهده می‌کند که می‌توانند او را مصمم سازند که کار را بیشتر از این پیش نبرد. متاسفانه نمی‌توانم با قاطعیت ادعا کنم که اقدامی از این نوع همواره به ما اجازه می‌دهد به یک تصمیم بی‌چون و چرا برسیم؛ این تنها یک دور‌اندیشی مدبرانه است.[۲]

گفتگوهای طولانی مقدماتی پیش از آغاز درمان روانکاوی، سابقه درمان به وسیله یک روش دیگر، و همچنین آشنایی قبلی میان پزشک و بیماری که تحت روانکاوی قرار می‌گیرد پیامدهای زیان‌آوری به همراه دارد که فرد باید برای آن‌ها آمادگی داشته باشد. این موارد باعث می‌شوند که بیمار با یک منش انتقالی که از پیش تثبیت شده با پزشک ملاقات کند و پزشک باید ابتدا به آرامی از این منش پرده بردارد به جای این که فرصت داشته باشد تا رشد و تحول انتقال را از زمان آغازش مشاهده کند. از این جهت بیمار در ابتدا موقتاً از ما پیشی می‌گیرد که ما در درمان به خواست خود به او عطا نمی‌کنیم.

روانکاو باید به همه بیماران آینده که می‌خواهند پیش از شروع درمان یک تاخیر ایجاد کنند بی‌اعتماد باشد. تجربه نشان می‌دهد که وقتی زمانی که بر سر آن توافق شده فرا می‌رسد، آن‌ها سر قرار حاضر نخواهند شد، حتی اگر انگیزه تاخیر -یعنی دلیل‌تراشی آن‌ها برای نیتی که داشته اند- از دید فرد مبتدی قابل تردید نباشد.