روان-کاوی وحشی

چند روز پیش خانمی میان‌سال با همراهی یکی از دوستانِ خانم خود، برای مشاوره به سراغ من آمد و از حالات اضطرابی[۱] شکایت داشت. او در نیمه‌ی دوم از دهه‌ی پنجم زندگی خود قرار داشت و نسبتاً جوان مانده بود، و به وضوح مشخص بود که زنانگی او هنوز به پایان نرسیده است. علت بروز ناگهانی حالات اضطرابی، طلاق از همسر آخرش بوده است؛ اما به گفته‌ی خودش، اضطراب او از زمانی که با پزشکی جوان در حومه‌ی شهر محل زندگی‌اش مشورت کرده بود به میزان قابل توجهی تشدید شده بود، چرا که پزشک گفته بود علت اضطراب او فقدان ارضای جنسی است. پزشک گفته بود که او نمی‌تواند از دست دادن رابطه‌ی زناشویی با شوهرش را تاب بیاورد، و به همین خاطر تنها سه راه وجود دارد که می‌تواند سلامت خود را دوباره به دست بیاورد – یا باید نزد همسرش برگردد، یا معشوقی[۲] بیابد، و یا خودش را ارضا کند. از آن زمان به بعد او قانع شده بود که مشکل او غیر قابل درمان است، چون به سراغ همسرش نخواهد رفت و دو راه دیگر هم با احساسات اخلاقی و مذهبی او مغایرت داشتند. با این حال به سراغ من آمده بود، چرا که پزشک گفته بود این کشف جدیدی است که من در قبال آن مسئول هستم، و او باید به سراغ من بیاید و از من بخواهد چیزی که پزشک گفته است را تأیید کنم، و من باید به این خانم بگویم که این مسئله کاملاً حقیقت دارد و لاغیر. دوستی که همراه او بود، خانمی مسن‌تر، شکسته‌تر و با ظاهری ناخوش‌احوال، از من خواست به بیمار اطمینان دهم که پزشک اشتباه کرده است؛ این مسئله به هیچ عنوان درست نیست، چون خود او سال‌ها بیوه بوده است و با وجود این، بدون اینکه دچار اضطراب شود به زندگی آبرومندانه‌ی خود ادامه داده است.

قصد ندارم به توصیف وضعیت ناخوشایندی که به خاطر این ویزیت در آن قرار گرفته بودم بپردازم، بلکه می‌خواهم عملکرد پزشکی که این خانم را نزد من فرستاده بود بررسی کنم. با این حال اجازه دهید ابتدا یک استثنا در ذهن خودمان لحاظ کنیم، که شاید کار بی‌جایی هم نباشد، در واقع امیدواریم این‌گونه باشد. تجربه‌ی سال‌های متمادی به من یاد داده است –همانطور که می‌تواند به هر کسی یاد داده باشد– که صحبت‌های بیمار درباره‌ی پزشک، به‌ویژه بیماران اعصاب را بی چون و چرا نپذیرم. متخصص اعصاب فارغ از شیوه‌ی درمانی که به کار می‌گیرد، نه‌تنها به سادگی تبدیل به اُبژه‌ی احساسات خصمانه‌ی بسیاری از بیماران خود می‌شود؛ بلکه گاهی باید با نوعی فرافکنی، مسئولیت امیال واپس‌رانده[۳] و مدفون بیماران ناآرام خود را بپذیرد. این یک مالیخولیاست اما قابل توجه است که چنین تهمت‌هایی، بیش از هرجای دیگری در میان پزشکان دیگر اعتبار می‌یابند.

به همین علت انتظار داشتم این خانم گزارشی مغرضانه و تحریف‌شده‌ از آنچه دکتر گفته است ارائه کند، و من با ربط دادن اظهاراتم درباره‌ی روان-کاوی وحشی به این اتفاق، درباره‌ی این مرد قضاوتی غیرمنصفانه داشته باشم. اما با انجام این کار شاید بتوانم مانع از این شوم که دیگران به بیماران خود آسیب برسانند.

پس اجازه دهید اینطور فرض کنیم که پزشک دقیقاً همان‌گونه که بیمار گزارش کرد، با او صحبت کرده است. همه بلافاصله این انتقاد را مطرح می‌کنند که اگر پزشک فکر می‌کند مطرح کردن مسئله‌ی تمایلات جنسی با یک خانم ضروری است، باید این کار را با ملاحظه و رعایت ظرافت‌های اجتماعی انجام دهد. به هر حال رعایت کردن این خواسته، همزمان با اجرای برخی قواعد تکنیکی[۴] روان-کاوی صورت می‌گیرد. علاوه بر این، پزشک مورد بحث ما از برخی نظریه‌های علمی[۵] روان-کاوی بی‌اطلاع بوده یا آن‌ها را درست نفهمیده است، و بدین نحو این اتفاق نشان داد که درک او از ماهیت و اهداف روان-کاوی چقدر سطحی بوده است.

اجازه دهید ابتدا به مورد دوم، یعنی خطاهای علمی بپردازیم. توصیه‌ی دکتر به خانم به‌وضوح نشان می‌دهد که درک او از عبارت «زندگی جنسی[۶]» چه بوده است، برای مثال در میان عوام، منظور از نیازهای جنسی چیزی جز آمیزش جنسی یا اَعمال شبیه به آن که موجب ارگاسم و انزال می‌شود نیست. با این حال بعید است او از این موضوع بی‌اطلاع بوده باشد که روان-کاوی همیشه به خاطر اینکه مفهوم جنسی بودن را از محدوده‌ی معمول آن فراتر برده است، مورد انتقاد قرار می‌گیرد. حقیقت روشن است؛ من اینجا درباره‌ی درست یا نادرستی این انتقاد بحث نخواهم کرد. در روان-کاوی، مفهوم جنسی بودنْ دایره‌ی بسیار وسیع‌تری را شامل می‌شود، و از درک عامیانه‌ی آن ژرف‌تر و نیز فراتر می‌رود. این فراتر رفتن به کمک ژنتیک قابل توجیه است؛ ما تمام فعالیت‌های همراه با احساسات لطیف را که منبع آن‌ها تکانه‌های جنسی بدوی است «زندگی جنسی» به حساب می‌آوریم، حتی زمانی که این تکانه‌ها نسبت به هدف جنسی اصلی خود منع شده باشند یا این هدف با هدفی که به هیچ عنوان جنسی نیست عوض شده باشد. به همین علت ترجیح ما بر این است که از ساحت روانی-جنسی[۷] استفاده کنیم، و به این ترتیب روی این موضوع تأکید کنیم که نباید عامل روانی در زندگی جنسی نادیده یا دست کم گرفته شود. ما عبارت «سکسوالیته[۸]» را همان‌گونه به کار می‌بریم که واژه‌ی lieben [به‌معنای عشق ورزیدن] در زبان آلمانی به کار برده می‌شود. همچنین به‌خوبی می‌دانیم که غیاب رضایت روانی با تمام پیامدهای آن می‌تواند در شرایطی که آمیزش جنسی طبیعی هیچ‌گونه نقصی ندارد، وجود داشته باشد؛ و ما به عنوان درمانگران همیشه در ذهن داریم که تمایلات جنسی ارضا نشده (که با ارضاهای جایگزین آن‌ها در قالب سیمپتوم عصبی مبارزه می‌کنیم) اغلب اوقات مجال بسیار ناکافی از طریق آمیزش یا سایر اعمال جنسی پیدا می‌کنند.

کسی که با این دیدگاه روانی-جنسی موافق نیست حق ندارد به رسالات روانکاوی که به اهمیت سبب‌شناختی[۹] سکسوالیته می‌پردازند، استناد کند. بی‌شک او با تأکید ویژه بر عامل بدنی[۱۰] در سکسوالیته، مشکل را بسیار ساده می‌کند، اما خود او به تنهایی باید مسئولیت کاری را که انجام می‌دهد، بر عهده بگیرد.

دومین سوء برداشت فاحش را می‌توان در پسِ توصیه‌ی پزشک مشاهده کرد.

درست است که روان-کاوی، فقدان ارضای جنسی را به عنوان علت اختلالات عصبی[۱۱] مطرح می‌کند. اما آیا همه‌ی حرف آن صرفاً همین است؟ آیا وقتی علناً اعلام می‌کند که سیمپتوم‌های عصبی، از تعارض بین دو نیرو – لیبیدو (که طبق قاعده از حد خود بیشتر شده است) از یک طرف، و وا زدن[۱۲] سکسوالیته یا سرکوبی که بیش از حد سخت‌گیرانه است از طرف دیگر– برمی‌خیزند، باید آموزه‌های آن را به دلیل پیچیدگی زیاد نادیده گرفت؟ کسی که این عامل دوم را در ذهن داشته باشد، عاملی که از نظر اهمیت به هیچ وجه در جایگاه دوم قرار نمی‌گیرد، هیچ‌گاه نمی‌تواند به این باور داشته باشد که ارضای جنسی به خودیِ خود، درمان مطمئنی برای رنج‌های بیماران نوروتیک است. در حقیقت تعداد قابل توجهی از این افراد، چه در شرایط فعلی خود و چه به صورت کلی، قادر به ارضا نیستند. اگر این‌ها قادر به ارضا بودند، اگر مقاومت‌های درونی[۱۳] خود را نداشتند، قدرت غریزه راه ارضا را برای آن‌ها باز می‌کرد، ولو اینکه هیچ پزشکی آن را توصیه نکرده باشد. پس فایده‌ی توصیه‌های پزشکی، مثل چیزی که به این خانم ارائه شده است، چیست؟

حتی اگر بتوان از نظر علمی آن را توجیه کرد، باز هم این توصیه‌ای نیست که این خانم بتواند آن را انجام دهد. بدیهی است که اگر مقاومت درونی در برابر خودارضایی یا رابطه نداشت، مدت‌ها پیش یکی از این اقدامات را برمی‌گزید. پزشک فکر می‌کند زنی که بیش از چهل سال سن دارد نمی‌داند که می‌تواند یک معشوق اختیار کند، یا نفوذ و اعتبار خود را آنقدر دست بالا می‌گیرد که فکر می‌کند خانم هیچ‌گاه نمی‌توانسته است بدون تأیید پزشک تصمیم به چنین کاری بگیرد؟

همه‌ی این‌ها به نظر واضح می‌رسد، و با این حال باید پذیرفت که یک عامل دیگر وجود دارد که اغلبْ کار قضاوت را دشوار می‌سازد. برخی حالات عصبی که ما آن‌ها را «روان‌رنجوری‌های فعلی[۱۴]» می‌نامیم، مثل ضعف‌روانی[۱۵] و روان‌رنجوری اضطرابی خالص[۱۶]، به‌وضوح به عامل بدنی در زندگی جنسی وابسته‌اند، در حالی‌که ما هنوز هیچ تصویر دقیقی از نقشی که عامل روانی[۱۷] یا واپس‌رانی در آن‌ها ایفا می‌کنند، در دست نداریم[۱۸]. در چنین مواردی طبیعی است که پزشک ابتدا باید درمان‌های «فعلی» را مد نظر قرار دهد، تغییراتی در فعالیت جنسی بدنی بیمار لحاظ کند، و اگر تشخیص او درست است با توجیه کامل این کارها را انجام دهد. خانمی که با پزشک جوان مشورت کرده بود عمدتاً از حالات اضطرابی شکایت داشت، و شاید پزشک فرض را بر این گذاشته است که بیمار از روان‌رنجوری اضطرابی رنج می‌برد، و توصیه‌ی درمان بدنی به او را موجه پنداشته است. باز هم یک سوء برداشت بی‌زحمت! رنج بردن فرد از اضطراب لزوماً دلیل بر این نیست که از روان‌رنجوری اضطرابی رنج می‌برد؛ چنین تشخیصی نمی‌تواند بر اساس اسمِ [سیمپتوم[۱۹]] انجام شود؛ پزشک باید بداند علائم روان‌رنجوری اضطرابی چیست، و قادر باشد آن را از سایر حالات آسیب‌شناختی که آن‌ها هم به وسیله‌ی اضطراب بروز پیدا می‌کنند، تمیز دهد. برداشت من این بود که خانم مذکور از هیستری[۲۰] اضطرابی رنج می‌بُرد[۲۱]، و تمام ارزش این تمایزهای مربوط به تعریف بیماری[۲۲]، که تشخیص‌ها را موجه می‌کنند، در این امر نهفته است که سبب‌شناسی متفاوت و درمانی متفاوت را ایجاب می‌کنند. کسی که در این پرونده احتمال هیستری اضطرابی را مد نظر داشته باشد، دچار خطای نادیده گرفتن عوامل روانی، مثل کاری که این پزشک با سه راه پیشنهادی خود انجام داد، نخواهد شد.

سه راهکار درمانی این به‌اصطلاح روانکاو، که به اندازه‌ی کافی عجیب و غریب هستند، جایی برای «روان-کاوی» باقی نمی‌گذارند! از قرار معلوم این زن فقط می‌توانسته است با برگشتن نزد شوهرش، یا ارضای نیازهای خود به‌وسیله‌ی خودارضایی یا رابطه با یک معشوق، اضطراب خود را درمان کند. پس درمان روانکاوانه[۲۳]، درمانی که علاج اصلی حالات اضطرابی به حساب می‌آید، کجا اتفاق می‌افتد؟

این موضوع نشان‌دهنده‌ی خطاهای تکنیکی است که در پرونده‌ی مذکور در روش کار[۲۴] پزشک دیده می‌شوند[۲۵]. این ایده و نمودهای سطحی مشتق شده از آن مدت‌هاست از اعتبار افتاده‌اند که بیمار از نوعی ناآگاهی رنج می‌برد و اگر با دادن اطلاعات به او (درباره‌ی ارتباط علی بیماری با زندگی او، درباره‌ی تجربیات او در کودکی، و غیره) این ناآگاهی را از بین ببریم، حتماً بهبود می‌یابد. عامل آسیب‌زا ناآگاهی او نیست، بلکه ریشه‌ی این ناآگاهی در مقاومت‌های درونی اوست؛ ابتدا این مقاومت‌ها بودند که ناآگاهی را به وجود آوردند، و همچنان آن را حفظ کرده‌اند. وظیفه‌ی درمان، مبارزه با این مقاومت‌هاست. آگاه ساختن بیمار از چیزهایی که به خاطر واپس‌راندن از آن‌ها اطلاع ندارد، تنها یکی از مقدمات لازم برای درمان است. اگر داشتن اطلاعات درباره‌ی ناخودآگاه برای بیمار هم به‌اندازه‌ی افراد بی‌تجربه در تفکر روان-کاوی اهمیت داشت، گوش کردن به سخنرانی‌ها یا خواندن کتاب‌ها برای درمان او کافی بود. به هر حال تأثیر این اقدامات بر سیمپتوم‌های بیماران عصبی همانقدر است که توزیع منوی غذا در زمان قحطی روی گرسنگی تأثیر می‌گذارد. این مقایسه حتی از این ارتباط مستقیم هم فراتر می‌رود؛ چرا که آگاه ساختن بیمار از ناخودآگاه او، مرتباً باعث تشدید تعارض در او و وخیم‌تر شدن مشکلاتش خواهد شد.

با این حال، از آنجایی که روان-کاوی را نمی‌توان بدون دادن چنین اطلاعاتی انجام داد، این قاعده را قرار داده است که تا وقتی دو شرط رعایت نشده است، این کار نباید انجام گیرد. اول اینکه خود بیمار باید در خلال مرحله‌ی آماده‌سازی، به حدود آنچه واپس‌رانده است برسد، و دوم اینکه باید دلبستگی[۲۶] (انتقال[۲۷]) کافی نسبت به پزشک برقرار کرده باشد تا رابطه‌ی هیجانی او با پزشک، امکان یک گریز تازه را از بین ببرد.

فقط زمانی که این شرایط رعایت شده باشند، امکان تشخیص و تسلط بر مقاومت‌هایی که منجر به واپس‌رانی و ناآگاهی شده‌اند وجود دارد. بنابراین مداخله‌ی روانکاوانه قطعاً مستلزم ارتباط طولانی‌مدت با بیمار است. تلاش برای «حمله[۲۸]» به بیمار در اولین جلسه، از طریق بیان تند و بی‌مقدمه‌ی رازهایی که توسط پزشک کشف شده‌اند، از نظر تکنیکی قابل ایراد است. و مجازات انجام این کار عمدتاً از طریق القای خصومت قلبی نسبت به پزشک در بیمار و از بین رفتن نفوذ پزشک روی بیمار، اعمال می‌شود.

فارغ از همه‌ی این‌ها، گاهی ممکن است حدس فرد اشتباه باشد و انسان هرگز در جایگاهی نیست که تمام حقیقت را کشف کند. روان-کاوی این قواعد فنی معیّن را وضع می‌کند تا «درایت پزشکی[۲۹]» را که به عنوان یک موهبت ویژه تلقی می‌شود، با آن‌ها جایگزین کند.

بنابراین دانستن برخی از یافته‌های روان-کاوی برای پزشک کافی نیست؛ اگر می‌خواهد رویه‌ی درمانی او با دیدگاه روان-کاوی پیش برود، باید با تکنیک آن نیز آشنا شده باشد. با این حال، این تکنیک را نمی‌توان از کتاب‌ها آموخت و قطعاً امکان کشف مستقل آن بدون فدا کردن زمان، انرژی و موفقیت، وجود ندارد. مثل سایر تکنیک‌های پزشکی، باید آن را از سایر کسانی که در آن تخصص یافته‌اند آموخت. بنابراین برای قضاوت کردن درباره‌ی اتفاقی که در ابتدای بحث مطرح کردم، این موضوع حائز اهمیت است. من با پزشکی که این توصیه‌ها را به خانم مذکور کرده بود آشنا نیستم و اصلاً نام او را نشنیده‌ام.

نه من و نه دوستان و همکارانم، با انحصارطلبی در استفاده از یک تکنیک درمانی به این شکل موافق نیستیم. اما در مواجهه با خطراتی که برای بیماران و اهداف روان-کاوی وجود دارد، خطراتی که جزء جدانشدنیِ شیوه‌های درمانیِ پیش‌بینی‌شده در یک روان-کاوی وحشی هستند، چاره‌ی دیگری نداریم. در بهار سال ۱۹۱۰ انجمن بین‌المللی روان-کاوی را بنا نهادیم که اعضای آن با انتشار اسامی خود، پایبندی خودشان را به آن اعلام کردند تا بتوانند مسئولیت کارهایی را که افرادی غیر از این جمع انجام می‌دهند ولی رویه‌ی درمانی خود را «روان-کاوی» می‌نامند، از خود سلب کنند[۳۰]. حقیقت امر این است که این نوع روانکاوهای «وحشی» بیش از خود بیماران به اهداف روان-کاوی آسیب می‌زنند. بارها متوجه شده‌ام که رویه‌ی نسنجیده و ناشیانه‌ای مثل این، حتی اگر در ابتدا موجب وخیم‌تر شدن شرایط بیمار شود، در نهایت منجر به بهبودی خواهد شد. همیشه نه، اما اغلب اوقات این‌گونه است. وقتی بیمار به اندازه‌ی کافی با پزشک سوءاستفاده کرده است و احساس می‌کند به اندازه‌ی کافی از دایره‌ی نفوذ او خارج شده است، یا سیمپتوم‌ها برطرف می‌شوند، یا تصمیم می‌گیرد گامی در جهت بهبود بردارد. سپس، بهبودی نهایی یا «خودبه‌خود» حاصل می‌شود، یا به یک درمان کاملاً بی‌اثر توسط پزشک دیگری که بیمار بعداً به او مراجعه کرده است، نسبت داده می‌شود. در مورد خانمی که شکایت او از پزشکش را شنیدیم، باید بگویم که علی‌رغم همه‌ی این‌ها، روانکاو «وحشی» او نسبت به صاحب‌نظران بلندپایه‌ای که احتمالاً به او گفته‌اند از یک «روان‌رنجوری وازوموتور[۳۱]» رنج می‌برد، کار بسیار بیشتری در حق او انجام داده بود. او توجه بیمار را به علت واقعی مشکل و یا جهت آن جلب کرد، و علی‌رغم تمام مخالفت‌های بیمار، این مداخله‌ی پزشک نمی‌تواند بدون نتایج مطلوب باشد. اما پزشک به خودش آسیب زده است و به تشدید پیش‌داوری‌هایی که بیماران، به علت مقاومت‌های عاطفی طبیعی خود، نسبت به شیوه‌های روان-کاوی دارند، کمک کرده است. و این امر قابل اجتناب است.

[۱] Anxiety states

[۲] Lover

[۳] Repressed wishes

[۴] Technical rules

[۵] Scientific theories

[۶] Sexual life

[۷] Psychosexuality

[۸] Sexuality

[۹] Aetiological

[۱۰] Somatic

[۱۱] Nervous disorders

[۱۲] Rejection

[۱۳] Inner resistances

[۱۴] Actual neuroses

[۱۵] Neurasthenia

[۱۶] Pure anxiety neurosis

[۱۷] Psychical

[۱۸] [روان‌رنجوری فعلی – شرایطی با علیّت ناب فیزیکی و معاصر – در دوره‌ی بروئر بیشتر توسط فروید مورد بحث قرار گرفت. (به نظر می‌رسد خود این اصطلاح اولین بار در مقاله‌ی او با عنوان «سکسوالیته در سبب‌شناسی روان‌رنجوری‌ها» (۱۸۹۸ آ) مطرح شد.) در نوشته‌های بعدی او غالباً به این‌ها اشاره‌ای نمی‌شد، صرف نظر از متنی نسبتاً طولانی در بحث مربوط به خودارضایی (۱۹۱۲ اف) و متن دیگر در ابتدای بخش دوم از مقاله‌ی او در باب نارسیسیزم (۱۹۱۴ سی)، که در آن (مثل یک یا دو جای دیگر) اشاره می‌کند به اینکه خودبیمارانگاری [hypochondria] در کنار ضعف‌روانی و روان‌رنجوری اضطرابی، به عنوان «روان‌رنجوری فعلی» سوم تلقی می‌شود. او در بخش دوم از مطالعه‌ی اتوبیوگرافی خود (۱۹۲۵ دی) درباره‌ی اینکه این موضوع از نظرها پنهان مانده است نظر داد، اما مؤکداً اعلام کرد که هنوز فکر می‌کند دیدگاه‌های پیشین او درباره‌ی آن صحیح بوده است. البته کمی بعد در دو یا سه جا، در بازداری‌ها، علائم و اضطراب (۱۹۲۶ دی) دوباره این موضوع را مورد توجه قرار داد. همچنین درس هجدهم از درس‌گفتارهای مقدماتی (۱۹۱۷-۱۹۱۶) را نیز ببینید.]

[۱۹] Symptom

[۲۰] Hysteria

[۲۱] [مدتی پیش از این، هیستری اضطرابی توسط فروید به‌عنوان یک موجودیت بالینی [clinical entity] معرفی شده بود، و آن را در رابطه با «هانس کوچولو» (۱۹۰۹ بی)، ویراست دهم، ص ۱۱۵ به بعد، شرح داده بود.]

[۲۲] Nosographical distinctions

[۲۳] Analytic

[۲۴] Procedure

[۲۵] [صرفاً در ویراست ۱۹۱۰ در این قسمت این جمله دیده می‌شود: «به‌راحتی می‌توان این را به کم بودن معلومات او نسبت داد.»]

[۲۶] Attachment

[۲۷] Transference

[۲۸] rush

[۲۹] Medical tact

[۳۰] [این انجمن در دومین کنگره‌ی روان-کاوی در شهر نورنبرگ، آخر مارس ۱۹۱۰ بنیان نهاده شد.]

[۳۱] Vasomotor neurosis