وضعیت‌های تروماتیک در بیماران نارسیسیستیک | هاینتس کوهوت

وضعیت‌های تروماتیک در بیماران نارسیسیستیک | هاینتس کوهوت

• ۸ مهر ۱۳۹۹
• روانشناسی خود, نارسیسیزم, هاینتس کوهوت

وضعیت‌های تروماتیک در بیماران نارسیستیک

با توجه به این واقعیت که در اکثریت بیماران نارسیستیک، ساختار خنثی‌سازی پایه‌ای روان رشد ناکافی داشته است، این بیماران علاوه بر گرایش به جنسی‌سازی نیازها و تعارضات‌شان، تعداد دیگری از نقایص کارکردی هم بروز می‌دهند.

آنها به راحتی آسیب می‌بینند و اذیت می‌شوند، به سرعت دچار بیش تحریکی شده و ترس‌ها و نگرانی‌هایشان گسترش پیدا می‌کند و گویا مرزی ندارد. برای همین است که، تعجبی ندارد که در طول تحلیل (همانطور که در زندگی روزمره آنها نیز چنین است) این بیماران سوژه‌هایی برای تجربه مکرر وضعیت‌های تروماتیک هستند. در چنین زمان‌هایی، تمرکز تحلیل موقتاً و به صورت تقریباً انحصاری به سمت در نظر گرفتن سنگین شدن بار روان، یعنی در نظر گرفتن عدم تعادل روانی-اقتصادی موجود، تغییر جهت می‌یابد.

برخی از این وضعیت‌های تروماتیک حقیقتاً با توجه به وقایع بیرونی رخ می‌دهند. از آنجایی‌که این عوامل تسریع‌کننده هر چیزی هستند که اضطراب، دلهره، نگرانی، و مسایلی از این دست را در هر فردی افزایش می‌دهد، نکته‌ای نیست که به طور خاص درباره آن بحث کنیم به جز تاکید دوباره روی اینکه درباره‌ی این حالت روان در افراد با اختلال شخصیت نارسیستیک، عدم میانه‌روی در واکنش نشان دادن، شدت ناراحتی، و فلج موقتی کارکردهای روان است که قابل توجه‌اند، نه خود محتوای آن رخداد تسریع‌کننده. تنها یک رویداد تسریع‌کننده هست که من می‌خواهم به طور خلاصه به آن اشاره کنم چون به خوبی شدت اختلال و رنگ و بوی روانشناختی این تجربه را شفاف می‌کند: the faux pas (این اصطلاح اشاره به حرف یا عملی شرم‌آور در موقعیتی اجتماعی دارد. م.). بسیاری اوقات، (به خصوص در مراحل اولیه تحلیل شخصیت‌های نارسیستیک) بیمار با حس شرم زیاد و اضطراب به خاطر فاکس-پسی که احساس می‌کند مرتکب شده‌ است[۱] به جلسه می‌آید. تجربه فاکس-پس در این مثال‌ها نمایان است: مثلاً فرد جوکی را گفته و بعد متوجه شده در جای نامناسبی بوده، در شرکت خیلی زیاد درباره‌ی خودش حرف زده، به طور نامناسبی لباس پوشیده و … . وقتی این رویدادها با جزئیات بررسی می‌شوند، دردناک بودن بسیاری از این موقعیت‌ها به خاطر این مسئله است که درست در لحظه‌ای که بیمار بیشترین آسیب‌پذیری را داشته، یعنی در لحظه‌ای که او در فانتزی‌هایش بیشترین انتظار را داشته تا بدرخشد و پیش‌بینی می‌کرده که تحسین شود ناگهان و بدون انتظار، طرد شده است. (شرمی که بعد از فاکس-پس تجربه می‌شود شبیه شرمی است که یک نفر وقتی دچار لغزش کلامی می‌شود تجربه می‌کند. و علتش تا حدی به این خاطر است که ناگهان، روان خود فرد به تشخیص دردناک نارسیسیستیکی می‌رسد که در کنترل فرد نبوده، یعنی در قلمروایی بوده که فرد باور داشته یک چیرگی بی چون و چرایی در آن دارد). بیمار نارسیستیک تمایل دارد نسبت به خاطره‌ی فاکس-پس با شرم و خودتنبیهی خیلی زیاد واکنش نشان دهد. ذهنش بارها و بارها به آن لحظه‌ی دردناک برمی‌گردد و تلاش می‌کند واقعیت آن حادثه را به صورت جادویی پاک کند. به طور همزمان بیمار احتمالاً به منظور پاک کردن خاطره‌ی آزاردهنده به این روش، با خشم آرزو می‌کند که از شر خودش خلاص شود.

در تحلیل شخصیت‌های نارسیستیک این لحظات بسیار مهم‌اند. آنها برای بازگو کردن تکراری این صحنه‌های دردناک، و برای عذابی که اغلب به نظر می‌رسد رخدادی بی اهمیت است که بر آنها گذشته، تحمل آنالیست را می‌خواهند. برای دوره‌های طولانی آنالیست باید در عدم تعادل روانی ایجاد شده به خاطر آنچه که مراجع از آن رنج می‌کشد، مشارکت همدلانه داشته باشد، او باید برای خجالت دردناکی که بیمار کشیده و برای خشم او از اینکه آن عملی که رخ داده است قابل خنثی شدن نیست، فهم و درک خود را نشان بدهد. سپس کم کم می‌توان به پویایی موقعیت نزدیک شد و مجدد با واژه‌های پذیرا آرزوی بیمار برای تحسین شدن و نقش مزاحم بزرگمنشی و نمایشگری کودکی‌اش را شناسایی کرد. بزرگمنشی و نمایشگری کودکی نباید محکوم شوند. از یک طرف، آنالیست باید به بیمار نشان دهد که چطور مداخله‌ی تقاضاهای تعدیل نشده کودکی‌‌اش اینجا باعث خجالت واقعی او می‌شود و البته از طرفی دیگر، همانطور که در زمینه‌ی بازسازی‌های ژنتیک درمانگر به صورت همدلانه عمل می‌کند در اینجا نیز باید پذیرشی دلسوزانه در خصوص برحق بودن این تلاش‌ها وجود داشته باشد. بر مبنای چنین بینش‌های اولیه‌ای است که بعداً پیشرفت‌های بیشتری در فهم ژنتیک خشم و خودتخریبی شدید بیمار می‌توانند ساخته شوند. خاطرات مرتبطی احتمالاً پدیدار می‌شوند که گرایش به دور زدن و تصحیح بازسازی‌های اولیه دارند. آنها اغلب به موقعیت‌هایی برمی‌گردند که در آن بچه به صورت برحقی می‌خواسته است مورد توجه بزرگسالان قرار بگیرد اما نه تنها به نیاز برحق او پاسخ داده نشده بلکه حتی در آن موقعیتی که با غرور می‌خواسته خودش را نمایش بدهد تحقیر یا مسخره شده است.

در چنین بخشی از شخصیت، فقط با تحلیل یک رویداد خاص بیرونی، مثل یک فاکس-پس خاص (یا یک حادثه مشابه در زمینه‌ی انتقال بالینی) کار تحلیل به صورت گسترده و کامل تکمیل نمی‌شود. بلکه از طریق تحلیل سیستماتیک و آهسته موقعیت‌های تکراری تروماتیکی از این قبیل، در برابر مقاومت‌های شدید، بزرگمنشی و نمایشگری قدیمی که در مرکز این واکنش‌ها خوابیده‌اند قابل فهم می‌شوند و حالا می‌توانند توسط ایگو بدون خنثی‌سازی (ابطال) شرم و ترس رد شدن یا تمسخر تحمل شوند. فقط با دستیابی آنها به ایگو است که ایگو قادر خواهد بود ساختارهای مناسبی بسازد که ایده‌ها و رانه‌های نارسیستیک بدوی را به سوی جاه‌طلبی‌های قابل قبول، عزت‌نفس و کسب لذت از کارکرد داشتن منتقل کند.

وضعیت‌های تروماتیک مشخص دیگری وجود دارند که معمولاً در مراحل میانی یا بعدی تحلیل شخصیت‌های نارسیسیتیک رخ می‌دهند، این وضعیت‌های تروماتیک به طور متضاد غالباً در پاسخ به تفاسیر درست و همدلانه که به آنها داده می‌شود که باید (و در بلند مدت باید انجام شود) رشد تحلیل را تسهیل کنند ایجاد می‌شوند. در نگاه اول شخص تمایل دارد که این واکنش‌ها را به عنوان جلوه‌ای از تأثیر گناه ناهشیار توضیح دهد، یعنی، ممکن است تصور شود که آنها یک واکنش درمانی منفی هستند (فروید ۱۹۲۳). به دلایل مختلف با این حال این توضیح، توضیح درستی نیست. به طور کلی شخصیت‌های نارسیسیستیک غالباً توسط احساس گناه متزلزل نمی‌شوند (آنها گرایش ندارند به فشاری که توسط سوپرایگوی ایده‌آل شده‌شان تولید شده، واکنش نامناسب نشان دهند). گرایش غالب آنها این است که توسط شرم پریشان می‌شوند یعنی آنها به شکاف جنبه‌های بدوی خود بزرگمنش به خصوص به نمایشگری خنثی نشده‌شان واکنش نشان می‌دهند.

در زیر یک مثال درباره‌ی وضعیت تروماتیک از نوع دوم آمده است (نوعی که عموما بعد از فاز ابتدایی تحلیل رخ می‌دهد) که از درمان و تحلیل آقای ب برگرفته شده است. عدم تعادل روانی-اقتصادی در این وضعیت‌های (اغلب شدید) و گستردگی‌های روانی‌شان:

• با تفاسیر درست راه‌اندازی می‌شوند
• و با عدم موفقیت موقتی تحلیلگر در درک ماهیت واکنش بیمار ، حفظ و طولانی می‌شود.

جلسه مربوطه‌ی تحلیل آقای ب بعد از یک آخر هفته در پایان سال اول تحلیل او رخ داد. او خیلی آرام در مورد توانایی بیشتر خود در تحمل جدایی‌ها صحبت می‌کرد. برای مثال او قادر شده بود حتی در طول جدایی آخر هفته‌هایش از تحلیل، علی‌رغم عدم حضور دوست دختر درک کننده و تسکین دهنده‌اش که اخیراً به بخش دیگری از کشور نقل مکان کرده بود، بدون اینکه با خودارضایی خود را آرام کند بخوابد. بیمار سپس شروع کرد به فکر کردن درباره‌ی «نیازهای پسر کوچک» خاصی که به نظر می‌رسید هسته‌‎ی تنهایی آرام نشدنی او بود. او درباره‌ی این حقیقت که مادرش به نظر می‌رسید بدن خودش را دوست نداشت و نزدیکی جسمی را پس می‌زد، صحبت کرد. در این لحظه آنالیست به بیمار گفت که بی‌قراری او و تنش‌هایش به این حقیقت مرتبط‌اند که در نتیجه‌ی نگرش مادرش او هیچ‌وقت یاد نگرفته است خودش را به عنوان فردی «دوست‌داشتنی، با محبت، و قابل لمس» تجربه کند. بعد از یک لحظه سکوت، بیمار به اظهارنظر آنالیست با این کلمات پاسخ داد:

“Crash! Bang! You hit it!”

این علامت‌های تعجب با یک شرح و بسط خلاصه از برخی جزییات زندگی عشقی او ادامه پیدا کرد. سپس او دوباره به مادرش اشاره کرد (و همسر قبلی‌اش) که باعث شده بود او احساس کند «مثل حیوانی کثافت و موذی است» نهایتاً او ساکت شد، گفت همه‌ی اینها خیلی وحشت زده‌اش کرده، اشک به چشمانش آمد و بی‌کلام تا پایان جلسه گریه کرد.

روز بعد او با یک وضعیت آشفته و عمیقاً مشکل‌دار به جلسه رسید، او هفته‌ی بعدی هم هیجان‌زده و بسیار آشفته باقی ماند. شکایت می‌کرد که جلسات تحلیل خیلی کوتاهند، گزارش می‌کرد شب‌ها نمی‌تواند بخوابد و بعد وقتی نهایتاً با خستگی خوابش می‌برد، خوابش خستگی‌اش را برطرف نمی‌کرد و رویاهای مضطرب کننده و آشوبناکی می‌دید.  تداعی‌هایش او را به سمت افکار خصمانه‌ای درباره‌ی زنان غیر همدل برد، او فانتزی‌های سکسی فاحشی درباره‌ی آنالیست آشکار کرد، رویای خوردن سینه‌ها یا نمادهای تهدیدآمیز دهانی-سادیستیک (زنیورهای وزوزو) داشت، می‌گفت که حس نمی‌کند زنده است، و خودش را اینطور توصیف می‌کرد که گویی رادیویی است که کار نمی‌کند چون سیم‌هایش در هم گره خورده‌اند. و نگران‌کننده‌ترین قسمت این بود که او شروع کرد به گفتن فانتزی‌های عجیب و غریب (از نوعی که قبلاً فقط در ابتدای درمان رخ می‌دادند) مثل “breasts in light sockets” و امثال این. آنالیست که نسبت به وضعیت تروماتیک بیمار خود را در دریا احساس می‌کرد، سعی کرد با اشاره به مادر غیر همدل بیمار به او کمک کند – اما نتیجه‌ای نداشت. فقط بعد از اینکه مدتی سپری شد، به صورت گذشته‌نگر آنالیست معنای این رویداد را فهمید (و توانست به بیمار کمک کند وقتی وارد وضعیت مشابهی می‌شود به آشفتگی‌اش به سرعت غلبه کند).

در اصل، وضعیت تروماتیک بیمار به خاطر این حقیقت بود که او با بیش تحریکی و آشفتگی به تفسیر درست آنالیست واکنش نشان داد. روان آسیب‌پذیر او نتوانست ارضای نیاز (یا تحقق آرزو) را که از دوران کودکی‌اش وجود داشت مدیریت کند: نیاز به پاسخ همدلانه‌ی درست یک چهره‌ی بسیار مهم در اطرافش. آرزوی کودکی (یا بهتر بگوییم نیاز) برای پاسخ همدلانه‌ی جسمانی مادرش ناگهان وقتی آنالیست آن را به کلام در آورد به صورت شدیدی تحریک شد. به ویژه استفاده‌ی آنالیست از واژه‌های «دوست داشتنی و قابل لمس» دفاع‌های مزمنش را شکست. بنابراین روانش غرق در هیجان شد، و تنش‌های لیبیدینال نارسیسیستیک شدیداً و ناگهانی تحریک شدند و منجر به یک شتاب دیوانه‌وار فعالیت روانی به سمت جنسی‌سازی فاحش انتقال نارسیسیستیک گشتند. در آخرین تحلیل، با این حال، نقص روانشناختی بیمار بود که مسئول این هیجان و آشفتگی بود: روانش ظرفیت خنثی‌سازی تنش‌های دهانی (و دهانی- سادیستیک) را که با تفسیر آنالیست راه‌اندازی شده بودند، و نیز آن ساختارهای ایگو را که قادرش کنند تا این تنش‌ها را به سمت فانتزی‌های کم و بیش هدف-بازداری شده و آرزوهایی درباره‌ی نوازش شدن، آرمانی‌سازی‌های رمانتیک، یا حتی خلاقیت و کار منتقل کند، کم داشت.

محتوای این واکنش‌های ناراحت‌کننده‌ی شدید اغلب بسیار متفاوتند و البته فقط توسط کلیت آرایش شخصیت تعیین نمی‌شوند بلکه همچنین توسط رویدادهای خاصی که عدم تعادل روانی-اقتصادی را راه‌اندازی کرده و ایگو را درمانده کرده‌اند نیز تعیین می‌شود (که به نوبه خود به دلیل نارسایی نسبی کارکردهای تنظیم‌کننده‌ی ایگو است). برخی بیماران تحت چنین شرایطی شروع می‌کنند به کنش نشان دادن انگار که «دیوانه‌اند»- به معنایی که یک هیستریک ممکن است کنش نشان دهد انگار که از یک بیماری نورولوژیک عجیب رنج می‌برند. اگر کسی شاهد چنین حالت‌های موقتی از عدم تعادل روانی باشد، برداشت گیج‌کننده‌ای دارد از اینکه بیمار طوری رفتار می‌کند انگار که دیوانه است اما در واقعیت او نه دیوانه است و نه تمارض می‌کند. رفتار غیرعادی فاحش بیمار ممکن است شامل فعالیت‌های خطرناکی شود که بیرون موقعیت تحلیلی انجام می‌شوند. در کل با این حال، این شکل حاد سایکوپاتولوژی اغلب گرایش دارد به اینکه خود را منحصراً در حوزه‌ی کلامی آشکار کند همانطور که موقعیت روان-تحلیلی هم خودش یک حوزه‌ی کلامی است. یعنی بیمار معمولاً حس واقعیت کافی دارد تا از به عمل آوری‌های خطرناک اجتماعی جلوگیری کند. اما رفتارش در موقعیت تحلیلی به شدت عجیب و غریب است، و استفاده از زبان نیز واپس‌رونده است، یک واپس‌روی خاص که شامل شوخ‌طبعی نزدیک به فرایند اولیه [۲]، با عطر و بوی قوی دهانی- سادیستیک یا مقعدی- سادیستیک در تعاملات از هم گسیخته است.

با این حال حضور آنالیست و پاسخش به وضعیت تروماتیک بیمار بسیار با اهمیت است –نه فقط به خاطر اینکه آسایش سریعی برای دستگاه ذهنی غرق شده‌ی آنالیزاند به همراه دارد، بلکه به خصوص برای اینکه باعث می‌شود بیمار نسبت به علت حالت‌های عدم تعادل ذهنی‌اش درباره‌ی ذات حالت‌های تروماتیک تکرار شونده‌اش درک و فهمی کسب کند.

به بیانی دیگر، اگر آنالیست یاد گرفته باشد که این حالت‌های تروماتیک را بازشناسی کند، اگر او بفهمد که آنها به دلیل طغیان میل جنسی خنثی نشده (اغلب دهانی-سادیستی) شکل گرفته‌اند، و اگر او درک و فهم خود را به روشی مناسب در تفاسیرش به آنالیزاند بگوید، در این صورت هیجان و آشفتگی بیمار معمولاً فروکش خواهد کرد. برای مثال آنالیست باید به بیمار بگوید که فهم و بینشی که او در جلسه قبل کسب کرده به طور قابل توجهی او را تکان داده است و به خاطر آن الان برایش سخت است تا تعادلش را بدست آورد. بدون ارجاع و اشاره‌ی دوباره به محتوای تفسیر قبلی (برای مثال، در مورد آقای ب، نیاز بدوی او به نگه داشته شدن و لمس شدن) –یا با اشاره به آن یا بدون تاکید یا تنها کنار با هم گذاشتن آنها– آنالیست باید به بیمار بگوید که گاهی اوقات آگاه شدن از شدت آرزوها و نیازهای قدیمی بسیار سخت است، و اینکه احتمال ارضای آنها ممکن است بیشتر از توان بیمار برای مدیریت آنها به یکباره باشد، و اینکه حالت کنونی وی، تلاشی قابل درک بوده برای اینکه خود را از دست هیجان و آشفتگی آن خلاص کند. می‌توان با واژگان خود بیمار (مثل ادراک آقای ب که حس می‌کرد جلسات اکنون بسیار کوتاهند) عدم تعادل روانی درونی‌اش را، به عنوان بروزی از آگاهی او که متوجه شده بود بین تنش او و توانمندی‌اش برای مدیریت آن اختلافی هست، توضیح داد. همچنین ممکن است بازسازی روان کودک در برابر تنش‌ها صورت گیرد، و نه تنها می‌توان روشن کرد که در چنین شرایطی کودک به بزرگسالی که تنش را از بین می‌برد نیاز دارد، بلکه همچنین بیمار هم به صورت موقتی این حالت قدیمی را مجدداً تجربه می‌کند چون شخصیت مادرش در دوران کودکی چنین تجارب بهینه‌ای را برای او فراهم نکرده است.

تمام این اظهارات قبلی باید به عنوان مثال‌هایی که منظورشان توصیف دیدگاه کلی آنالیست درباره‌ی عدم تعادل روانی بیمار در چنین لحظاتی است در نظر گرفته شوند. با توجه به تجربه‌ی من، کنار آمدن با هیجان معمولاً کار سختی نیست، و بیمار در کل نه تنها زود آرام می‌شود بلکه همچنین او در طول این فرآیند چیزهای زیادی درباره خودش یاد می‌گیرد. آخرین موضوع ولی به همان اندازه مهم، رشد به سمت آغاز ساختن ساختارهای روانشناختی است. بینش‌هایی که کسب شده‌اند بیمار را قادر می‌کنند تا نسبت به تنش‌های نارسیسیستیک‌اش آگاه بماند و بنابراین آن‌ها را به سمت طیف گسترده‌ای از زمینه‌های آرمانی کانال‌بندی کند. به علاوه، او کم کم یاد می‌گیرد این تنش‌ها که به طور فزاینده‌ای برایش آشنا می‌شوند را بدون کمک آنالیست مدیریت کند. (به طور انتقالی، بیماران وقتی غرق این هیجانات می‌شوند برای مثال در طول تعطیلات آخر هفته، گاهی حضور آنالیست را تصور می‌کنند یا کلمات آنالیست را برای خودشان تکرار می‌کنند اما این همانندسازی‌های فاحش دیر یا زود کاهش پیدا می‌کنند و آنها می‌توانند نگرش‌های درونی‌شده‌ی حقیقی را جایگزین کرده، حتی با چیزهایی که شخصاً و مستقلاً به طور خاص مالک آنها هستند یعنی با شکوفایی ظرفیت‌هایشان (مثل شوخ‌طبعی) که قبلاً درون آنها به شکل پنهان و ابتدایی وجود داشته ولی شانس قبلی برای رشد نداشتند.)

[۱] . معمولا در افرادی که هنوز بزرگمنشی و نمایشگری‌شان خوب درون ساختار شخصیت‌شان یکپارچه نشده، روند مکملی برای بیش حساس بودن و بیش انتقادی نسبت به نامناسب بودن واقعی یا خیالی سایر مردم -مثل رفتارهای جلب توجه یا آرایش و لباس پرزرق و برق و نمایشی- هم دیده می‌شود.

[۲] primary processnear punning