چه بر سر روان‌نژندی آمد؟ ما چه کسی را تحلیل می‌کنیم؟ و چگونه؟

اهمیت سازمان روانی

مفهوم روان‌نژندی (Neurosis) به دلایل متعددی کم و بیش از آثار و مجامع روانکاوی نوین ناپدید شده، که واضح‌ترین آن‌ها نوعی جاماندگی تحولی در یکپارچه‌ نمودن نظریۀ ساختاری با مدل بیماری‌شناسی‌ کنونی است. درنتیجه، به‌کارگیری طبقه‌بندی‌های تشخیصی در تعیین راهبرد تحلیلی به حداقل رسیده است. در عوض، ما به کارآموزان‌ می‌آموزیم که تناسب فرد برای تحلیل شدن را مورد ارزیابی قرار دهند، یعنی ارزیابی ساختار روانی جهت تعیین اینکه بیمار مناسب تحلیل یا روان‌درمانی است. اما طبقه‌بندی‌های تشخیصی بر پایۀ تمایزات ساختاری می‌توانند جهت تصمیم‌گیری در این زمینه به‌کار گرفته شوند که کدام یک از چندین راهبرد تحلیلی دردسترس در شرایط کثرت‌گرایانۀ فعلی بهترین کمک را به هر بیمار به‌خصوص می‌کند. پرسش تحلیلی می‌بایست این باشد که چه نوع تحلیلی به این بیمار به‌خصوص کمک می‌کند، نه اینکه آیا او می‌تواند تحلیل شود یا خیر. تکنیک تحلیلی دیگر نمی‌بایست جامۀ واحدی باشد که بر تن همه می‌رود. بنابراین، روان‌نژندی بر اساس ساختار روانی تعریف می‌شود. علائم یا صفات منشی زمانی نوروتیک تلقی می‌شوند که درون ساختار ذهنی نوروتیک رخ دهند. در راستای اهداف آموزشی چهار ملاک ساختاری برای ساختار ذهنی نوروتیک پیشاید شده است: ظرفیت خودتأملی، ظرفیت تنظیم عاطفه، ظرفیت تنظیم نارسیسیزم‌، و تعارض درونی.

با آغاز هزارۀ جدید، روانکاوی هم در علم و هم در عمل در شرایط خطیری قرار گرفته است. در بافتی روشن‌فکرانه از چندگانگی نظری، بسیاری از راه و رسم‌های پیشین مورد پرسش قرار می‌گیرند. مرکزیت عقدۀ ادیپ (براون و شوگرمن، ۲۰۰۲)، اقتضای بی‌نامی (Anonymity) و بی‌طرفی (Neutrality) روانکاو (رنیک، ۱۹۹۵)، تمایز میان روانکاوی و روان‌درمانی (فوشیج، ۱۹۹۷؛ هافمن، ۱۹۹۸)، نیاز به سازه‌های فرضی منسوب به سه‌گانۀ ذهن (برنر، ۲۰۰۲)، اهمیت فانتزی ناآگاه (شوگرمن، زیر چاپ)، و بسیاری مسائل نظری و فنی دیگر، همه و همه به چالش کشیده می‌شوند. با این حال، در میانۀ همۀ این هیجانات و تحولات، به نظر می‌رسد مفهومی که به طور مرسوم امری اساسی برای کار بالینی تلقی می‌شد، بدون هیچ هیاهو یا حتی اعلامی از نظرها محو شده است. هیچ آگهی درگذشتی برای مفهوم روان‌نژندی پیدا نمی‌شود. اما، این مفهوم و ارجاعات بالینی آن که زمانی شرط انتخاب تحلیل به عنوان درمان انتخابی بود، عملاً از آثار و دستور کار حرفه‌ای ما ناپدید گشته است. علی‌رغم اینکه هم نظریه و هم کاربست روانکاوی با هدف تبیین و درمان روان‌نژندی شکل گرفتند، یافتن این پدیدۀ بالینی که به تولد روانکاوی انجامید در مباحث پژوهشی یا بالینی تقریباً غیرممکن است. برای بسیاری از ما، کتاب فنیکل (Fenichel، ۱۹۴۵) علی‌رغم زبان فراروان‌شناختی رازآلودش، متن اصلی برای یادگیری آسیب‌ها و پویش‌های روان بوده است. اما امروزه درحالیکه انواع آسیب‌شناسی‌های مرزی و نارسیسیستیک مرتباً مورد توجه جدی قرار می‌گیرند، هیچ حرفی از روان‌نژندی به میان نمی‌آید. حتی کتاب روانکاوی: مفاهیم اساسی (مور و فاین، ۱۹۹۵) که تلاشی در راستای معرفی تفکر حال حاضر انجمن روانکاوی آمریکاست، روان‌نژندی را در بخش مربوط به پدیده‌های بالینی نادیده گرفته است. جسمانی‌سازی، نارسیسیزم، و سادومازوخیسم هریک فصل‌های جداگانه دارند، اما روان‌نژندی نه. روان‌نژندی صرف معیاری ضمنی باقی مانده که سازمان مرزی یا دیگر سازمان‌های شخصیت «سطح پایین» از آن افتراق می‌یابند (مثلاً کرن‌برگ، ۱۹۷۰). تا چاپ اخیر راهنمای تشخیصی روان‌پویشی (کارگروه ویژۀ PDM، ۲۰۰۶)، تلاش بسیار کمی در جهت تعریف روان‌نژندی از نقطه نظری جدید صورت پذیرفته است.

به نظر می‌رسد که رشتۀ ما خطر تصمیمی ضمنی را بدون آگاهی از پیامدهای آن پذیرفته است. با دور انداختن این مفهوم کهن و گران به واسطۀ غفلت صرف نسبت به آن، ممکن است از ملاحظۀ همۀ آن‌چه همراه با آن از بین می‌رود غافل بمانیم. این مفهوم بی‌شک مفهومی حیاتی برای نسل‌های متمادی تحلیل‌گران از سال‌های دهۀ ۱۹۶۰ تا احتمالاً اوایل دهۀ ۱۹۸۰ بود. چه بر سر بیمارانی آمد که زمانی روان‌نژندی تشخیصی مفید برای آن‌ها تلقی می‌شد؟ اگر تشخیص روان‌نژندی دیگر ما را در راستای انتخاب کسی‌که تحلیل می‌کنیم، یاری نمی‌کند، پس چه مفهومی می‌کند؟ آیا تفکر ما دربارۀ کارکرد روان آن‌قدر از بیخ و بن تغییر کرده که پدیده‌هایی را که روان‌نژندی شامل می‌شد دیگر اهمیتی ندارند؟ اگر تلاش سنجیده‌تری جهت به بحث گذاشتن این موضوع نداشته باشیم، خطر نادیده گرفته شدن این‌ها و شمار دیگری از پرسش‌های مهم را پذیرفته‌ایم.

آنچه مخصوصاً آزاردهنده است، بی‌علاقگی ظاهری نسبت به به‌کارگیری تمایزات تشخیصی جهت تعیین راهبردهای تکنیکی در فرآیند تحلیلی است. کلاس‌های مؤسسات یا آثار ما اغلب از ارزیابی ساختار ایگو به‌عنوان ابزاری جهت تعیین تناسب بیمار برای تحلیل شدن صحبت می‌کنند. با این دلالت که تنها یک شیوه برای کاربست تحلیل وجود دارد و بیمارانی که ساختار ایگوی آن‌ها نامتناسب فرض می‌شود، باید با شکل دیگری از روان‌درمانی، جز تحلیل، درمان شوند. رویکرد جایگزینی که قادر به آشتی دادن چندگانگی موجود در رشتۀ ماست، نگاه به مدل‌های نظری متعدد و راهبردهای تکنیکی پیرو آن‌ها به‌مثابۀ تکه‌هایی از یک کیک است. به این معنا که، مدل‌ها و راهبردهای تکنیکی گوناگون، هر یک می‌توانند برای بیماران با نوع خاصی از سازمان روانی مناسب باشند. بیشتر بیماران قادر به تحلیل شدن هستند. مثلاً بیمارانی که می‌توانند رویکرد «صفحۀ سفید» را تاب بیاورند یا حتی از آن بهره‌مند شوند، سازمان ذهنی متفاوتی از آن‌هایی دارند که این‌چنین نیستند، و این بیماران باید به لحاظ تشخیصی افتراق داده شوند. این به آن معنا نیست که گروه دوم بیماران نمی‌توانند از روانکاوی بهره ببرند. در عوض، بیمارانی که ذهنشان به نحو متفاوتی سازمان (ساختار) یافته، می‌بایست به شیوه‌های متفاوتی تحلیل شوند. کرن‌برگ (۱۹۷۰) در دهه‌های پیشین و با اشاره به این که روانکاوی مختص بیمارانی با سازمان منشی سطح بالاتر است، و روان‌درمانی مناسب بیمارانی با منش کمتر سازمان‌یافته است، دست روی نکتۀ مشابهی گذاشته است. درک ما از کارکرد روان و تکنیک تحلیلی در ۳۵ سال گذشته به میزان زیادی پیشرفت نموده است. ما باید قادر به به‌کارگیری چندگانگی نظری‌مان در راستای تعیین شیوه‌های گوناگون تحلیل برای افراد مختلف باشیم. تحلیل‌گران کلاینی، ارتباطی، و پیرو مکتب روان‌شناسی خود تکنیک‌هایی ایجاد کرده‌اند که امکان تحلیل شدن را به بسیاری از بیمارانی می‌دهند که در گذشته غیرقابل‌تحلیل انگاشته می‌شدند. حوزۀ رو به گسترش تحلیل نیازمند به‌کارگیری ملاک‌های تشخیصی برای ایجاد شیوه‌هایی جهت کار تحلیلی با بیماری خاص، در وهلۀ خاصی از تحلیل، پیرامون موضوعی خاص است، نه صرفاً خط زدن کسی که قابل تحلیل شدن نیست. مطمئناً بسیاری از ما بدین شیوه کار می‌کنیم، اما آثار ما پیرامون مسائل تشخیصی و ارزیابی نیز باید منعکس‌کنندۀ این کاربست باشند. خلاف این کار، یعنی راحت بودن با تمایزات زمختی همچون تناسب و قابلیت ‌تحلیل شدن (آر.ال تایسن و سندلر، ۱۹۷۱) تنها ما را محکوم به ایفای نقش شکسته‌بندهای روان می‌سازد، که نسخۀ یک درمان برای همه را می‌پیچیم.

مقالۀ حاضر به این می‌پردازد که مفهوم روان‌نژندی پس از تصحیح برخی مشکلات پیرامون تعریف مرسوم آن، قابلیت ارائۀ نقطۀ اتکایی برای این تمایزات تکنیکی را دارد. کار کرن‌برگ (۱۹۷۰) و پی تایسن (۱۹۹۶الف) به عنوان سکوی پرتابی برای مفهوم‌پردازی مجدد این مفهوم به لحاظ ساختاری، به جای نگاه به آن از نقطه نظر محتوای روانی یا سبب‌شناسی خواهد بود. سرانجام، برخی تلویحات تکنیکی این تعریف جدید از روان‌نژندی در راستای اهداف آموزشی ارائه می‌شوند.

اهمیت سازمان روانی

به نظر می‌رسد یکی از دلایل اصلی ناپدید شدن روان‌نژندی از صفحۀ رادار روانکاوی به این مربوط است که روان‌نژندی قربانی یک جاماندگی تحولی در یکپارچه‌ نمودن نظریۀ ساختاری با کاربست بالینی شده است (گری، ۱۹۹۴). گری (۱۹۹۴)، بوش (۱۹۹۵ب؛ ۱۹۹۹)، و دیگران در راستای روشن ساختن پیامدهای این واماندگی در یکپارچه‌سازی روی تکنیک روانکاوی متمرکز شدند. مشکل مشابهی در رابطه با مدل بیماری‌شناسی در روانکاوی وجود دارد. ما به عنوان روانکاو آموزش دیده‏‌ایم که با تمرکز بر مسائل زیربناییِ علائم یا صفات منشی که بیمارانمان را به جستجوی درمان واداشته‌اند، به مسئلۀ تشخیص نگاه کنیم. در مقابل، روان‌پزشکی توصیفی قرار دارد که آسیب‌شناسی را بر مبنای رفتار و تجارب آشکار طبقه‌بندی می‌کند (راهنمای تشخیصی روان‌پویشی، ۲۰۰۶). خاطر نشان داشتن این موضوع اهمیت دارد که هدف هر نظام بیماری‌شناسی سازماندهی داده‌های بالینی در راستای هدایت درمان است. روانکاوی به عنوان یک درمان شامل دامنه‌ای از مداخلات است که بسیاری از آن‌ها از دیدگاه‌های جدید و فراوانی برخاسته‌اند، که چشم‌انداز روانکاوی حال حاضر را پر کرده‌اند. این دیدگاه بر خلاف تعریف یک‌دست روانکاویست که مشخصۀ بخش اعظمی از قرن گذشته بوده است. طبقات تشخیصی مورد استفادۀ ما می‌بایست پدیده‌های روانی مورد درمان را به نحوی سازمان‌دهی کنند که با معرفی برتری برخی از انواع مداخلات بر انواع دیگر در کار با بیماران گوناگون، به نتایج بهتری منجر شوند.

تعداد کمی از ما با این تأکید تشخیصی برای پدیده‌های روان‌شناختی درونی مخالف است، با این حال ما از به‌روزرسانی پدیده‌های زیربنایی که به باورمان در تشخیص‌های مفید و رسمی روانکاوی اهمیت دارند، بازمانده‌ایم. درواقع ما همزمان با رو‌ی‌ آوردن به تأکید بر پرسش‌های تناسب و قابلیت تحلیل شدن، تلاش‌هایمان در راستای ایجاد یک نظریۀ آسیب‌شناسی روانی یا بیماری‌شناسی را رها کرده‌ایم (آر.ال تایسن و سندلر، ۱۹۷۱). اسمیث (۲۰۰۳) خاطر نشان ساخته، «… هرگاه که شواهد بالینی را در روانکاوی معاصر مورد بررسی قرار می‌دهیم، به نظریات آسیب‌شناسی روانی یا همین‌طور نظریات روان‌زایی کمی برمی‌خوریم که بهنجار را بر مبنایی کیفی از بیمارگون افتراق دهد» (صفحۀ ۶۳). همچنین اغلب این‌گونه شرح می‌دهیم که بهترین تحلیل برای همۀ بیماران به واسطۀ یک تکنیک است، و آن تکنیک همانیست که شخصاً بدان احساس وفاداری می‌کنیم. همان‌طور که پی تایسن (۱۹۹۶الف) روشن ساخته، بسیاری از ما هنوز هم این‌گونه فرض می‌کنیم که پدیده‌های منتهی به آسیب‌ روانی، مشتقات رانۀ ناآگاه در محتوای روانی بیمارانمان است. روانکاوانی که به نظریه و تکنیک سنتی‌تر فرویدی پایبند هستند، اغلب به تشخیص بر مبنای آسیب ادیپی در برابر پیش‌ادیپی، یا ادیپی در برابر نارسیسیستیک اصرار می‌ورزند. اگر مسائل بیمار غالباً حول تعلقات وابسته‌وار، آرزوی کنترل، یا اضطراب‌های جدایی، فقدان یا ترک شدن قرار گیرد، به «غیرنوروتیک» فکر می‌کنیم. اگر مسائل مرتبط با عزت نفس و آسیب‌پذیری نسبت به شرم، صدمه، و به جا آورده نشدن، مسائل اصلی بیمار به نظر برسند، به «نارسیسیست غیرنوروتیک» فکر می‌کنیم. محض اطمینان، برخی (یعنی برنر، ۱۹۸۲) این مسائل را در اصل ادیپی و بنابراین نوروتیک می‌دانند. از نقطه‌نظرات اساسی مدل ساختاری (Structural model) این است که چنین تمایزاتی در امر تشخیص بی‌اهمیت هستند. تغییر نگاه از مدل مکان‌نگاری (Topographic model) به مدل ساختاری می‌بایست تأکید بر محتوای روانی به عنوان ملاک تشخیصی را منتفی کرده باشد. حساسیت زتزل (۱۹۶۸) نسبت به این مسئله در بحث وی پیرامون هیستریک خوب (Good Hysteric) به طرز درخوری در تفکر بیماری‌شناسی ما ادغام نشده است. برای مثال، مفهوم‌پردازی منش‌های دهانی یا مقعدی در تعیین پیشایدات درمانی حال حاضر بی‌فایده است. وقتی که دستیابی به آگاهی، به عنوان شیوۀ اصلی سازمان‌دهی پدیده‌های روانی (همچون مدل مکان‌نگاری) یا به عنوان راهنمای ارزشمند درمان (انتقال محتوای ناآگاه به آگاه) منتفی شود، تمایزات تشخیصی بر مبنای ماهیت محتوای ناآگاه، بیشتر کاربردشان را از دست می‌دهند.

با این حال، ته‌مانده‌های این رویکرد باقی مانده و در امکان مفهوم‌پردازی کاربردی مفهوم روان‌نژندی خلل ایجاد می‌کنند. برای نمونه، در موسسات آموزشی، مفهوم‌پردازی‌های پویشی هنوز هم بخشی از دست‌نوشته‌های ما در مورد بیماران است، و چنین مفهوم‌پردازی‌هایی برای بسیاری از تحلیلگران اهمیت دارد. این مفهوم‌پردازی‌ها به روشن ساختن نحوۀ شکل‌گیری مصالحه‌های روانی مهم بیمار کمک می‌کنند، که بسیاری بر این باورند در مشکلاتی که بیماران قصد بهبود آن‌ها را دارند، نقش پویشی فعال و تأثیرگذاری دارند. با این حال، فرض تلویحی موجود در تأکید بر نیاز به چنین مفهوم‌پردازی‌هایی این است که پویایی‌های روان بیمار مهم‌ترین اطلاعات تشخیصی را به دست می‌دهد. همۀ ما اغلب اینگونه فرض می‌کنیم که پویایی‌های خاص روان، نشانگر نوع خاصی از آسیب روانی (روان‌نژندی) هستند، که نیازمند درمان خاصی (روانکاوی) است، درحالی‌که دیگر پویایی‌ها نوع متفاوتی از آسیب را نشان می‌دهند که مستلزم نوع دیگری از درمان (روان‌درمانی) است. چنین پنداشت‌هایی از دیدن این موضوع باز می‌مانند که تأکید بر  پویایی‌های روان ناگزیر به محتوای روانی منجر می‌شود. این مفهوم‌پردازی‌ها، طبق تعریف، مشتقات رانۀ ناآگاه را ترسیم می‌کنند که در برابر آن‌ها دفاع می‌شود و/یا به شکل مصالحه‌های زیربنای آسیب روانی بیمار ابراز می‌شوند. این مشتقات رانه به شکل محتوای روانی ابراز می‌شوند (یعنی خیال‌پردازی‌ها، رویاها، آرزوها، تداعی‌ها، و غیره). اخیراً به گزارش کیسی برخوردم که بر تناسب بیمار و نیاز وی به تحلیل با جهت‌گیری کلاسیک تأکید شده بود، که این تأکید بر مبنای تعارضات ادیپالی بود که گمان می‌شد در درون‌مایه‌های رقابتی آشکار بیمار مشهود است. با این حال، این تحلیلگر محدودیت‌های ساختاری جدی بیمار همچون تنظیم عاطفی ضعیف، فقدان خودتأملی، و سابقۀ واپس‌روی جدی ایگو را نادیده گرفته بود. تمرکز بر محتوای روانی به انتخاب درمانی منتهی شد که بر خلاف صلاح بیمار بود. در اغلب موارد، این تمرکز بر محتوای روانی با تعریفی بسیار کلی و ساده‌انگارانه از تحلیل در ارتباط است، و نه درکی از شیوه‌های درمانی بسیاری که با نام تحلیل شناخته می‌شوند.

اگر قصد به‌کارگیری مفهوم روان‌نژندی یا دیگر انواع آسیب روانی را در راستای تعیین راهبرد تحلیلی داریم، افتراق ساختار از محتوا حائز اهمیت است. اندیشۀ نهفته در بطن مدل ساختاری فروید این است همزمان با رشد، ذهن به طوری فزاینده و سلسله‌مراتبی سازما‌یافته‌تر می‌شود. می‌توان ادعا کرد که سازمان روانی، نه صرفاً ساختار سه‌گانۀ ذهن، مهم‌ترین دستاورد مدل ساختاری است. پایبندی به فروید لزوماً به معنای ارزش ایدن به دیدگاه ساختاری وی نیست. گلدبرگ (۱۹۸۸) به عنوان یک تحلیلگر روان‌شناسی خود، در تأکید بر تعریف و ارزش نظریۀ ساختاری به این موضوع اشاره می‌کند: «بنابراین ساختارگرایی توجه ما را به سوی قالب‌ها و الگوهایی جلب می‌کند که اجزای مرکب را به یکدیگر متصل و مرتبط می‌سازند، و همزمان از توجه ما به یک ترکیب خاص از اجزا می‌کاهد» (صفحۀ ۱۲۹). ساختارهای روانی «الگوها و تنظیمات پایدار در ذهن هستند» (مور و فاین، ۱۹۹۰، صفحۀ ۱۸۷)، که آن‌ها‌ را از روی رفتار فرد، از جمله کلام، استنباط می‌کنیم. این ساختارها صرفاً اید، ایگو و سوپرایگو نیستند. فرض ما بر این است که این ساختارها از تعامل میان تجارب محیطی و ظرفیت‌های سرشتی طی جریان تحول فرد پدیدار می‌شوند. به بیان دیگر، بیشتر تحلیل‌گران بر این باورند که ذهن به صورت واحدهای کارکردی سازمان یافته است (راپاپورت، ۱۹۶۷)، که تحت عنوان ریزساختارها یا کارکردهای روانی (مثل راهنمای تشخیصی روان‌پویشی، ۲۰۰۶) قابل توصیف هستند. کارکرد روانی در تفکر روانکاوی دربرگیرندۀ تعامل هم‌زمان فرآیندهای روانی بی‌شمار به شیوه‌ای است که نهایتاً به آگاهی، یعنی تجربۀ ذهنی می‌انجامد، و به همان ترتیب علت و جهت رفتار را تعیین می‌کند. بسیاری از این فرآیندها سرعت تغییر کندی دارند، یعنی بیشتر باثبات هستند (راپاپورت، ۱۹۶۷). آن‌ها طی زمان متداوم شده و فعالیت روان را سازمان می‌دهند. با در هم آمیختن و سازمان یافتن قابلیت‌های کارکردی انتظار می‌رود در ساختار زیربنایی آن‌ها تغییرات کیفی رخ دهد. مفهوم ساختار روانی در سطح انتزاعی‌تری نسبت به کارکردهای روان‌شناختی در سطح بالینی قرار داشته و به چگونگی سازمان و ثبات یافتن کارکردها اشاره دارد. شناخت‌ها‌ و ادراکات دو نمونه از کارکردهای روان‌شناختی هستند که در واحدهای روانی یا ریزساختارهای باثبات سازمان یافته‌اند. افکار و ادراکات یکپارچه‌نشده سرانجام در واحدهای سازمان‌ و ثبات‌یافته‌تر درهم‌می‌آمیزند و می‌توانند مستقل از محتوای خاص همواره در تغییرشان توصیف و بررسی شوند. آن‌هایی که مناسبت بیشتری با روانکاوی دارند شامل تنظیم عاطفه، تنظیم نارسیسیستیک، ثبات بازنمایی خود و اُبژه، و ذهنیت‌سازی (Mentalization) می‌شوند. این‌ها مغایر با آنچه می‌توان کلان‌ساختارهای مدل ساختاری نامید، یعنی اید، ایگو و سوپرایگو هستند. کلان‌ساختارها مفاهیم انتزاعی نظری هستند؛ ازاین‌رو به تجربه دورتر، و برای افتراق‌گذاری‌های تشخیصی کمتر مفید هستند. راپاپورت (۱۹۶۷) برجسته‌ترین متفکر روانکاوی است که مسئلۀ چگونگی سازمان یافتن فرآیندهای روانی به صورت واحدهای کارکردی، و نیز رابطۀ میان این واحدها و فرآیندهایی که سازمان می‌دهند را مورد مطالعه قرار داده است. این مسئلۀ پیچیده ورای چشم‌انداز این مقاله است. در عوض، تلاش این مقاله در راستای نشان دادن این مسئله است که واحدهای کارکردی باثبات، حائز تلویحات تشخیصی و تکنیکی مهمی هستند.

از این نقطه‌نظر، محتوای روانی از ساختار متفاوت است. برای نمونه، بازنمایی‌های خود و اُبژه را در نظر بگیرید. بازنمایی‌های خود و اُبژه کارکردهای روانی سازمان‌یافته‌ای هستند که حالتی ساختاری دارند. این بازنمایی‌ها به عنوان حس‌های ابتدایی، عینی و ضمنی از خود و دیگری، پیوندخورده با الگوهای عمل سطحی و غیرمنسجم با هدف درگیر شدن با محیط آغاز می‌شوند، و طی جریان تحول و بالیدگی فرد به طور فزاینده‌ای باثبات‌تر، پیچیده‌تر، و منسجم‌تر می‌گردند (شوگرمن و جفی، ۱۹۹۰). این بازنمایی‌ها به فرد کمک می‌کنند تا تعاملات میان‌فردی را ادراک، سازمان‌دهی، و فهم کنند و بر آن‌ها اثر بگذارند. برای نمونه، پایداری اُبژه و هویت ایگو به میزان سازمان‌یافته بودن این بازنمایی‌ها اشاره دارند و نشانگر درجاتی از ثبات کارکردی با تبعات انطباقی مهم هستند. زمانی‌که بازنمایی‌ها به این سطوح می‌رسند، سازمان‌دهی بهتری به ذهن می‌بخشند و به کارکرد مؤثرتر و کارآمدتر آن کمک می‌کنند.

بنابراین، می‌توان بازنمایی‌ها را بر اساس کفایت مرزهای خود و دیگری، یکپارچگی خوب و بد، و مواردی از این دست مورد بحث قرار داد. همچنین بازنمایی‌ها محتوا، یا آنچه شکل (Shape) نامیده شده (سندلر و روزنبلت، ۱۹۶۲) نیز دارند. این شکل بازنمایی خود یا دیگری به قالب و حالت خاص هر بازنمایی در هر لحظۀ خاص می‌گویند. ممکن است فردی در یک لحظه رقیبی قدرتمند و تهدیدآمیز، و در لحظۀ دیگر کودکی محتاج و مظلوم باشد. این اشکال یا محتوای بازنمایی‌ها اهمیت کمتری برای تشخیص دارند، چراکه زودگذر هستند.

بسیاری دیگر هم بر این باورند که پرداختن به سازمان قراردادی ذهن بیمار بیش از پرداختن به محتوای آن فایدۀ تشخیصی دارد (مثل، رنگل، ۱۹۶۵). من روان‌نژندی را نمایانگر قالب خاصی می‌دانم که سازمان‌ روانی و ساختاری ذهن به خود می‌گیرد (پی. تایسن، ۱۹۹۶الف، صفحۀ ۱۴۶). کاربرد جنبه‌های کارکردی ذهن همچون تحمل عاطفی، واقعیت‌سنجی، نیرومندی دفاع‌ها، بالیدگی سوپرایگو، قابلیت خودنگری، ظرفیت رابطه‌مندی (relatedness)، و برهم کنش میان آن‌ها جهت تشخیص روان‌نژندی، نه محتوای روانی، می‌تواند به ما در انتخاب هرچه بهتر از میان مداخلات تکنیکی موجود در حیطۀ روانکاوی‌ کمک کرده و بر نحوۀ شنیدن بیمارانمان اثرگذار باشد. برای نمونه، اگر خودسرزنشی بیمار را واکنشی به تکانه‌های ادیپی مشهود در تداعی‌ها فهم کنیم، یا آن را بخشی از تلاش همه‌توان در راستای کمال جهت مقابله با اضطراب طاقت‌فرسا و احساس درماندگی دریابیم، تفسیر کاملاً متفاوتی خواهیم داشت. درک پیشین بیانگر این است که مشکلی در تنظیم عاطفی (در این مورد، تحمل اضطراب) وجود ندارد، درحالی‌که فهم دومی پرسش‌هایی را در خصوص نیاز بیمار به استفاده از تفکر جدایی به علت دشواری اولیه در تنظیم باثابت عواطف به میان می‌آورد.

روان‌نژندی‌ها، به عنوان آسیب، در ابتدا نمایانگر بیماری‌های علامت‌داری بودند که به باور فروید به علت تعارضات زیربنایی پیرامون تکانه‌های لیبیدویی ایجاد می‌شدند و می‌شد، و درواقع می‌بایست، با روانکاوی درمان شوند. از نگاه امروزی، در گذشته مدل بیش از حد ساده‌شده‌ای برای تبیین روان‌نژندی به‌کار می‌رفت که موجب سردرگمی میان سازمان روانی و سبب‌شناسی می‌شد. طی سال‌ها، مشخص شد که بسیاری از روان‌نژندی‌های علامتی که زمانی وسیلۀ اصلی امرار معاش روانکاوی محسوب می‌شدند، یا به طرز مؤثرتری توسط دیگر شیوه‌های درمانی درمان می‌شدند، یا به‌واسطۀ عوامل پیچیده‌تری نسبت به تعارضات روانی-جنسی شکل می‌گرفتند. فوبیاها و روان‌نژندی‌های وسواسی-جبری مواردی از این دست هستند. بسیاری از ما تا همین اواخر دهۀ ۱۹۸۰ آموخته‌ بودیم که فوبیا را روان‌نژندی اضطرابی ناشی از تعارضات ادیپی بدانیم و روان‌نژندی وسواسی-جبری را برخاسته از تعارضات مقعدی و واپس‌روی از تعارضات ادیپی فهم کنیم. این‌ها دو نمونه از روان‌نژندی‌های کلاسیک اشاره‌شده در کتاب فنیکل بودند که روانکاوی درمان انتخابی آن‌ها بود.

بیشتر تحلیل‌گران معاصر موضوع را پیچیده‌تر از این می‌یابند. مسئلۀ تشخیصی این است که این علائم چه چیزی دربارۀ شیوه‌های سازمان یافتن ذهن بیمار و جایگاه هر علامت در آن ساختار به ما می‌گویند. آیا چنین علائمی صرفاً کارکردی مصالحه‌آمیز هستند که فرآیندها و محتواهای روانی متنوع و متعارض را یکپارچه می‌سازند؟ اگر این‌طور باشد، پیام ضمنی‌اش آن خواهد بود که ذهن بیمار به حد کافی از سازمان‌ ساختاری رسیده تا نوروتیک نامیده شدنش توجیه داشته باشد. از این رو، این علائم می‌بایست علائم نوروتیک تلقی شوند. اما علائم فوبیا و وسواسی-جبری می‌توانند نشانگر چیز دیگری نیز باشند. مشاهدۀ این علائم در بیمارانی که ظرفیت تنظیم تکانه‌ها و عواطف ضعیفی دارند، امری نامتداول نیست. برای مثال، یک علامت فوبیک یا وسواسی-جبری ممکن است به‌عنوان شیوه‌ای برای تنظیم خشم به‌کار گرفته شوند. اجتناب از موقعیتی که می‌تواند خشم شدید غیرقابل‌کنترلی را تحریک کند، شاید بهترین راه‌حل دردسترس برای بیماری باشد که عملاً قادر به کنترل خشم خویش نیست. داشتن خیال اینکه فرد ممکن است دچار جنون آدم‌کشی (Amok) شود، فاصلۀ زیادی با واقعاً در معرض چنین خطری بودن دارد. بیمارانی که نوع دوم مشکل ذکرشده را دارند، به نحوی در تنظیم عواطف دچار مشکل هستند که ورای آن‌ چیزی است که بعداً به عنوان ساختار ذهنی نوروتیک معرفی خواهیم کرد. علائمی که در چنین بافت روانی‌ای رخ می‌دهند، نباید نوروتیک تلقی شوند. این علائم نیازمند راهبرد تحلیلی متفاوتی هستند (با فرض اینکه روانکاوی درمان مناسب آن‌ها در نظر گرفته شود).

به نظر می‌رسد که شکست جمعی ما در ایجاد قاعده‌مند چنین تمایزاتی، تا جایی به احساس بی‌فایدگی در درمان این علائم منتهی شده که اصطلاح روان‌نژندی را بدنام کرده است. زمانی که ارجاعات پدیدارشناسانۀ روان‌نژندی دیگر بدیهی تلقی نشوند، اعتبار بالینی آن به طور ضمنی زیر سوال می‌رود. اگر ما به تأکید بر سازمان روانی زیربنایی پایبند باشیم، دیگر نیازی به دور انداختن گستردۀ روان‌نژندی به عنوان یک موجودیت تشخیصی نیست. شاخص‌های تعیین‌کنندۀ این که یک علامت می‌بایست تحت عنوان نوروتیک توصیف شود یا خیر، سازمان درونی و جایگاه آن علامت در اقتصاد درون‌روانی فرد است. این مؤلفه‌های ذاتی، نیرومندی و ضعف آن‌ها، و کارکردهای درون‌روانی آن‌هاست که تعیین‌کنندۀ تشخیص هستند، نه مشتقات رانه آشکار در محتوای روانی بیمار یا سبب‌شناسی تحولی آن؛ مؤلفه‌هایی که هم علامت را تشکیل می‌دهند، و هم توسط آن سازمان می‌یابند.

علائم یا صفات منشی مشکل‌ساز می‌بایست بر اساس شیوه‌های سازمان یافتن ذهنی که از آن برمی‌خیزند نوروتیک شمرده شوند. همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، یکی از تلویحات اساسی مدل ساختاری این است که ذهن سازمان‌یافته است. ذهن (کارکرد روانی) مسلماً می‌تواند تعارض درون‌روانی و شکل‌گیری مصالحه را شامل شود – همان‌طور که کارکردهای آن که تمرکز این مقاله خواهند بود چنین هستند. ذهن تا حدی به کمک این واحدهای روانی سازمان‌یافته در تلاش جهت یکپارچه‌سازی موزون فشارهای ناشی از فرآیندهای متعدد و اغلب متعارض خویش و انطباق همزمان با واقعیت برمی‌آید. یکی از جنبه‌های برجستۀ کارکرد روانی تقلا در راستای حفظ تعادل حیاتی (Homeostatic equilibrium) است. بنابراین، می‌توان گاهی سازمان کلی و نیز زیرسازمان‌های آن، همچون ریزساختارها یا واحدهای کارکردی سازمان‌یافته را شکل‌گیری مصالحه در نظر گرفت. با این حال، به یاد داشتن این موضوع حائز اهمیت است که تحول ذهن و همچنین کارکرد فعلی آن نه فقط متأثر از تجارب تحولی تکوین‌گر با اُبژه‌های اصلی و خیال‌پردازی دربارۀ آن‌هاست، که تحت تأثیر عوامل مادرزادی نیز هست. این نقطه‌نظر اصلی نخستین روان‌شناسان ایگو بود. کارکردهای روان‌شناختی همچون شناخت، تحمل اضطراب، و مواردی از این دست نیز ریشه در داشته‌های سرشتی دارند که در تعامل با تجربه، سازمان نهایی ذهن را شکل می‌دهند. هیچ‌یک از کارکردهای روانی صرفاً از تعارض برنمی‌خیزند، هرچند که متأثر از آن هستند.

تعارض درونی تنها در شکل‌گیری سازمان روانی ایفای نقش نمی‌کند. به محض اینکه ذهن به حد مشخصی از سازمان‌یافتگی و ثبات دست یافت، از آن پس به نحوی نسبتاً دائمی و ثابت در مقابله با تعارض درونی عمل می‌کند که این مشخصۀ ذاتی کارکرد روانی است (راهنمای تشخیصی روان‌پویشی، ۲۰۰۶؛ شاپیرو، ۲۰۰۰). تا حدی که اگر برخی از واحدهای آن کارکرد بهینه‌ای نداشته باشند، وظیفۀ مدیریت تعارضات برای ذهن دشوارتر خواهد شد. برای نمونه، تا حدی که سازمان روانی کلی و بسیاری ریزساختارهای ذهن بیماران دچار اختلال نقص توجه که به دنبال علل سرشتی یا تروماهای بسیار زودهنگام (شوگرمن، ۲۰۰۶الف)، یا حتی بازداری زودهنگام این فرآیند روانی کلیدی (فوناگی، موران، اجکامب، کندی، و تارگت، ۱۹۹۳) در متمرکز نمودن و حفظ توجه با مشکلاتی مواجهند، به‌نحوی منفی تحت تأثیر قرار می‌گیرند. به‌علاوه، چنین دشواری‌هایی در تعارضات درونی بعدی نقش خواهند داشت. وجود خیال‌پردازی‌های ناآگاه در تلاش برای فهم دشواری‌های ناشی از مشکلات مادرزادی در توجه و تمرکز، یا در دفاع در برابر زخم‌های نارسیسیستیک برخاسته از این دشواری‌ها متداول هستند. صرف شکل‌‌گیری مصالحه در معنای سنتی آن برای کم نمودن علائم یا صفات منشی که از یک عمر تجربۀ مقابله با یک کاستی یا نقص (پاین، ۱۹۹۴) در کارکرد توجهی سربرآورده‌اند، حق مطلب را در خصوص دشواری‌های سازمانی برخاسته از فرآیند توجهی مختل ادا نمی‌کند. علائم یا صفات منشی ایجادشده در این بافت روانی اغلب معانی متفاوتی برای بیمار دارند و نیازمند مداخلاتی متفاوت از مداخلات مطرح برای علائم و صفات منشی یکسان در بیماری هستند سازمان روانی وی نقص در ظرفیت توجهی را شامل نمی‌شود؛ علائم یا صفات منشی بیمار پیشین از نقطه‌نظر مطرح‌شده در بحث پیش‌رو نوروتیک نام نمی‌گیرند. پیچیده شدن بیشتر نیمرخ تشخیصی بیانگر این حقیقت بالینی است که نقص و تعارض (کیلینگمو، ۱۹۸۹) هر دو در ایجاد علائم و صفات منشی دخیل هستند.

در روانکاوی این کیفیت سازمانی ذهن اغلب تحت عنوان منش (Character)، ساختار منش (Character structure)، یا شخصیت (Personality) شناخته می‌شود. شاپیرو (۲۰۰۰) بر گرایش طبیعی ساختار منش (یا ذهن) به مستقل شدن از ریشه‌های ژنتیکی خویش تأکید کرده است، که مقصودش تأکید بر تجارب روابط اُبژه‌ای تکوین‌گری بوده که در تحول آن دخیل هستند. کارآیی ذهن سازمان‌یافته که برخی دیگر (همچون بادری، ۱۹۸۹) بدان اشاره کرده‌اند، برخاسته از پیامد تحولی طبیعی خودمختاری ثانوی منش از عوامل تعارض‌محور دخیل در شکل‌گیری آن و تبدیل شدن به سیستمی خودتنظیم‌گر است. شاپیرو به این نکتۀ مهم اشاره می‌کند که کارکرد منش حفظ تعادل یا ثبات حیاتی در اقتصاد درون‌روانی فرد است. شلسینگر (۱۹۹۵) به نکتۀ مشابهی دربارۀ آن‌چه او سیستم نوروتیک (Neurotic system) می‌نامد، اشاره می‌کند. ساختار منش به واسطۀ ایجاد گرایشات بازدارنده در برابر عناصر ذهنی (گرایشات، انگیزه‌ها، آرزوها، تکانه‌ها و غیره) تهدیدکنندۀ هومئوستازی، از اضطراب یا دیگر تجارب هیجانی ناخوشایند ممانعت می‌کند. این خودمختاری ثانوی ساختار منش را از هرگونه تعارض اصلی تکوین‌گر دور می‌سازد. از این نقطه‌نظر، صفات منش و علائم بیشتر در خدمت کارکردهای پویشی و/یا تثبیت‌گر در رابطه با مسائل درونی فعلی هستند تا اینکه بازتاب وجود متداوم تعارضات یا همانندسازی‌های تاریخی باشند. ازاین‌رو، یک روان‌نژندی «بیشتر یک پدیداری است تا یک وجود، و می‌بایست به طور مداوم با تغییر شرایط  بازآفرینی شود» (شلسینگر، ۱۹۹۵، صفحۀ ۶۶۸)؛ روان‌نژندی بازتاب تقلا با مسائل درونی حال حاضر است. آستانۀ تحمل تهدیدهای حال حاضر هومئوستازی (و نیز خیال‌پردازی‌های ناآگاه و خاطرات ضمنی حال حاضر) تبدیل به عاملی می‌شوند که بیش از وجود یا شدت ناآگاه تعارض اصلی بر انعطاف‌ناپذیری منشی و علامتی تأثیر می‌گذارد. این خودمختاری ثانوی منش را هم کارآمدتر می‌کند، و هم بررسی تحلیلی آن را دشوارتر می‌سازد.

درک اهمیت خودمختاری ثانوی کلید تحلیل صفات منشی و علائم مشکل‌ساز هستند:

بدین ترتیب پویش‌های منش نوروتیک وابستگی خود را به خاستگاه‌هایش از دست داده و به طرز کار شخصیت انتقال می‌یابد. ازاین‌رو، آسیب منش خودمختار و خودحفظ‌کننده می‌شود. اضطراب‌های خاص مسئول شکل‌گیری یک منش بازدارندۀ بیمارگون هرچه که بوده‌اند، تا زمانی که آن منش وجود دارد، ضرورت ممانعت از اضطراب‌های کلی‌تر همواره دربرابر آرامش یافتن آن قرار خواهد گرفت (شاپیرو، ۲۰۰۰، صفحۀ ۲۶).

والدر (۱۹۵۸) زمانی که اصطلاح روان‌نژندی منش (Character neurosis) را ابداع کرد، اندیشۀ مشابهی در ذهن داشت. او قصد تأکید بر این را داشت که موفقیت مطلق شخصیت در یکپارچه نمودن تعارضات تکوین‌گر از عزم تغییر می‌کاهد (بادری، ۱۹۹۵). صفات منش و علائم به نحوی کاملاً از تجارب، تعارضات، و اضطراب‌های تکوین‌گر مربوطشان جدا می‌شوند که دیگر طبقه‌بندی آن‌ها بر اساس عوامل سبب‌شناسانۀ‌شان منطقی به نظر نمی‌رسد. امکان درمان بزرگسالان، به‌ویژه بزرگسالان نوروتیک معدودی وجود دارد که منش آن‌ها عیناً با تعارضات دهانی یا مقعدی سر و کار داشته باشد. قیدهایی همچون دهانی یا مقعدی در بهترین حالت استعاره هستند،‌ و در بدترین حالت تمرکز بالینی را از مسائل ساختاری بااهمیت به سوی عوامل سبب‌شناسانه و/یا محتوای روانی کمتر مهم منحرف می‌سازند.

ملاک‌های ساختاری روان‌نژندی

توافق روان‌کاوانۀ فزاینده‌ای بر سر این موضوع وجود دارد که خودتنظیمی[۱] یکی از کارکرد‌های اصلی ذهن است. پژوهش‌های عصب‌روان‌تحلیلی (کارنی، ۲۰۱۲؛ لوین، ۲۰۰۲؛ سیگل، ۱۹۹۹)، تحقیقات دلبستگی (فوناگی و تارگت، ۲۰۰۲؛ فوناگی، گرگلی، جوریست، و تارگت، ۲۰۰۲)، مطالعات منش (شاپیرو، ۲۰۰۰)، و تحلیل کودک (شوگرمن و جافی، ۱۹۹۰؛ پی تایسن، ۱۹۹۶ب) همگی در ارتباط با اهمیت خودتنظیمی برای بهزیستی هیجانی و انطباق موفقیت‌آمیز همسو هستند. بر این اساس، یکی از جنبه‌های مهم تحول روان‌شناختی، درونی‌سازی کارکردهای تنظیم‌کننده‌ای است که پیش از این توسط محیط فراهم می‌شد. یعنی، سازمان روانی تا اندازه‌ای متشکل از انواع کارکردهای تنظیم‌کننده، یکپارچه‌ساز، و انطباقی‌ای است که پیش از این توسط مراقبین به انجام می‌رسیدند و از دریچۀ چشمان پرتعارض کودک تجربه و درونی‌سازی شده‌اند (شوگرمن و جافی، ۱۹۸۹، ۱۹۹۰). وظیفۀ ما به عنوان تحلیلگر کمک به بیمار در راستای ایجاد روش‌های خودتنظیمی موفقیت‌آمیزتر است: «تحلیلگر رفته‌رفته به بیمار کمک می‌کند تا دربارۀ عواطفی که در انتقال ابراز داشته و نیز آنچه که برای دربرگیری[۲] و تنظیم احساسات تحمل‌ناپذیر انجام داده، صحبت نماید…» (اسپیزانو، ۱۹۹۳، صفحۀ ۲۰۷).  از این دیدگاه، ملاک‌های ساختاری مطرح جهت نوروتیک نامیدن هرگونه سازمان روانی (و نیز علائم و صفات منشی که به واسطۀ آن سازمان یافته‌اند) می‌بایست عیوب نوروتیک در خودتنظیمی را از مشکلات خودتنظیمی که در سازمان‌های بدوی‌تر ذهن همچون سازمان‌های شخصیت مرزی (کرن‌برگ، ۱۹۶۷) دیده می‌شوند، افتراق دهند. البته که ظرفیت خودتنظیمی بیشتر روی یک پیوستار قرار می‌گیرد تا اینکه افتراق فاحشی، جز در موارد شدید، میان سازمان‌ها وجود داشته باشد. بااین‌حال، برخی ملاک‌هایی که گمان می‌شد در افتراق سازمان‌‌های ذهنی نوروتیک و عیوب خودتنظیمی از سازمان‌های بدوی‌تر ذهن مفید هستند، عنوان خواهند شد. این ملاک‌ها به کارکردهای روانی خاصی اشاره دارند که عملکرد معقول آن‌ها شرط لازم جهت خودتنظیمی کافی ذهنی است که بتوان آن را نوروتیک تلقی نمود. قصد نداشتیم این فهرست جامع باشد. این رویکرد همسو با نگاه راهنمای تشخیصی روان‌پویشی است. همانند این طرح مفهومی، این پیچیدگی که برخی افراد عناصر هر دو شخصیت نوروتیک و شخصیت‌های بدوی‌تر را در خود دارند صرفاً در راستای روشن‌تر شدن مبحث مطرح خواهند شد. آن پیچیدگی می‌تواند موضوع گفتمان‌های دیگر باشد. همچنین تلاش نشده که مرزهای کارکرد «به طور معقولی خوب» به شکل کمی تعیین شود. در عوض، هدف ارائۀ تمایزات کیفی به عنوان راهی برای پیشبرد گفتمان بهتر پیرامون این مبحث است.

ظرفیت خودتأملی[۳]

بیماران در چگونگی ارائۀ محتوا(ی روانی) متفاوتند. برای برخی دراز کشیدن روی کاناپه، تداعی آزاد، و مشاهدۀ تداعی‌های خویش یا جنبه‌هایی از این تداعی‌ها که تحلیلگرشان بدان اشاره می‌کند، نسبتاً آسان است. گری (۱۹۹۴) آن‌ها را بیماران گستره محدود[۴] نامیده است. محتوای (روانی) آن‌ها بیشتر در حیطۀ اندیشه‌پردازی ارائه می‌شود، و به‌طورکلی قادرند توجه‌شان را روی آن جنبه‌هایی از تعارض که در کلامی‌سازی‌هایشان پنهان یا آشکار است، متمرکز نمایند؛ هرچند گاهی هم در برخورد با تعارض دچار واپس‌روی به کنش می‌روند (یوش، ۱۹۹۵الف). دیگر بیماران تبادل تعارضاتشان به صورت اندیشه‌پردازی کلامی را خیلی سهل یا جذاب نمی‌یابند. واسط اندیشه‌پردازی کلامی برای این بیماران کمتر حامل پیام است. در عوض، پیام اغلب در کنش‌ این بیماران قرار دارد؛ فعلیت[۵] شیوۀ غالب‌تر برقراری ارتباط آن‌هاست. رویکرد فرآیندی درخواست از بیمار برای تأمل کردن دربارۀ نحوۀ کارکرد ذهن، با این بیماران، حداقل در مراحل ابتدایی تحلیل، نتیجۀ خوبی ندارد (شوگرمن، ۲۰۰۶ب).

این تفاوت‌ها در شیوۀ برقراری ارتباط و نحوۀ عملکرد تلویحات مهمی برای تشخیص و تکنیک دارد. بیماران دستۀ پیشین، بیماران گستره محدود، با حدی از ظرفیت ایگوی مشاهده‌گر قدم به تحلیل می‌‌گذارند. آن‌ها دست کم با قابلیت در شرف تکوینِ ایجاد و به‌کارگیری دونیم‌سازی ایگو به دو ایگوی مشاهده‌گر و تجربه‌گر (استربا، ۱۹۳۴)، که اغلب برای تحلیل کلاسیک ضرروی تلقی می‌شود، روی کاناپه دراز می‌کشند. این بیمار ممکن است نیازمند این باشد که تحلیلگر بر روی این قابلیت آن‌ها تمرکز کرده و به آن‌ها بیاموزد که کدام قسمت‌های تجربۀ درونی‌شان را مورد مشاهده قرار دهند، با وجود این آن‌ها از قبل ظرفیت بالقوه برای درگیر شدن در این فرآیند خودتأملی‌ را دارند. این ظرفیت ذهنیت‌سازی[۶] (فوناگی و همکاران، ۲۰۰۲)، یا در اختیار داشتن نظریۀ ذهن[۷] (میس و کوهن، ۱۹۹۶) می‌تواند به واسطۀ تعارض از پیشرفت بازمانده یا مختل شود. فوناگی و همکارانش ذهنیت‌سازی و ظرفیت تأملی[۸] را مترادف در نظر می‌گیرند؛ این یک کارکرد ضروری ایگو برای انطباق موفقیت‌آمیز و قابلیت کار روان‌تحلیلی است، اگرچه که برخی بیماران می‌توانند آن را مملو از معانی روان‌نژندی کنند. «ظرفیت تأملی یک مؤلفۀ خودتأملی و نیز میان‌فردی است که به‌طور ایده‌آل ظرفیت رشدیافتۀ تمایز واقعیت درونی از بیرونی، حالت‌های کارکردی «وانمود[۹]» و واقعی از یکدیگر، و فرآیندهای میان‌فردی ذهنی و هیجانی از ارتباطات میان‌فردی را در اختیار فرد قرار می‌دهد» (فوناگی و همکاران، ۲۰۰۲، صفحۀ ۲۵). فرد از طریق ذهنیت‌سازی دنیایی درونی از بازنمایی‌ها را می‌سازد (میس و کوهن، ۱۹۹۴). ذهنیت‌سازی آن‌قدر برای خودتنظیمی موفقیت‌آمیز حیاتی است که بهبود این ظرفیت برای فرآیند روانکاوی حیاتی تلقی شده است (شوگرمن، زیر چاپ-ب). «ذهنیت‌سازی آن چیزی است که عناصر ساختاری روان را از طریق سازمان‌دهی اشکال مختلف تفکر انسانی درگیر در هر فعالیت متحد می‌سازد» (بوچارد و لکورس، ۲۰۰۴، صفحۀ ۸۸۳). از این رو، ذهنیت‌سازی پیش‌نیازی برای دونیم‌سازی ضرروی ایگو برای کار ‌تحلیلی به شیوه‌ای است که توسط برخی تحلیلگران ساختاری معاصر مقرر شده (گری، ۱۹۹۴؛ بوش، ۱۹۹۵ب، ۱۹۹۹)، هرچند که ظرفیت خود تأملی این چنینی، بهره‌مندی از آن (تحلیل) را نیز تضمین نمی‌کند. این ظرفیت یکی از کارکردهای روانی ضروی برای نوروتیک محسوب نمودن یک سازمان روانی است. می‌توان علائم و صفات منشی افراد دارای این ظرفیت و دیگر ظرفیت‌هایی که بعدتر توصیف خواهند شد را نوروتیک در نظر گرفت.

همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، همۀ بیماران به آسانی قادر به ذهنیت‌سازی در آغاز تحلیل نیستند. حتی بیمارانی با سازمان ذهنی نوروتیک ممکن است با وجود برخورداری از این ظرفیت، قادر به به‌کارگیری آن در حیطۀ تعارضات عمدۀ خویش نباشند (بوش، ۱۹۹۵الف)؛ بیماران با سازمان‌های ذهنی بدوی‌تر با دشواری فراگیرتری در این زمینه مواجهند. این کارکرد حیاتی روان، همچون هر کارکرد دیگر روان، می‌تواند تحت تأثیر تعارض درونی شدید (فوناگی و همکاران، ۱۹۹۳)، یا تروما مختل شود. پژوهش‌ها نشان داده که مشکلات اولیه در زمینۀ دلبستگی مانع رشد این ظرفیت می‌شوند (فوناگی، استیل، موران، هیگیت، ۱۹۹۱؛ فوناگی و تارگت، ۱۹۹۷). آن موارد نادری که قابلیت ذهنیت‌سازی شکل نمی‌گیرد یا موارد متداول‌تری که ذهنیت‌سازی به علت تعارضات سخت به شدت بازداری می‌شود، آن‌قدر مخرب هستند که افراد تحت تأثیر را نمی‌توان دارای سازمان ذهنی نوروتیک دانست. بدون نظریۀ ذهن کافی، نمادسازی به ندرت جای کنش را به عنوان ابزار اصلی تجربه، تنظیم، و ابراز هیجانات می‌گیرد (شوگرمن، ۲۰۰۳ب، ۲۰۰۶ب). از آنجایی‌که کارکردهای روانی بسیار درهم‌تنیده‌اند و حفظ تعادل حیاتی اهمیت بسیاری دارد، بیشتر دیگر کارکردهای روانی نیز در صورت نقص در ذهنیت‌سازی دچار مشکل می‌شوند.

در شخصیت‌های بدوی، سیستم پیش‌آگاه تضعیف شده، فشارهای بدنی به شکلی خام ابراز شده و یا فعلیت شده یا جسمانی‌سازی می‌شوند؛ تکه‌های متلاشی تفکر نخستین بر میدان روانی مستولی شده، و کارکرد خودبازدارندۀ سوپرایگو ضعیف، معیوب، ناکافی و/یا شدیداً آزارگرانه است (بوچارد و لکورس، ۲۰۰۴، صفحۀ ۸۸۴).

به طور کلی‌تر، در صورت فقدان ظرفیت آگاهی ژرف از اینکه خود و دیگری دنیایی درونی از احساسات، افکار، تکانه‌ها، و از این دست دارند که تعیین‌کنندۀ رفتار هستند، خودتنظیمی به طرز جدی لطمه می‌بیند (فوناگی، ۲۰۰۱، فوناگی و تارگت، ۲۰۰۲).

سازمان‌های ذهنی بدوی‌تر با تجارب و ارتباطاتی مشخص می‌شوند که اغلب در اشکال کنش یا خیال‌پردازی رخ می‌دهند. این بیماران به علت ظرفیت محدود ذهنیت‌سازی و/یا دسترسی محدود به آن، درخواست تحلیلگر مبنی بر یک گام به عقب گذاشتن و تأمل کردن پیرامون تجارب درونی‌شان را درخواستی گیج‌کننده و بی‌معنا می‌یابند. این بیماران هنوز هم امکان درمان تحلیلی دارند، اما تحلیلگر می‌بایست فعلیت‌های انتقال-انتقال متقابل ناگزیر و حتی ضروریِ توصیف‌شده توسط رنیک (۱۹۹۳) را بپذیرند. ابزار اصلی افراد با سازمان‌های منشی بدوی برای پیش کشیدن محتوا(ی روانی) کنش است؛ برخلاف منش‌های نوروتیک که فعلیت‌های کمتر (ولی نه نامتدوال) آن‌ها بیشتر شامل عدول صرفاً موقتی از شیوۀ معمول‌تر ارتباط کلامی‌شان است و تنها در احاطۀ تعارضات رخ می‌دهند. مورد بررسی تحلیلی قرار دادن این فعلیت‌ها می‌تواند به بهبود فرآیند بینش‌یابی insightfullness (شوگرمن، ۲۰۰۳الف)، یا insighting (آبرامز، ۱۹۹۶؛ بوئسکی، ۱۹۹۰) در این ذهن‌های کمتر رشدیافته بینجامد. تحلیل معنا و کارکرد این فعلیت‌ها به ایجاد و نهایتاً به‌کارگیری ظرفیت‌های تأملی‌ این بیماران کمک می‌کند؛ کار تحلیلی این چنینی ممکن است نیازمند خودآشکارسازی یا دیگر مداخلات فعالانه‌تر جهت مواجه شدن با این بیماران در سطح سازمان روانی فعالشان باشد (شوگرمن، ۲۰۰۶ب). این‌ها بیمارانی هستند که تأیید کردن، تعامل داشتن، و واقعی بودن مورد حمایت تحلیل‌گران ارتباطی و بین‌ذهنی، ممکن است برایشان حیاتی باشد. می‌توان گفت که کنش‌ها و نه رویاها، شاهراه رسیدن به ناهشیار (و آگاه) در بیماران با سازمان روانی بدوی‌تر است.

ظرفیت تنظیم عواطف

پی تایسن (۱۹۹۶الف) عنوان می‌کند که قابلیت به‌کارگیری عواطف به‌عنوان سیگنال یکی از جنبه‌های ضروری سازمان ذهنی نوروتیک است. از پای نیفتادن توسط عواطف برای کارکرد روانی سطح‌ بالاتر امری حیاتی است. تنظیم عاطفی را می‌توان پایه یا پیش‌نمونۀ خودتنظیمی دانست (سیگل، ۱۹۹۹؛ سروف، ۱۹۹۶؛ تایسن، ۱۹۸۸). بیماران با سازمان روانی نوروتیک تا حدی به این خاطر قادر به به‌کارگیری ظرفیت‌های تأملی خویش هستند که هیجانات محرک و همراه با افکارشان معمولاً آن‌ها را غرق در خویش نساخته و به کژتنظیمی خود منتهی نمی‌شود. درمقابل، افراد با ذهن کمتر سازمان‌یافته که در تنظیم حالات احساسی با مشکل مواجهند، هیجانات را آن‌قدر تهدیدکننده می‌یابند که سیستم فعال‌ساز پاسخ استرس‌شان فعال می‌شود؛ کژتنظیمی عاطفی، تکانش‌ورزی، تحمل پایین اضطراب، و پرخاشگری تعدیل‌نشده به دنبال آن می‌آیند (بردلی، ۲۰۰۰؛ فوناگی و تارگت، ۲۰۰۲). برونی‌سازی از طریق کنش‌ورزی یا جسمانی‌سازی تبدیل به تلاش‌های مذبوحانۀ بیمار جهت اجتناب از کژتنظیمی عاطفی می‌شوند.

ازاین‌رو، تنظیم عاطفی دیگر مؤلفۀ مهم سازمان ذهنی نوروتیک یا سیستم خودتنظیم‌کننده بوده و امری حیاتی برای سازگاری است (بردلی، ۲۰۰۰؛ راهنمای تشخیصی روان‌پویشی، ۲۰۰۶؛ سیگل، ۱۹۹۹؛ پی تایسن، ۱۹۹۶ب). این یک دستاورد تحولی‌ست، و درونی شدن آن مستلزم دربرگیری و تنظیم مناسب روابط با مراقبین اولیه است (میس و کوهن، ۱۹۹۳). یک رابطۀ والد-فرزند «به‌اندازۀ کافی خوب» تقریباً در سه سالگی به همانندسازی با والد و درونی‌سازی قابلیت شناسایی و تنظیم هیجانات، و ازاین‌رو، دستیابی به پایداری ابژۀ خودتنظیم‌کننده منتج می‌شود (پی تایسن، ۱۹۹۶ب). این تحکیم پایداری ابژۀ خودتنظیم‌کننده همزمان با ورود به مرحلۀ ادیپی تحول احتمالاً در اشتباه گرفتن محتوای روانی (ادیپی) با این ملاک ساختاری مهم روان‌نژندی دخیل است. در راستای حفظ تأکید بر سازمان روانی، به یاد داشتن این نکته مهم است که «خودتنظیمی عواطف -یعنی، ظرفیت به‌کارگیری کارکرد سیگنالی که برای سازمان نوروتیک امری کاملاً اساسی است– مرتبط با پایداری اُبژه و نه عقدۀ ادیپ است» (پی تایسن، ۱۹۹۶ب، صفحۀ ۱۸۳). تنظیم عاطفی چیزی بیش از شکل‌گیری مصالحۀ صرف است. تنظیم عاطفی نشانگر آن است که دیگر ریزساختارهای روان‌شناختی یا کارکردهای روانی خاص، همچون شناخت‌، ثبات بازنمایی خود و اُبژه، و پایداری اُبژه نیز رشد یافته‌اند و به شالوده‌های باثبات فعالیت روانی تبدیل شده‌اند (میس و کوهن، ۱۹۹۳). از آنجایی‌که تنظیم عاطفی یک کارکرد روانی سازمان‌یافتۀ حیاتی برای خودتنظیمی است، سلامت نسبی آن در بیمار به شیوه‌های بسیار متفاوت کار تحلیلی نسبت به زمانی منتهی می‌شود که با بیمارانی با تنظیم ضعیف هیجانات کار می‌کنیم.

بیماران دارای سازمان ذهنی نوروتیک به‌طورکلی تعارضاتی را پیرامون محتوای پویای روانی و حالات عاطفی خاص نشان می‌دهند که به علائم و صفات منشی خاصی منجر می‌شوند. برای مثال، انفعال منشی مشکل‌ساز برخاسته از بازداری‌های درونی شدید دربرابر خشم یک مشکل نوروتیک متداول است. بسیاری از ما تحلیل چنین صفتی به‌شیوۀ سنتی را مفید می‌دانیم. یعنی، ابتدا به بیمار کمک می‌کنیم که نسبت به این بازداری‌ها دربرابر خشم آگاه شود، و سپس دلایل این بی‌میلی نسبت به احساس یا ابراز افکار و تکانه‌های خشن در خویش را دریابد. بینش یافتن نسبت به این تعارضات درمجموع به تغییراتی در تعادل روانی درونی می‌انجامد؛ اضطراب و/یا بازداری‌های سوپرایگو کاهش می‌یابند، دفاع‌ها تعدیل شده، و خشم و دلایل آن آسان‌تر تجربه و ابراز می‌شوند. وقتی این اتفاق رخ دهد، بیمار نوروتیک کمتر منفعل خواهد بود.

شرایط با بیمارانی با ذهن کمتر سازمان‌یافته‌ای که مشکلات فراگیرتری در زمینۀ تنظیم عاطفی دارند، پیچیده‌تر است. این بیماران اغلب به همان خوبی به انواع سنتی مداخلات پاسخ نمی‌دهند. مثلاً اگر آن‌ها مشکلات کلی‌تری در زمینۀ تنظیم هیجانات داشته باشند، کاوش تعارضات آن‌ها پیرامون خشم احتمالاً بی‌فایده خواهد بود. آگاهی یافتن از خیال‌پردازی‌های پیرامون خشم این بیماران به احتمال کمی به مشکل بزرگ‌تر آن‌ها کمکی کند. درعوض، چنین بیمارانی نیاز دارند که مشکل کلی‌ترشان در رابطه با تنظیم عاطفی مورد توجه قرار گیرد. آن‌ها اغلب به این خاطر که دفاع‌های جبرانی‌شان بسیار سفت و سخت است، نسبت به این مشکل ناآگاهند. بنابراین، اغلب لازم است به آن‌ها کمک کنیم تا ببینند چگونه از فعلیت، جسمانی‌سازی، و برونی‌سازی (کوئن، ۱۹۸۹)، و دیگر شیوه‌های جبرانی معمول جهت تعدیل هیجاناتشان استفاده می‌کنند. اغلب می‌بایست شیوه‌هایی را به آن‌ها آموزش داد که به‌طور آگاهانه از ذهن خود برای تنظیم هیجاناتشان استفاده کنند. برخلاف آنالیزان‌ نوروتیک، ترس‌های این بیماران پیرامون از پای درآمدن توسط هیجاناتشان یا ناتوان بودن از مقاومت دربرابر کنش‌ورزی بر اساس آن‌ها، اغلب واقعی، و صرفاً نشانگر یک خیال‌پردازی ناهشیار نیست. انواع مداخلات همدلانۀ توصیه‌شده توسط روان‌شناسان خود و تعاملات فعالانۀ توصیه‌شده توسط تحلیل‌گران ارتباطی به احتمال بیشتری ظرفیت تنظیم عاطفی این بیماران را بهبود می‌بخشد تا بینش یافتن نسبت به به‌اصطلاح تعارضات پویشی علّی.

ظرفیت تنظیم نارسیسیزم

ملاحظۀ ظرفیت تنظیم نارسیسیزم‌ به‌عنوان دیگر مؤلفۀ کلیدی سازمان ذهنی نوروتیک و ظرفیت خودتنظیمی مفید به نظر می‌رسد. برخی این مفهوم را بخشی از ارتباط تحلیلی کلیدی بین خوداتکایی و خودتنظیمی می‌دانند (فوناگی و همکاران، ۲۰۰۲)، درحالی‌که دیگران آن را تابعی از خودتنظیمی باثبات و دخیل در آن در نظر می‌گیرند. «محافظت از عزت‌‌نفس در سازمان شخصیت از درد شدید همراه‌شده با احترام‌به‌نفس شکست‌خورده برمی‌خیزد (مک، ۱۹۸۳، صفحۀ ۱۳). همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، آسیب‌های نارسیسیستیک اغلب طوری با روان‌نژندی مقایسه می‌شوند که گویا این دو جمع‌ناشدنی هستند. بیمارانی که با مشکل عزت نفس پایین مواجهند اغلب برچسب نارسیسیستیک می‌خورند، به این معنای ضمنی که علائم و صفات منشی آن‌ها سبب‌شناسی خاصی دارد که آن‌ها را غیرنوروتیک می‌سازد؛ سبب‌شناسی خاصی که ردّپای آن معمولاً در مشکلات و تعارضات تحولی پیش‌ادیپی جدی جستجو می‌شود. بار دیگر این مفهوم‌پردازی‌ها محتوای روانی یا سبب‌شناسی را با سازمان ذهن درهم‌آمیخته و در نتیجه موجب مشتبه گشتن تلاش‌های بیماری‌شناسانه می‌شوند. این پرسش که مشکلات عزت نفس بیمار ریشه در مسائل پیش‌ادیپی دارند یا خیر، راهبردهای تحلیلی متفاوتی را مطرح نمی‌سازد؛ به نظر می‌رسد تعیین ماهیت سازمان روانی فعلی بیمار که زیربنای مشکلات وی در زمینۀ داشتن احساس خوب نسبت به خود است، در این زمینه مفیدتر باشد.

برخی مشکلات عزت نفس بر پایۀ احساس خود بی‌ثبات قرار دارند: «فقدان احساس خود باثبات به‌ویژه برای انتهای مرزی طیف بیماران نارسیسیستیک، مشکلی اساسی برای این بیماران است» (فوناگی، ۱۹۹۹، صفحۀ ۴ و ۵). صفات منشی و/یا علائم نارسیسیستیک بازتاب تقلاهای درون‌روانی جهت حفظ یا ایجاد احساس منسجم ثبات، ارزش، و قدردانی از جانب دیگران است. این‌ نارسیسیستیک توصیف‌شده توسط کوهوت و دیگر روان‌شناسان خود پیش‌گام بود (پیش از اینکه آن مدل برای تبیین هر نوع سازمان روانی مطرح گردد). همان‌طور که توسط استرولو (۱۹۷۵) توصیف شده «فعالیت روانی تا آن حد نارسیسیستیک است که کارکرد آن حفظ انسجام ساختاری، ثبات زمانی، و رنگ و بوی مثبت عاطفی بخشیدن به بازنمایی خود است» (صفحۀ ۱۸۰). بیماران دیگری نیز هستند که عزت نفس آن‌ها به خاطر تعارضات درون‌روانی و شکل‌گیری مصالحه آسیب‌پذیر است. عزت نفس می‌تواند نوسان داشته باشد و به دلایل پویشی و نه به خاطر بی‌ثباتی ساختاری مشکل‌ساز شود: «… عزت نفس، هم به‌عنوان یک قضاوت ارزشی و هم به‌عنوان حالتی عاطفی، با تجربۀ روابط در حال تغییر میان بازنمایی‌های خود آرمانی و خود فعلی، اگرچه نه لزوماً آشکارا، ولی دائماً در حال نوسان است. تنظیم عزت نفس فرآیندی فعال و دائمی است» (دساسور، ۱۹۷۱، صفحۀ ۸۸). آسیب‌های نارسیسیزم در بیماران با ساختار باثبات ولی آرمان‌های متعارض گزارش شده است (آر ال تایسن و پی تایسن، ۱۹۸۲). برخی دیگر اختلاف بسیار زیادی بین تصویر خود و من آرمانی خویش می‌یابند (مک، ۱۹۸۳، مور، ۱۹۹۵؛ مور و فاین، ۱۹۹۰). درک این نکته حائز اهمیت است که موارد ذکرشدۀ آسیب‌شناسی نارسیسیستیک در سازمان ذهنی نوروتیک رخ می‌دهند. آرمان‌های متناقض، انتظارات به‌شدت بالا از خود، یا تصاویر به‌طرز تحریف‌شده‌ای پایین از خود، تظاهراتی از تعارضات درونی، خیال‌پردازی ناهشیار، و شکل‌گیری مصالحه هستند. این بیماران با آن‌هایی که علائم و/یا صفات منشی نارسیسیستیک‌شان با ساختار خود بی‌ثبات همراه است متفاوتند (گلدبرگ، ۱۹۸۸) ساختاری که به وجود «… نیازهای ابتدایی مربوط به خود، وابستگی مفرط به تحسین شدن توسط دیگران، و روابط ابژۀ ضعیف یا خراب در آن‌ها می‌انجامد (مور و فاین، ۱۹۹۰، صفحۀ ۱۲۵). ویژگی‌های توصیفی دستۀ دوم در افرادی روی می‌دهند که بازنمایی‌های خود آن‌ها بی‌ثبات است.

گرایش به کم‌ارزش‌سازی این تمایز احتمالاً ریشه در وضعیت نامشخص مفهوم خود در مدل ساختاری دارد. به طور مرسوم، خود به‌عنوان بازنمایی خود، و ازاین‌رو، تابعی از ایگو مفهوم‌پردازی شده است (سندلر و روزنبلت، ۱۹۶۲). از این نقطه‌نظر، ثبات در بازنمایی یک ریزساختار است (یعنی کارکرد روانی باثبات) و درمقابل بزرگ‌ساختار‌های اید، ایگو و سوپرایگو (یعنی انتزاع‌های فراروان‌شناختی) قرار می‌گیرد. نقدهای وارد شده بر این تعریف از خود، هم از جانب دستۀ روان‌شناسان خود (گلدبرگ، ۱۹۸۸؛ کوهوت، ۱۹۷۱) بوده و هم از طرف گروه‌های کلاسیک‌تر (کلاین، ۱۹۷۶؛ میسنر، ۱۹۸۶؛ شوگرمن و جافی، ۱۹۹۰) مطرح شده است. دستۀ دوم این مسئله که کارکردهای روان‌شناختی نهان در مفهوم «خود» تابعی از کارکردهای «من» باشد را به لحاظ بالینی کمتر سودمند می‌دانند. علاوه‌ بر این، مطالعات نوزادی نشان می‌دهند که کارکردهای من از همان ابتدا نیازمند برانگیخته شدن سرنخ‌دهی مادر-نوزاد و دوسویگی آن هستند؛ می‌توان بحث کرد که کارکردهای «من» ریشه در تمایزیافتگی و یکپارچکی تدریجی «خود» دارند، نه برعکس آن. به هر حال، وجود یک محیط تسهیل‌گر برای تحول یافتن موهبت‌های سرشتی ضروری است. ازاین‌رو تعریف طرحوارۀ خود به عنوان یک موجودیت ساختاری ارشد (و نه تابع) که کنترل اید، ایگو و سوپرایگو را دربرگرفته و شامل می‌شود، شاید مفیدتر باشد (شوگرمن، جافی، ۱۹۹۰، صفحۀ ۱۱۸). کارکردهای این طرحوارۀ خود می‌تواند شامل ترکیب[۱۰]، حفظ احساس تداوم خود (احساس همان بودن[۱۱])، حفظ و بهبود احساس خودمختاری شخصی و عاملیت فعال، و حفظ احساس تعلق به دیگران. بازتعریف خود بدین شیوه به تأکید بر محوریت آن در متمایز ساختن ساختار نوروتیک کمک می‌کند. صرف‌نظر از اینکه چگونه خود را تعریف می‌کنیم، نکتۀ بالینی حائز اهمیت آن است که «معنا» تنها زمانی در جلسۀ تحلیلی محلیت دارد که ساختار خود بی‌عیب بوده و کارکردی روان داشته باشد (گلدبرگ، ۱۹۸۸). بدون آن، نمی‌توان حضور پایدار کارکرد تأملی و به‌کارگیری آن یا تجربۀ خود به‌عنوان موجودی قصدمند را متصور شد (فوناگی، ۱۹۹۹). تفسیرهای تحلیلی کلاسیک اغلب یکپارچگی ساختاری خود را مسلم فرض می‌کنند. این تفسیر که عزت‌نفس پایین بیمار دفاعی در برابر گناه ناآگاهیست که به خاطر وجود احساسات رقابتی نسبت به همشیرها احساس می‌شود، فرض را بر این می‌گذارد که صرف نظر از بود و نبود نوسانات در عزت‌نفس بیمار، احساس خود وی باثبات باقی می‌ماند (احساس تداوم خود حفظ می‌شود). بیمارانی که قادر به حفظ احساس خود باثبات و متداوم نیستند چطور؟ نقطۀ تمرکز کار تحلیلی می‌بایست بی‌ثباتی آن‌ها باشد، نه تعارضات پویشی و محتوایی که در افراد دارای سازمان نوروتیک با مشکلات نارسیسیزم تفسیر می‌کنیم. «من چگونه هستم» برای بیمارانی که با پرسش‌ بنیادی‌تر «من چه کسی هستم» مواجهند، امری کاملاً متفاوت است. تحلیل‌ واکنش‌ درمانی منفی در بسیاری از موارد از ایجاد این تمایز بازمی‌ماند. مثلاً بیمار ممکن است همزمان با افزایش خودانتقادگری و اصرار بر بی‌کفایتی‌هایش، تحلیل‌گر را به خاطر بی‌عرضگی و ناتوانی در کمک به داشتن احساس بهتر در وی سرزنش کند. یک تفسیر سنتی ممکن است بر سخت‌گیری رنج نارسیسیستیک-مازوخیستیک متمرکز شود، که به طور دفاعی توسط احساس گناه ناآگاه به خاطر میل به شکست دادن تحلیل‌گر برانگیخته شده است. اما افرادی هستند که از کودکی یاد گرفته‌اند خود را مورد انتقاد قرار دهند؛ آن‌ها به این خودانتقادگری می‌چسبند چراکه احساس خودکارآمدی‌ و خودارزشمندی بالقوۀ‌شان را تقویت می‌کند؛ احساسی که برای کمک به آن‌ها جهت اجتناب از مواجهه با ناتوانی واقعی در تأثیرگذاری بر والدین درخودفرورفتۀ خویش، و احساس خود بی‌ثبات برخاسته از این ترومای تجمعی طراحی شده است. باور آن‌ها مبنی بر اینکه چون بی‌کفایت هستند والدینشان دوستشان ندارند، این امید را درونشان زنده نگاه می‌دارد که اگر کافی باشند والدینشان دوستشان خواهند داشت. بیمار به‌طورکلی این باور بلندپروازانه را دارد که اگر فقط می‌توانست یاد بگیرد که چگونه به پتانسیل کامل خود دسترسی پیدا کند، آنگاه دیگر کاملاً از احساس درماندگی در امان می‌ماند. در چنین مواردی، تحقیر ‌نفس دردناک، درحقیقت تلاشی جهت حفظ احساس خود متداوم، کارآمد، خودمختار، و سالم است. بدون آن، بیمار از غرق شدن در احساس یأس لاعلاج، احساس متلاشی‌کنندۀ از دست دادن عاملیت، درماندگی، ناوابستگی، و حتی گاهی بی‌عیب و نقص بودن ترس داشته باشد. حتی برخی بیماران با سازمان نوروتیک نیز ممکن است چنین ترس و خواهش‌هایی داشته باشند، اما در عمل همچون افراد فاقد احساس خود باثبات، غرق در احساس درماندگی نمی‌شوند. بیماران کمتر سازمان‌یافته بیش از تحلیل محتواهای تعارض‌آمیز، نیازمند تفسیر و کاوش این آسیب‌پذیری ساختاری هستند. این بیماران اغلب نیازمند حمایت و تعامل بیشتری از جانب تحلیل‌گر هستند تا به‌واسطۀ دیدن تأثیر خویش بر دیگری احساس مؤثر بودن داشته باشند. آن‌چه که باید مورد توجه قرار گیرد احساس خود بی‌ثبات این بیماران است که ریشه در بی‌میلی آن‌ها نسبت به روبرو شدن با محدودیت‌های حقیقی خود یا والدین‌شان دارد؛ این نیاز به بالا بردن ثبات خود است که راهبرد تحلیلی را هدایت می‌کند. تنها کاوش مداوم و طولانی‌مدت این آسیب‌پذیری ساختاری و راه‌اندازها و پیامدهای آن، اغلب از طریق فعلیت‌های انتقال-انتقال متقابل است که بهبود احساس خود باثبات‌تر در این بیماران را ممکن می‌سازد.

تعارض درون‌روانی

ساختار روانی نوروتیک دربرگیرندۀ تعارض درونی[۱۲]، درون‌مرزی[۱۳]، و درون‌سیستمی[۱۴] است (پی تایسن، ۱۹۹۶الف). نقش تعارضات درون‌روانی در پدیدآیی و تداوم فعلی علائم و صفات منشی نوروتیک به ایجاد افتراق میان این بیماران و بیمارانی با سازمان ذهنی بدوی‌تر کمک می‌کند. پیدایش تعارضات درونی، میان یا درون ساختارهای سه‌گانۀ ذهن، و شکل‌گیری مصالحۀ متعاقب آن حاکی از تحول روانی قابل‌ملاحظه است (آرلو، ۱۹۹۱). این نشانگر قابلیت دفاعی کافی جهت ناآگاه ساختن حداقل یکی از عناصر متعارض، اگر نه همۀ آن‌هاست (بوئسکی، ۱۹۹۱). چهار دستاورد کارکردی در حضور تعارضات درونی و شکل‌گیری مصالحه نهفته است: (۱) قابلیت پیش‌بینی لذت و رنج، (۲) ظرفیت ایجاد پیوندهای ابزار-نتیجه، (۳) وجود حافظۀ فراخوان، و (۴) قابلیت دفاع‌ها برای شکل‌دهی مصالحه (آر ال تایسن، ۱۹۹۱). با اتکا به این دلایل، پیدایش تعارضات درونی در تعریف ساختار نوروتیک حائز اهمیت است. غیاب تعارضات درونی نشانگر فقدان سازمانی روانی کافی برای امکان یافتن روان‌نژندی است.

بااین‌حال، تعارض درونی به خودی خود نمی‌تواند نشانگر ساختار نوروتیک تلقی شود. چراکه برخلاف فرض متداول مبنی بر اینکه آسیب‌شناسی مرزی دربردارندۀ نقص ناشی از ترومای کودکی است، اما تعارض درونی نیز در این دسته از آسیب‌شناسی‌ها دیده می‌شود (ابند، پردر، و ویلیک، ۱۹۸۳). ازاین‌رو، تعارض درونی یک ملاک تشخیصی لازم ولی نه کافی است. آسیب بیماران با سازمان ذهنی بدوی‌تر نیز ممکن است ریشه در تعارض و نه نقص داشته باشد. بحث فوناگی (فوناگی و همکاران، ۱۹۹۳) پیرامون امکان مختل شدن کارکردهای روان‌شناختی به‌واسطۀ تعارض در این بحث محلیت دارد. حتی کارکردهای اولیۀ به‌اصطلاح خودمختار ایگو نیز ممکن است متأثر از تعارض بازداری شوند (آرلو، ۱۹۹۱). نکته اینجاست که روان‌نژندی نیز همچون همۀ دیگر اختلالات روانی به‌واسطۀ ماهیت سازمانی‌اش تعریف می‌شود. سازمان روانی نوروتیک به صفات منشی و/یا علائمی منتهی می‌شود که نوعی از شکل‌گیری مصالحه و شامل تعارض درونی هستند. دیگر دستاوردهای کارکردی معرف پیش‌تر بحث‌شده، نسبتاً ثابت بوده و در تعریف روان‌نژندی‌ها کاربرد دارند. البته که سازمان‌های بدوی‌تر نیز ممکن است واجد تعارضات درونی و شکل‌گیری مصالحه‌های روانی باشند، اما این تعارضات یا مصالحه‌ها تلاشی جهت جبران کارکردهای روانی ناپایدار بیمار تلقی می‌شوند. در این موارد، تعارض در ذهنی وجود دارد که فاقد مشخصه‌های قراردادی روان‌نژندی است، و این به تأکید و رویکرد تفسیری متفاوتی منتهی می‌شود.

تلویحات درمانی

به‌طورخلاصه، روان‌نژندی به شرطی که تعریف روشنی از آن شود، می‌تواند جایگاهی سودمند و مانا در نظریه و کاربست روانکاوی داشته باشد. در اصل، بهترین درک از اصطلاح روان‌نژندی زمانی حاصل می‌شود که مبین ذهنی سازمان‌یافته به شیوه‌های خاصی باشد که به علائم و/یا صفات منشی بیمارگون منجر گردد. گفته شد که سازمان روانی نوروتیک به واسطۀ ثبات و دسترسی‌پذیری نسبی به چهار بعد کارکردی ذهن از سازمان‌های روانی بدوی‌تر قابل افتراق است: (۱) ظرفیت خودتأملی، (۲) ظرفیت تنظیم عاطفی، (۳) ظرفیت تنظیم نارسیسیزم، و (۴) و نقش اولیۀ تعارض درون‌روانی و شکل‌گیری مصالحه. علائم و صفات منشی مشکل‌سازی که در این زمینۀ روانی رخ می‌دهند، می‌بایست نوروتیک تلقی شوند. تشخیص روان‌نژندی علامتی یا روان‌نژندی منشی متضمن وجود سازمانی ذهنی است که این تشخیص‌ها را موجب شده است. این مشخصه‌های قراردادی ذهن برای اثبات این امر به شیوه‌ای آموزشی ارائه شد که نظریۀ تحلیلی روان‌نژندی می‌تواند بار دیگر همچون سال ۱۹۴۵، نظریه‌ای محوری در رشتۀ ما باشد؛ زمانی‌که فنیکل آن را به‌عنوان سازه‌ای به‌کار برد تا کمک کند آن نحوۀ عملکرد ذهن آن‌گونه که در آن زمان درک می‌شد، را روشن سازد. کاربرد ادامه‌دار آن از امکان به‌کارگیری آن جهت استنباط راهبردهای تکنیکی، به‌ویژه راهبردهای افتراقی برآمده است. دنیای کثرت‌گرای امروز رویکردهای بسیاری را پیرامون تکنیک تحلیلی معرفی می‌کند. دیگر نیازی نیست که ارزیابی‌های تشخیصی خویش را به انتخاب بین روانکاوی و روان‌درمانی محدود کنیم. به جای اجبار به انتخاب شیوه‌های تحلیل بر اساس ایدئولوژی نظری، مفهوم روان‌نژندی امکان انتخاب میان آن‌ها بر اساس ارزیابی سازمان روانی بیمار را فراهم می‌سازد. تحلیل‌گران با عقاید مختلف احتمالاً پیرامون این بحث اتفاق نظر دارند که تحلیل شکلی از خودکاوی است که هدف از آن دسترسی به ناشناخته‌های بیمار، و نیز کنار هم قرار دادن مؤلفه‌های کشف‌شده به شیوه‌ای جدید در راستای سودمند ساختن این دسترسی برای بیمار است. ما به‌واسطۀ کار تحلیلی با بیمار تلاش می‌کنیم فرآیند بینش‌یابی را ارتقا ‌دهیم تا بیماران نسبت به نحوۀ عملکرد ذهن خویش علاقه‌مند و نیز آگاه شوند (آبرامز، ۱۹۹۶، بوئسکی، ۱۹۹۰؛ شوگرمن، ۲۰۰۳الف)؛ چراکه می‌بینند این آگاهی تسلط بیشتری روی دنیای درونی و بیرونی‌ خویش در اختیارشان می‌گذارد. آن‌چه در فرآیند تحلیل ضروری است، تسهیل سازوکار درک خودی است که به تغییرات روانی و رفتاری منتهی می‌شود. در راستای تأکید پیش‌تر مطرح‌شده، تمرکز تحلیل بیشتر بر افزایش آگاهی نسبت به پیچیدگی‌های کارکرد روانی قرار دارد تا آگاه شدن از محتوای واپس‌رانده‌شدۀ خاص. تثبیت و افزایش کارکرد خودتأملی با هدف تسهیل تنظیم عاطفی، تنظیم نارسیسیزم، و خودتنظیمی بهتر، بیش از بینش یافتن بر محتوا باعث دگرگونی می‌شود؛ اگرچه‌ بینش یافتن به این محتوا به بهبود این تنظیم در بیماران با سازمان نوروتیک کمک می‌کند (آرون، ۱۹۹۳؛ اسپیزانو، ۱۹۹۳؛ شوگرمن، ۲۰۰۶ب). در راستای این هدف، تحلیل‌گر به بیمار کمک می‌کند تا مجموعه کارکردهای خاصی را در رابطه با وی تمرین کند. نکتۀ تعریف روان‌نژندی‌ها براساس زمینۀ روانی همین است. نمی‌توان سالم بودن مشخصه‌های روانی زیربنای علائم و صفات منشی را امری مسلم فرض نمود. بااین‌حال، وقتی در کار با بیمار با این فرض که به آگاهی آوردن صرف تعارضات درونی نهایتاً به تعدیل شکل‌گیری مصالحه‌ها می‌انجامد، چنین کاری می‌کنیم. مصالحه‌هایی که بسیاری بر این باورند علت علائم و صفات منشی مشکل‌ساز هستند. شکست در ایجاد این افتراق تشخیصی مهم میان سطوح نوروتیک و بدوی سازمان روانی می‌تواند به تلف شدن زمان و شکست در همدلی بینجامد. تمرکز بر محتوای روانی برای بیمارانی که قادر به، مثلاً، تنظیم عواطف نیستند، کمتر مفید فایده است. تفسیر دفاع‌های بیمار دربرابر یک مشتق پرخاشگرانۀ خاص تحت تأثیر احساس گناه ناشی از تکانه‌های رقابت‌جویانه، ممکن است برای بیماری که به خاطر احساس عملاً طاقت‌فرسای خشم از آن دوری می‌کند، بی‌ربط به نظر برسد؛ مگر زمانی‌که دشواری‌های این بیماران در به‌کارگیری عواطف به‌عنوان سیگنال مورد توجه و اصلاح قرار گیرد (پی تایسن، ۱۹۹۶ب). علاوه بر این، بیماران احتمالاً احساس می‌کنند که درک نشده‌اند و تحت فشار برای انجام کاری قرار گرفته‏‌اند که از پس آن برنمی‌آیند، و متعاقباً بی‌جهت به اتحاد درمانی لطمه وارد می‌شود.

بیمارانی که سازمان ذهنی آن‌ها نوروتیک نیست نیازمند شیوۀ کاری متفاوتی هستند. شیوه‌ای که مزیتی برای تفسیر کلامی محتوای روانی قائل نباشد. مداخلاتی که تحت عنوان کمک تحولی توصیف شده‌اند (هری، ۱۹۹۸) اغلب سودمندتر هستند. برای مثال، رابطۀ تحلیل‌گر با بیمار اغلب در پشتیبانی از کارکردهای روانی کمتر باثبات کمک‌کننده است (شوگرمن، ۲۰۰۳الف، ۲۰۰۳ج، ۲۰۰۶ب). تحلیل‌گر با تمرکز مستقیم روی مشکلات بیمار در تنظیم عواطف، کاوش آن‌چه هنگام برانگیخته شدن هیجانات در ذهن بیمار روی می‌دهد، و پیشنهاد شیوه‌هایی جهت مقابله، می‌تواند قابلیت بیمار برای تأمل روی این کارکرد روانی کلیدی و نهایتاً، موضوع کنترل نمادین و انتزاعی قرار دادن آن را تسهیل نماید. همچنین ایجاد امکان تجربۀ هیجانات در بافت رابطه با تحلیل‌گر ممکن است در این راستا ضروری باشد؛ نه خیلی با هدف کاوش تعارضات پویای برخاسته از تلاش‌های بیمار در راستای مبارزه با ترس از عواطف طاقت‌فرسا، ولی بیشتر جهت فراهم آوردن پناهگاهی امن برای تجربۀ این ترس و از پای درنیامدن تحت تأثیر آن. بدین ترتیب، بیمار با سازمان روانی بدوی‌تر تمرین تنظیم عاطفی به‌عنوان یک کارکرد روانی را فرا می‌گیرد. یک بیمار نوروتیک خیلی کمتر، و اغلب در زمینه‌های محدودی نیازمند چنین کاری است. ما اغلب می‌توانیم به شیوۀ کلاسیک با این بیماران کار کنیم – یعنی کاوش ابعاد مختلف تعارض مرتبط با تجربۀ هیجان، تکانه، یا فکری خاص، با تمرکز بر خیال‌پردازی‌های ناآگاه فعلی زیربنای این تعارضات. بیماران نوروتیک معمولاً با آگاه شدن وجود ناآگاه تعارضات همزمان با روی دادن‌شان در جلسه، درک معانی نهفته در آن‌ها، و اصلاح آن‌ها به صورت مصالحه‌های کمتر مشکل‌ساز کمک می‌شوند. بیماران بدوی‌تر از طریق تثبیت، افزایش، یا بازآفرینی تمام کارکردهای روانی، آن‌چه که فرآیندهای روانی بازداری‌شده (فوناگی و همکاران، ۱۹۹۳) خوانده شده‌، کمک می‌شوند.

تا جایی که تأکید تحلیلی ما بر خودکاوی پیرامون عناصر ناشناختۀ ذهن و نیز یکپارچه‌سازی مجدد آن‌ها به روش‌هایی جدید باشد، شیوۀ تحلیلی کارمان می‌بایست با بیماران نوروتیک به کاوش اینجا و اکنون تعارض، و با بیماران بدوی‌تر به بررسی اینجا و اکنون کارکردهای بی‌ثبات روان به جای تفسیرهای تکوینی[۱۵] تغییر جهت دهد. تعارضات حال حاضر، که اغلب فاصلۀ زیادی از خاستگاه‌های تاریخی خود گرفته‌اند، از طریق تعادل حیاتی فراهم‌شده توسط سازمان ذهنی نوروتیک مدیریت می‌شوند. کارکرد علائم و صفات منشی در حال حاضر مستلزم بررسی ماست. آسان‌ترین راه دستیابی به این هدف از طریق انتقال است. انتقال تفسیرهای دفاع از این نقطه‌نظر مفید واقع می‌شوند. تا جایی که ذهن کم‌وبیش سازمان‌یافته یک سیستم خودتنظیم‌کننده است، تحلیل‌گر و موقعیت تحلیلی موظفند به ظرفی برای ساختار روانی بیمار بدل شوند تا شیوه‌های متداول بیمار برای حفظ تعادل درونی روشن شده و مورد پرسش قرار گیرند. بنا به این دلیل، پیشنهاد شده که انتقال به‌عنوان میان‌فردی‌سازی[۱۶] ساختار روانی تعریف شود (اس سیلک، ارتباط شخصی، ۲۰۰۴). باتوجه به مسئلۀ خودمختاری ثانویه، انتقال آن‌قدری که راه و روش بیمار برای برقراری ارتباط جهت دستیابی به هدف خودتنظیمی را شامل می‌شود، جابجایی یا برون‌فکنی قیدوبندهای ابژۀ گذشته نخواهد بود. می‌توان قیدوبندهای ابژۀ گذشته را برای درک چگونگی ایجاد راهبردهای تنظیمی خاص مورد بررسی قرار داد، اما کار کردن با انتقال زمانی بیشتر مفید فایده است که به‌مثابۀ بازتابی از سازمان روانی فعال‌شدۀ فعلی بیمار به آن نگاه کرد، و نه بازپدیدآیی گذشته.

تلویحات تکنیکی بسیار بیشتری برای درک آسیب‌شناسی از این دیدگاه، که بر سازمان قراردادی ذهن تأکید دارد، مطرح است؛ آن‌ها در مقالات بعدی مورد کاوش قرار می‌گیرند. تلویحات بحث‌شده در این مقاله تلاشی در راستای روشن ساختن ارزش‌ حفظ اصطلاح تشخیصی روان‌نژندی و بازتعریف آن در قالب سازمان روانی بود. هرچه باشد، دلیل طرحوارۀ بیماری‌شناسی همین است – طبقه‌بندی برای تعیین نوع درمان. کثرت‌گرایی معرف حوزۀ ما خزانۀ تکنیکی‌مان را به قدری گسترش داده که انواع مختلفی از تکنیک‌ها و شیوه‌های کار را زیرمجموعۀ اصطلاح روانکاوی قرار داده است. درک طرحوارۀ بیماری‌شناسی در قالب ساختاری و لحاظ نمودن مفهوم روان‌نژندی به‌عنوان عنصری اساسی در آن، قابلیت برقراری پیوند دقیق‌تر تشخیص و راهبرد تشخیصی افتراقی را برایمان فراهم می‌سازد. این دلیل اصلی برای حفظ مفهوم روان‌نژندی و همزمان استفاده از آن جهت بررسی مجدد بسیاری از دیگر طبقه‌بندی‌های تشخیصی از دیدگاهی ساختاری است.

این مقاله با عنوان «Whatever Happened to Neurosis? Who are we Analyzing? and How? The Importance of Mental Organization» در Psychoanalytic Psychology منتشر شده و توسط امیرمهدی کتانی ترجمه و در تاریخ ۱۲ اردیبهشت ۱۴۰۰ در بخش آموزش وب‌سایت گروه روانکاوی تداعی منتشر شده است.

[۱] Self-regulation

[۲] Containing

[۳] Capacity for self-reflection

[۴] Narrow scope patients

[۵] Enactment

[۶] Mentalization

[۷] Theory of Mind

[۸] Reflective Functioning (RF)

[۹] Pretend

[۱۰] Synthesis

[۱۱] Sameness

[۱۲] Internal

[۱۳] Interior

[۱۴] Intrasystemic

[۱۵] Genetic

[۱۶] Interpersonalization