جوانب اخلاقی خودافشایی در رواندرمانی

مسئله‌ی خودافشایی در رواندرمانی، مسئله‌ای پیچیده و در حال تطور است. بحث‌ها در مورد کار روانکاوی اکثراً به مسائلی مرتبط با مرز ارجاع دارند، زیرا خودافشایی درمان‌گر برای بیمار، مسئله‌ای مربوط به مرزهای درمانی است. البته خودافشایی ابعاد متعددی دارد، از جمله ابعاد بالینی، درمانی، فنی و –در برخی موارد- قانونی یا قضایی. علی‌رغم مسائل بالینی غنی و جالب‌توجه مربوط به خودافشایی، کانون توجه این مقاله عبارت‌ است از جوانب اخلاقی خودافشایی. این بحث ضرورتاً حول اشکال اکتشافی‌تر رواندرمانی، همچون درمان تحلیلی، متمرکز می‌شود تا درمان‌های رفتاری، مشاوره‌ی مشترک، درمان سوءمصرف مواد مخدر، یا درمان دارویی.

اصول اخلاقی مرتبط

برای در نظر گرفتن جوانب اخلاقی خودافشایی، باید مرتبط‌ترین اصول را شناسایی کنیم، که عبارتند از:

• خیرخواهی (انجام کار خیر در حق بیمار)
• آسیب‌رسان نبودن افشاگری برای بیمار
• رابطه‌ی اعتمادآمیز بین متخصص و بیمار، که منافع و رفاه بیمار همیشه در آن غالب است.

هدف این سه اصل، انجام مداخلات درمانی به نفع بیمار است، نه به نفع درمانگر. به راستی، احترام به کرامت بیمار همان اصل اخلاقی است که پیشاهنگ تمام اصول دیگر است. در حل معضلات مربوط به خودافشایی می‌توان به شفقت، بی‌طرفی، نوع‌دوستی، خودآیینی و  پرهیز از رضایت شخصی نیز اشاره کرد.

در مقایسه با اصول اخلاقی بالا، ممکن است شماری از انگیزه‌های بالقوه غیر‌اخلاقی برای خودافشایی قابل شناسایی باشد. درمانگرها می‌توانند اصول فوق را به طرقی نقض کنند، مثل خودافشایی‌ افراطی، اغواگرانه، بهره‌کشانه یا خودشیفته‌وار و نمایش‌گرانه. خودافشایی غیراخلاقی همچنین ممکن است بدین خاطر اتفاق بیافتد که درمانگر صرفاً آرزو دارد خودش را از دغدغه‌ای خلاص کند، بدون این‌که منفعتی قابل پیش‌بینی برای بیمار داشته باشد.

سنخ‌شناسی خودافشایی

خودافشایی به سه شکل عمده در عمل بالینی آشکار می‌گردد. یکی از این اشکال، خودافشایی‌های اجتناب‌ناپذیر است. شماری از خودافشایی‌ها بدون هیچ امکان اجتناب از آن‌ها رخ می‌دهند. این‌ها ممکن است مشکل‌آفرین باشند یا نباشند، اما ممکن است به گفتمان درمانی نیز وارد شوند. درمانگران ظاهراً در هر لحظه از رابطه، روی فرکانس بین‌المللی آگاهی اجتماعی در حال پخش هستند، و بیماران گیرنده‌هایی با پهنای باند متغیر دارند. برخی از این افشاگری‌ها ممکن است ناخودآگاه باشند:

روانکاو مشهور رالف گرینسن در سال ۱۹۶۷ تصدیق کرد که بیمار او در واقع متوجه شد که دکتر گرینسن لیبرال دموکرات است. گرینسن که فکر می‌کرد به صورت گمنام مشغول درمان‌گری است، پرسید: «از چه نظر؟» بیمار توضیح داد که وقتی به چیزی مثبت درباره‌ی روزولت اشاره می‌کند، گرینسن ساکت است. اگر بیمار چیزی منفی در مورد روزولت می‌گفت، گرینسن خواهان تداعی‌های او می‌شد و تلویحاً اشاره می‌کرد که دوست نداشتن روزولت، احساسی کودکانه است… واکنش گرینسن به لو رفتن خود، هم آزردگی‌خاطر بود و هم درک این‌که ناشناسی محض غیرممکن است.

خودافشایی‌های تصادفی عبارتند از برخورد‌های خارج از درمان، لغزش‌های زبانی، اعلامیه‌های عمومی سخنرانی، آگهی‌های ترحیم، و الی آخر. زیرا زمانی که درمان‌گر، بیمار را با نام یکی دیگر از بیماران صدا می‌زند، روزنامه آگهی ترحیم همسر درمان‌گر را چاپ می‌کند، یا درمان‌گر هنگام ورود به عبادت‌گاه دیده می‌شود، جوانب شخصی زندگی درمان‌گر آشکار می‌شوند.

خودافشایی‌‌های تعمدی در طول جلسه رخ می‌دهند. آن‌ها ممکن است درمانی و بر پایه و اساس بالینی، حمایت‌گرانه و اتحادبخش؛ یا اغواگرایانه، خودنمایانه، مراقبت‌جویانه و امثالهم باشند. شبکه‌های اجتماعی مدرن (به عنوان مثال، فیس‌بوک)، نمونه‌ای از خودافشایی تعمدی بدون تمرکز بر بیمار خاصی هستند. در مقابل، موتورهای جستجوی اینترنتی (به عنوان مثال، گوگل) ممکن است به افشای اطلاعات ناخواسته در مورد جزئیات شخصی زندگی درمانگر منجر شوند.

درمانگر به بیمار گفت که مجبور است جلسه‌ی بعدی آن‌ها را به دلیل بیماری در خانواده‌اش به تعویق بیاندازد؛ نیز تعویق دیگری به دنبال آمد وقتی فامیل درمان‌گر فوت کرد. پس از هر یک از این غیبت‌ها، بیمار می‌گفت: «قصد ندارم از شما در مورد این موضوع چیزی بپرسم، اما همه چیز مرتب است؟» بیمار حرف به‌جایی زده بود، اما در واپس‌نگری، درمانگر احساس کرد که با در میان گذاشتن بداقبالی شخصی خود با بیمار، باری غیرضروری بر دوش او گذاشته است. این قضیه، کانون نیاز و مراقبت را از بیمار به درمانگر منتقل کرد.

اغلب میان افشاگری درون و خارج از جلسه، تمایز گذاشته می‌شود. به نظر می‌آید که اولی تعارض‌های اخلاقی کمتری را نسبت به زمانی که درمان‌گر مطالب شخصی را از «بیرون» می‌آورد، برمی‌انگیزد. برای مثال، گفتن این به بیمار که «احساس می‌کنم امروز به من راه نمی‌دهید؛ فکر می‌کنید چرا این‌طور باشد؟». افشاگری، احساسات شخصی درمانگر را به طریقی ارائه می‌دهد که اکتشاف بالینی را تشویق می‌کند. در مقابل، نظراتی از این دست که «آن روز اتفاق بامزه‌ای برای من افتاد»، سزاوار تردید در مورد ارزش و فایده‌ی بالینی هستند.

معیاری انتقادی

در این حوزه همانند تمام موضوعات شامل مسائل احتمالی مربوط به مرزها، «بافت» موقعیت مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده در سنجش مناسب بودن و قدر اخلاقی خودافشایی است. ابتدا، مکاتب مختلف کار درمانگری ممکن است تعالیم مختلفی در مورد خودافشایی داشته باشند؛ روانکاوی کلاسیک، درمان مراجع-محور، درمان اگزیستانسیال، و واقعیت‌درمانی ممکن است وزن‌های مختلفی بر شفافیت درمانگر بنهند. دوم، بیماران مختلف با تشخیص‌های مختلف، و همچنین بیماران یکسان در مراحل مختلف درمان، ممکن است تصمیمات متفاوتی در مورد خودافشایی نیاز داشته باشند. مورد سوم، انگیزه و هدف درمانگر عوامل مهمی در وزن دادن به نیروی اخلاقی خودافشایی هستند، به ویژه این‌که هدف از چنین افشاگری‌هایی در درجه‌ی اول آیا به نفع بیمار است یا نه.

خودافشایی به مثابه موضوعی مرزی

همان‌طور که در جای دیگری اشاره شده است، مسائل مرزی مثل خودافشایی را می‌توان به دو مقوله با پیامدهای اخلاقی تقسیم کرد. عبور از مرزها، آن نوع گسست‌ها را از کار درمانی معمول بازنمایی می‌کند که به بیمار یا کار درمانی آسیب نمی‌رساند (اصل عدم آسیب‌رسانی). تخطی از مرزها در مقابل، از عمل معمول می‌گسلد اما دارای این تأثیر است که به بیمار، اغلب (اما نه همیشه) در قالب بهره‌کشی از او، آسیب می‌رساند. برای مثال، درمانگری که می‌گوید «من چنان احساسات جنسی شدیدی نسبت به شما دارم که به سختی می‌توانم در صندلی خود آرام بگیرم»، آشکارا در حالی که مسائل شخصی را وارد درمان می‌کند مشغول اغواگری است. اگر چه زمینه هنوز تعیین‌کننده است، در اکثر موارد افشاگری درمانگر در مورد احساسات جنسی معمولاً موجب آزار، بیگانگی، التهاب، وحشت یا ارعاب بیمار می‌شود.

علاوه بر این، الزامات اعتمادآمیز درمان‌گر مستلزم این است که مسئولیت تنظیم و حفظ مرزها را حتی در برابر فشار از جانب بیمار برای تخطی از مرز‌ها به عهده بگیرد. توجه به این نکته مهم است که خودافشایی می‌تواند دارای منافع مشخصی در برخی بسترها باشد، وقتی که آشکارا به نفع بیمار خاص انجام می‌گیرد.

عدم‌ خودافشایی

عدم ‌افشاگری یا امتناع از افشا در صورت درخواست نیز نوعی افشاگری است، مثلاً نگرش نسبت به بیمار، شخصیتی سرد یا فاصله‌گیر، یا کناره‌جویی. علاوه بر این، توانایی بیمار برای تحمل و استفاده از عدم ‌افشاگری به نفع درمان ممکن است به شدت به این بستگی داشته باشد که چگونه درمانگر امتناع از افشا را در صورت تقاضا بیان می‌کند. دائماً با سوال جواب دادن سؤالات بیمار («شما فکر می‌کنید من برای تعطیلات به کجا می‌روم؟») یک چیز است، و استفاده از نزاکت، خودداری و شیوه‌ای غیرطردآمیز در پاسخ‌گویی، چیز دیگر. اپستین چنین مثالی را ارائه می‌دهد:

تمایل دارم در مورد علاقه‌ی شما در این باره بشنوم و بیشتر راجع به آن و سایر سوالاتی که دارید بدانم، اما ترجیح می‌دهم اطلاعات مربوط به زندگی شخصی‌ام را برای شما فاش نکنم. چنین کاری می‌تواند نقش حرفه‌ای خاص من را با شما تغییر دهد، که برای من، گوش کردن به افکار و احساسات شماست نه به درد آوردن سر شما با  افکار و احساسات من.

این مثال نشان می‌دهد که خودافشایی ممکن است بیمار را آزار دهد. همچنین اشاره می‌کند که بیماران ممکن است در مورد پاسخ به سوال شخصی، دوسویه باشند. مارودا نشان می‌دهد که وظیفه‌ی درمانگر، بررسی و تعیین این است که بیمار حقیقتاً نیاز به شنیدن پاسخ برای پیش‌گیری از تنگنایی درمانی دارد یا خیر. بیمارانی که کنجکاو هستند اما نیازی به شنیدن پاسخ ندارند، تمایل دارند که از آن موضوع بگذرند. کسانی که نیاز به پاسخ دارند، به مسئله گیر می‌دهند، که باید به ملاحظاتی در مورد ضرورت خوافشاگری منجر شود.

توصیه‌ها

همچنین به درمانگران توصیه می‌شود که پیشاپیش راجع به دیدگاه‌های خودشان در مورد اخلاق خودافشایی بیندیشند. وقتی فرصتی پیش‌بینی نشده به وجود می‌آید، یا هنگامی که یک بیمار درخواست افشا می‌کند، پاسخ -گرچه نیز خودجوش- نه بی‌فکر خواهد بود نه تکانشی. به راستی، فرصت تأمل و کاوش موضوع توسط درمانگر با بیمار را نباید به نفع پاسخی فوری نادیده گرفت، چنان‌که اغلب دم در دفتر هنگام خروج بیمار طلب می‌شود. پاسخی محترمانه‌ برای دفع‌الوقت سودمند است، همچون «این به نظر می‌رسد چیزی باشد که شاید بخواهیم دقیق‌تر در جلسه‌ی بعدی بررسی کنیم».

طبق معمول، کمکی‌های دوقلوی مستندسازی و مشاوره را نباید در این حوزه‌ی پیچیده نادیده گرفت. تصور اجبار به مستندسازی افشاگری خاصی ممکن است به راهنمایی درمان‌گر در مورد مناسب بودن آن کمک کند.

نتیجه‌گیری

هم افشاگری و هم عدم‌افشاگری ممکن است ائتلاف درمانی را پرورش دهد یا مختل سازد. مسائل زمینه‌ای مهم عبارتند از زمان‌بندی افشاگری، موقعیت بیمار، و قرارداد برای درمان. بیمار همچنین ممکن است به نام رضایت آگاهانه حق افشاگری‌هایی را در مورد آموزش و جهت‌گیری درمان‌گر، و همچنین شیوه‌ی درمان مورد استفاده و آن‌چه باید از درمان انتظار برود، داشته باشد؛ در برخی حوزه‌ها، چنین افشاگری‌هایی به موجب قوانین محلی لازم هستند. در تکمله، همچنین توجه داشته باشید که سطح راحتی، نیازهای شخصی و خواهش‌های درمانگر برای حریم خصوصی نیز در تصمیم‌گیری در مورد این‌که افشاگری بشود یا نه و در چه مورد، وارد می‌شوند.